Tầm quan trọng của thứ tự tiêm truyền trong điều trị Ung thư

Tiêm/truyền là một phương thức đưa thuốc vào cơ thể qua đường truyền/ống thông mà không dùng qua đường uống. Thuốc thường được đưa vào tĩnh mạch, ngoài ra có thể đưa qua đường tiêm ngoài màng cứng, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.

Ưu điểm của truyền thuốc trong điều trị ung thư là khả năng truyền một lượng lớn thuốc với tốc độ chậm, giúp kiểm soát liều lượng và độc tính. Vì trong điều trị ung thư thường kết hợp nhiều loại thuốc nên việc truyền tĩnh mạch giúp bệnh nhân nhận thuốc qua cùng một đường truyền mà không cần thiết lập thêm đường truyền mới.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêm truyền nhanh mang lại tỷ lệ đáp ứng cao và độc tính chấp nhận được. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, truyền nhanh có thể làm tăng độc tính của thuốc chống ung thư. Ví dụ, truyền chậm doxorubicin trong 6 giờ giúp giảm độc tính trên tim so với truyền nhanh. Một số thuốc khác như bleomycin, cytosine arabinoside cũng cho thấy lợi ích khi truyền chậm liên tục, giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

Truyền liên tục một số thuốc như 5-fluorouracil hoặc paclitaxel kết hợp với cisplatin mang lại hiệu quả và độc tính chấp nhận được. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư gan, ung thư vùng đầu cổ và thực quản cũng cho thấy liệu pháp truyền liên tục mang lại kết quả tốt với tỷ lệ sống sót cao.

Tiêm bolus là phương pháp đưa thuốc vào máu trong thời gian dưới 1 phút. Phương pháp này giúp nhanh chóng đạt nồng độ thuốc cao trong máu. Tuy nhiên, so với truyền liên tục, tiêm bolus có thể làm tăng độc tính của một số thuốc như doxorubicin (gây độc trên tim) và 5-fluorouracil (gây ức chế tủy xương).

Một số loại thuốc cần phải được hoàn nguyên trước khi tiêm tĩnh mạch với các dung môi như nước cất pha tiêm, dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Việc lựa chọn dung môi phù hợp rất quan trọng vì một số thuốc có thể không ổn định hoặc bị phân hủy nếu sử dụng dung môi hoàn nguyên không thích hợp.

Sau khi hoàn nguyên, thuốc phải được pha loãng trong dịch truyền để điều chỉnh nồng độ. Dung môi thường được sử dụng bao gồm dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9%), glucose 5% hoặc Ringer lactate. Một số thuốc ung thư có thể tương kị với một số dung môi nhất định, ảnh hưởng đến hoạt tính của thuốc hoặc gây ra kết tủa.

Một ví dụ điển hình về tương kỵ giữa thuốc và dung môi là oxaliplatin với dung dịch natri clorid 0,9% do có thể gây kết tủa và phân hủy thuốc thành oxalat, làm giảm hiệu quả điều trị. Vì vậy, oxaliplatin nên được pha loãng trong dung dịch glucose 5%. Irinotecan được tiêm truyền cùng lúc với 5-fluorouracil qua cùng một đường truyền tĩnh mạch, có thể xảy ra kết tủa và đổi màu dung dịch sang vàng, cho thấy sự phân hủy của thuốc.

Nhìn chung, việc lựa chọn dung môi thích hợp và hiểu rõ tính tương thích giữa các thuốc là yếu tố quan trọng trong việc tối ưu hóa hiệu quả điều trị ung thư và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ.

Trong quá trình truyền tĩnh mạch thuốc hóa trị, điều quan trọng là phải kiểm tra tính thấm của tĩnh mạch, lưu lượng truyền, cũng như đánh giá tình trạng vị trí đặt kim truyền. Điều dưỡng phụ trách việc truyền hóa chất cần nhận thức rõ các rủi ro mà bệnh nhân có thể gặp phải, chẳng hạn như nhiễm trùng, thoát mạch, viêm tĩnh mạch và nguy cơ té ngã.

