Điều trị bệnh nhân u lympho tại não tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai

Phạm Cẩm Phương, Mai Trọng Khoa, Sinh viên Nguyễn Phương Hoa

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh nhân Nguyễn Ngọc B., nam 33 tuổi. Địa chỉ: Cầu Giấy – Hà Nội, vào viện tháng 3 năm 2018 với lí do đau đầu, sụp mi, méo miệng, lú lẫn, chậm chạp, nói ngọng, đi lại hạn chế.

Bệnh sử

Đầu tháng 3 năm 2018 bệnh nhân xuất hiện đau đầu, sụp mi và méo miệng, sau đó lú lẫn, chậm chạp, đi lại hạn chế. Bệnh nhân đi khám được chụp cộng hưởng từ sọ não phát hiện u não, bệnh nhân nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu.

Tiền sử

-          Bản thân: Khỏe mạnh

-          Gia đình: Bố đẻ: Ung thư tụy. Bác ruột: Ung thư lưỡi. Chú ruột: Ung thư hạ họng

Khám lúc vào viện:

Bệnh nhân chậm chạp, lú lẫn

Thể trạng trung bình, chiều cao 170cm, cân nặng 63kg.

Da, niêm mạc hồng.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Tim mạch: Nhịp tim đều. T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.

Hô hấp: Rì rào phế nang rõ, phổi không có ran.

Cơ xương khớp: Đi lại khó khăn. Chân trái yếu.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não ngày 09/04/2018 cho thấy:

• Nhu mô não vùng cầu não, cuống đại não, các nhân xám trung ương, thùy trán thái dương phải có khối tổn thương, lan tỏa, kích thước khoảng

38 x 41mm, bờ và ranh giới không rõ, tăng tín hiệu trên T2W, FLAIR, giảm tín hiệu trên T1W, sau tiêm có phần ngấm thuốc mạnh bên trong, tổn thương gây hiệu ứng khối đè ép não thất bên bên phải, đẩy lệch nhẹ đường giữa sang trái.

• Hệ thống não thất: Mất cân đối, không giãn. Dịch não tủy trong và đồng nhất. Không thấy khối choán chỗ.
• Màng não: Không thấy dày hay bất thường tín hiệu.
• Không thấy tụ máu nội sọ
• Xương sọ mặt: không thấy dày niêm mạc hay tụ dịch.

Kết luận: Hình ảnh theo dõi khối u thần kinh đệm lan tỏa bậc cao vùng cầu não, cuống đại não, nhân xám trung ương bên phải.

 

Hình 1. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não ngày 09/04/2018: tổn thương u não kích thước 38 x 41mm (vòng tròn vàng)

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu, sinh hóa máu, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính ngực-bụng: không phát hiện tổn thương bất thường.

Bệnh nhân được hội chẩn Hội đồng gồm các bác sỹ chuyên ngành Ngoại thần kinh, nội thần kinh, ung bướu, y học hạt nhân, chẩn đoán hình ảnh và vì khối u ở sâu không thể phẫu thuật hoặc sinh thiết được.

Bệnh nhân được chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay liều 14Gy. Sau xạ phẫu bệnh nhân có thể trạng chung khá hơn, tỉnh táo hơn, đi lại chập chững được.

Tuy nhiên, chỉ sau 02 tháng sau, bệnh nhân lại xuất hiện yếu dần chân trái sau đó yếu cả chân phải. Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não đánh giá, kết quả cho thấy: tại vùng đã điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay, tổn thương đã tiêu biến, nhưng xuất hiện thêm nhiều ổ tổn thương khác.

Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não ngày 19/06/2018:

• Một số khối choán chỗ ở thùy trán phải, nhân xám trung ương bên trái, khối lớn nhất đường kính 27mm, có hạn chế khuếch tán trên DWI, ngấm thuốc mạnh và đồng nhất sau tiêm, xung quanh có phù não. Nốt nhỏ 4mm ngấm thuốc mạnh vị trí hạ đồi phải (đối chiếu với kết quả phim chụp cũ có tổn thương ngấm thuốc thành khối – đám cầu cuống não và hạ đồi – đồi thị phải tuy nhiên tổn thương trên phim chụp cũ kích thước lớn hơn nhiều so với kết quả mới)
• Nhu mô não vùng dưới lều tiểu não: Hình dạng và cấu trúc bình thường, tín hiệu đồng nhất, ranh giới chất trắng và chất xám rõ. Không thấy tổn thương khu trú hoặc lan tỏa.
• Đường giữa: Mất cân đối, bị đẩy nhẹ sang phải 5mm
• Hệ thống não thất: Mất cân đối, không giãn, não thất bên trái bị đẩy dẹt. Dịch não tủy trong và đồng nhất. Không thấy khối choán chỗ.
• Màng não: Không thấy dày hay bất thường tín hiệu.
• Xoang sọ mặt: Không thấy dày niêm mạc hay tụ dịch.