Bên cạnh đó, nhân viên y tế cũng có nguy cơ phơi nhiễm với thuốc hóa trị do đặc tính của các thuốc này có thể thăng hoa và gây ra các phản ứng có hại cấp tính hoặc mãn tính, tùy thuộc vào nồng độ thuốc mà nhân viên tiếp xúc.

Tất cả nhân viên làm việc trong khu vực hóa trị cần hiểu rõ các rủi ro liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc hóa trị và nắm vững các quy trình an toàn để bảo vệ bản thân. Do có tính độc tế bào cao, thuốc hóa trị có thể gây tổn thương tế bào bình thường và dẫn đến các tác dụng độc hại, tùy thuộc vào đường phơi nhiễm, có thể qua da, niêm mạc hoặc hít phải 

Thuật ngữ thoát mạch dùng để mô tả tình trạng thuốc truyền tĩnh mạch (đặc biệt là các thuốc có tính kích ứng hoặc gây hoại tử) bị rò rỉ ra ngoài không gian ngoài mạch máu. Thoát mạch khác với thấm dịch (infiltration), vì thấm dịch xảy ra khi thuốc không có tính kích ứng hoặc gây hoại tử bị rò rỉ ra ngoài mạch máu.

Dấu hiệu sớm của thoát mạch bao gồm:

• Đau dai dẳng

• Cảm giác nóng rát

• Sưng nề

• Vùng da tại vị trí truyền trở nên nhợt nhạt hoặc đỏ lên (ban đỏ).

Vì một số loại thuốc hóa trị có tính kích ứng và gây hoại tử, chúng có thể gây tổn thương mô nghiêm trọng, dẫn đến hoại tử, phồng rộp và loét. Tỷ lệ chính xác của thoát mạch chưa được xác định, nhưng ước tính xảy ra trong khoảng 0,1% đến 6% các trường hợp truyền thuốc hóa trị có tính kích ứng và gây hoại tử.

Các yếu tố nguy cơ gây thoát mạch gồm:

• Chất lượng dụng cụ truyền dịch

• Yếu tố bệnh nhân, như có nguy cơ cao bị tổn thương thấm mô/

• Tính chất dược lý của thuốc, như pH, độ thẩm thấu, tác dụng co mạch hoặc giãn mạch, và độc tính tế bào của thuốc. Vì nhiều thuốc chống ung thư có đặc tính kích ứng hoặc gây hoại tử, việc truyền nhiều loại thuốc trong cùng một đường truyền có thể làm tổn thương tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ thoát mạch.

Thuốc hóa trị có thể được phân loại dựa trên mức độ độc tính tại chỗ lên da thành ba nhóm:

• Thuốc gây kích ứng (Irritants)

• Thuốc gây hoại tử (Vesicants)

• Thuốc không gây hoại tử (Non-vesicants) 

Thuốc gây kích ứng có thể gây phản ứng viêm cục bộ tại vị trí truyền, dẫn đến viêm tĩnh mạch, đau, nóng và ban đỏ, nhưng ít khi gây hoại tử hoặc loét. Khi thuốc kích ứng thoát ra ngoài tĩnh mạch, chúng có thể gây cảm giác nóng rát trên da. Nếu thoát mạch ở nồng độ cao, thuốc có thể gây loét mô mềm. Tuy nhiên, phản ứng viêm do thoát mạch thường tự giới hạn và không để lại di chứng lâu dài 

Biểu hiện lâm sàng khi bệnh nhân bị thoát mạch thuốc kích ứng bao gồm:

• Cảm giác nóng rát hoặc khó chịu tại vị trí truyền

• Ban đỏ, phù nề, nóng tại vị trí truyền

• Đau tăng lên khi sờ vào

• Xuất hiện phù tại vị trí truyền, có thể kèm phản ứng quá mẫn hoặc co thắt mạch

• Viêm tĩnh mạch và co thắt tĩnh mạch 

• Một số trường hợp có tăng sắc tố da hoặc xơ cứng da theo đường truyền của tĩnh mạch 

Việc nhận diện và xử trí sớm thoát mạch có ý nghĩa quan trọng để giảm thiểu tổn thương mô và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Thuốc gây hoại tử không giống như các thuốc kích ứng (irritants), khi thoát ra khỏi mạch máu có thể gây tổn thương mô nghiêm trọng, dẫn đến hình thành mụn nước, loét và phá hủy mô. Chúng có thể gây tổn thương gân, xương, dây chằng và dây thần kinh, dẫn đến suy giảm chức năng và các biến chứng nghiêm trọng.

Không giống như các nhóm trên, nếu các thuốc không gây hoại tử mô bị thoát mạch, chúng hiếm khi gây ra phản ứng cấp tính hoặc hoại tử mô. Chúng là những hợp chất trơ hoặc trung tính, không gây viêm hoặc loét, nhưng có thể gây đau tại vị trí tiêm hoặc dọc theo tĩnh mạch.

Việc xác định trình tự truyền thuốc giúp lên kế hoạch điều trị và tối ưu hóa hiệu quả của hóa trị liệu. Trình tự truyền thuốc rất quan trọng vì nó có thể giúp:

• Tránh các tương tác thuốc do không tương thích khi pha loãng với dung dịch glucose 5% hoặc natri chloride 0,9%.

• Giảm độc tính của phác đồ, đặc biệt là nguy cơ thoát mạch do độc tính trên da của từng loại thuốc.

Trình tự truyền hóa chất có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị của bệnh nhân, cũng như mức độ an toàn và độc tính của thuốc. Tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng điều trị của thuốc. Ví dụ:

• Leucovorin và 5-Fluorouracil (5-FU): Khi leucovorin được truyền trước 5-FU, nó giúp tăng cường hiệu quả điều trị của 5-FU.

• Methotrexate và calcium folinate: Khi dùng đồng thời, calcium folinate làm giảm tác dụng gây độc tế bào của methotrexate, do đó làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc này.

Khi thiết lập một phác đồ điều trị, cần nghiên cứu các tương tác thuốc có thể xảy ra để xác định trình tự truyền thuốc hợp lý, tránh ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ung thư. Việc hiểu rõ các tương tác thuốc giúp tối ưu hóa liều lượng và hiệu quả điều trị của hóa trị kết hợp.

Nếu một thuốc nhắm vào một giai đoạn cụ thể của chu kỳ tế bào được truyền trước một thuốc không đặc hiệu, hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư đang phân chia nhanh có thể được tối ưu hóa. Một yếu tố quan trọng khác là ưu tiên truyền các thuốc gây hoại tử mạch trước, vì theo thời gian, độ bền của tĩnh mạch giảm đi. Nếu truyền các thuốc này khi tĩnh mạch còn ổn định, có thể giảm nguy cơ vỡ tĩnh mạch và thoát mạch.

Hầu hết các phác đồ hóa trị ung thư đều kết hợp nhiều loại thuốc có cơ chế tác động khác nhau để tăng hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư so với liệu pháp đơn lẻ. Một phác đồ hóa trị có thể bao gồm hai hoặc nhiều thuốc, được truyền lần lượt trong cùng một ngày điều trị.

Các thuốc kháng ung thư có thể có tương tác hiệp đồng hoặc cộng gộp, làm tăng hiệu quả điều trị nhưng cũng có thể làm tăng độc tính. Trình tự truyền thuốc có thể ảnh hưởng đến cơ chế tác động của thuốc, làm tăng hoặc giảm hiệu quả điều trị cũng như tác dụng phụ của chúng. Do đó, việc lập kế hoạch trình tự truyền thuốc có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa hiệu quả điều trị ung thư.

Nghiên cứu về dược động học và dược lực học của từng loại thuốc giúp đánh giá các tương tác có thể xảy ra, từ đó xác định trình tự truyền thuốc hợp lý nhất. 

Việc lập kế hoạch hợp lý trình tự truyền thuốc giúp tối ưu hóa điều trị ung thư, tăng hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Một số nghiên cứu về trình tự truyền hóa chất và nhận thấy rằng việc không tuân thủ trình tự có thể tăng độc tính, giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến dược động học của thuốc. Kết quả này càng khẳng định tầm quan trọng của việc nghiên cứu và lập kế hoạch thứ tự truyền thuốc trong điều trị ung thư.

Cavalcanti, L. D. L. Chemotherapy Protocols and Infusion Sequence. Springer, Switzerland, 2022.