Kết luận: Hình ảnh tổn thương các khối ngấm thuốc mạnh rải rác thùy trán và nhân xám trung ương bên phải, trong đó tổn thương bên phải giảm nhiều về hình thái và kích thước so với phim chụp cũ – theo dõi tổn thương lymphoma.

 

Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ngày 19/06/2018: tổn thương cũ đỡ nhiều, nhưng xuất hiện thêm các tổn thương mới kích thước 27mm (vòng tròn vàng)

Kèm theo đó trí nhớ và nhận thức của bệnh nhân dần xấu đi, nói khó.

Bệnh nhân được tiến hành hội chẩn và quyết định sinh thiết tổn thương tại não (vị trí tổn thương vùng ngoại vi), kết quả mô bệnh học sau mổ: Lymphoma tế bào B, CD20 (+);CD79a (+); LCA (+), CK (-), CD3 (-), Ki-67 (5%).

Quá trình hồi phục sau sinh thiết u tổn thương u não, bệnh nhân tiếp tục diễn biễn nặng lên, lơ mơ, chậm chạp, lú lẫn, đại tiểu tiện không tự chủ, không đi lại được.

Bệnh nhân được hóa trị và xạ trị tiếp tục tại bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân hồi phục dần dần, các triệu chứng cải thiện, đến tháng 11/2018, bệnh nhân bắt đầu tập đi lại được và sau đó các triệu chứng cải thiện dần dần

Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não ngày 12/03/2019 cho thấy

• Nhu mô não vùng trên lều tiểu não vị trí thùy trán phải có ổ tổn thương kích thước 10 x 18mm, giảm tín hiệu trên T2W, có viền thoái hóa mô đệm xung quanh, sau tiêm không thấy ngấm thuốc.
• Nhu mô cạnh phải não thất III có nốt ngấm thuốc đường kính 6mm, không phù não.
• Nhu mô cuống đại não hai bên có các ổ tổn thương tăng tín hiệu T2W, giảm trên FLAIR, sau tiêm không ngấm thuốc.
• Thoái hóa myelin chất trắng quanh não thất hai bên
• Đường giữa: cân đối
• Hệ thống não thất: cân đối, không giãn. Dịch não tủy trong và đồng nhất. không thấy khối choán chỗ.
• Màng não: không thấy dày hay bất thường tín hiệu

Kết luận: Hình ảnh nốt nhỏ ngấm thuốc cạnh phải não thất III. Ổ cháy máu cũ thùy trán phải, tổn thương cũ cuống đại não hai bên. Thoái hóa myelin vùng trên lều.

 

Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ngày 12/03/2019 tổn thương đỡ hơn trước (vòng tròn vàng)

Kết quả xét nghiệm:

• Huyết học:

Hồng cầu: 4,66 x T/l    HGB: 115g/l

Bạch cầu: 5,56 x G/l                    Neu: 61,8%;          Lym: 16,9%;   Mon: 11,3%;   Eo: 8,6%

Tiểu cầu: 391 x G/l

• Sinh hóa máu:

Glucose: 5,1mmol/l                     Protid: 69,9g/l                      

Chol: 4,72mmol/l                         Tryg: 1,47 mmol/l                               

Ure: 2,2 mmol/l                                            Creatinin: 58 mmol/l

Billirubin TP: 8,2mmol/l              Billirubin TT: 3mmol/l

GOT: 20U/l                                    GPT: 17U/l

• Vi sinh: HbsAg (-)                        HIV (-)

Bệnh nhân tiếp tục được hóa trị, hiện tại triệu chứng cải thiện nhiều

So sánh tình trạng bệnh nhân khi nhập viện và hiện tại:

Khi nhập viện	Hiện tại
Không đi lại được	Đi lại được (cần có người bên cạnh)
Không tự chủ việc đại tiểu tiện	Tự chủ được
Không nói được	Nói khá hơn

 Kết luận: Bệnh nhân nam 33 tuổi được chẩn đoán u lympho ác tính không Hodgkin tại não, đã được phối hợp điều trị xạ phẫu, sinh thiết u, hóa trị, xạ trị gia tốc và đạt đáp ứng tốt với điều trị cụ thể là kích thước khối u giảm đáng kể và cải thiện tốt tình trạng về hành vi và ý thức so với trước điều trị. Đây là một trong những bệnh nhân trước điều trị có tiên lượng xấu, thể trạng rất yếu, sau quá trình điều trị đã cải thiện và hồi phục được một phần.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn