GS.TS.Mai Trọng Khoa, TS.Phạm Cẩm Phương, BSNT. Võ Thị Huyền Trang
Trung tâm Y Học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh cảnh: Bệnh nhân Hà.Thị.A., nữ 54 tuổi. Địa chỉ: Vĩnh Yên - Vĩnh Phúc. Vào viện ngày 13/9/2014 vì đau khớp háng phải và tự sờ thấy hạch thượng đòn trái.
Bệnh sử: Khoảng 1 tháng trước vào viện bệnh nhân xuất hiện đau vùng khớp háng bên phải, tăng dần, hạn chế vận động. Đến 2/9/2014 tự sờ thấy hạch thượng đòn trái, không sưng nóng đỏ đau, hạch to dần. Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai nội soi dạ dày thấy có hình ảnh khối loét sần ở hang vị dạ dày. Bệnh nhân được vào viện để chẩn đoán và điều trị tiếp.
Tiền sử:
Bản thân: Mổ lấy sỏi túi mật tháng 4/2013
Cắt tử cung do u xơ tử cung năm 2013
Gia đình: Không phát hiện gì.
Khám vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, đau nhiều vùng xương đùi phải, không đi lại được, phải ngồi xe đẩy, đau tại vùng cột sống thắt lưng.
Mạch: 80 lần/phút.
Huyết áp: 120/80mmHg.
Da hồng, niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Nhiều hạch thượng đòn trái kích thước mỗi hạch 3x2 cm, cứng chắc, di dộng hạn chế.
Bụng: Mềm, không chướng, không có phản ứng thành bụng.
Phổi: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, rì rào phế nang rõ, không rales.
Tim mạch: Nhịp tim 80 chu kì/phút. Tiếng tim T1,T2 đều rõ, không có tiếng bất thường.
Cơ xương khớp: Hạn chế vận động khớp háng phải.
Các bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu:
Công thức máu trong giới hạn bình thường. Cụ thể Hồng cầu: 4,8T/l; Hemoglobin:136g/l; Tiểu cầu:181G/l; Bạch cầu: 4,8G/l.
Sinh hóa máu chức năng gan thận trong giới hạn bình thường với Ure: 4,2 mmol/l; Glucose:5,2mmol/l; Creatinin: 62 µmol/l; GOT:27 mmol/l; GPT: 31mmol/l.
Chất chỉ điểm khối u tăng cao với: CEA:243 ng/ml (bình thường <3,4ng/ml). CA72-4: 300ng/ml (bình thường < 8,2ng/ml).
Xét nghiệm virus: HbsAg(-); HIV (-).
Xạ hình xương:
Hình 1: Hình ảnh tổn thương xương tại cột sống thắt lưng, khớp háng phải, xương cánh chậu phải
Nội soi dạ dày:
Hình 2: Mặt trước hang vị dạ dày có tổn thương gồ ghề đường kính 2cm (vòng tròn xanh) Đã được sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học (giải phẫu bệnh)
Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa. Xét nghiệm Her-2/neu âm tính.
Bệnh nhân được tiến hành chọc hút kim nhỏ làm xét nghiệm tế bào học tại hạch thượng đòn trái cho kết quả: Ung thư biểu mô di căn hạch
Bệnh nhân được chụp PET/CT nhằm mục đích đánh giá giai đoạn bệnh cho thấy: Hình ảnh tăng hấp thu dược chất phóng xạ tại hạch thượng đòn trái, thành dạ dày, cổ xương đùi phải, và hạch ổ bụng.
Hình 3: Hình ảnh dày thành dạ dày, tăng hấp thu 18F-FDG, max SUV: 3,74 (mũi tên đỏ).
Hình 4: Hình ảnh nhiều tổn thương di căn hạch ổ bụng tăng hấp thu 18F-FDG, kích thước từ 2,1- 8,8cm, max SUV: 8,52 (mũi tên vàng)
Hình 5: Hình ảnh tăng hấp thu 18F-FDG hạch thượng đòn trái, nhiều hạch kích thước 1,5-2,5 cm tạo thành chùm kích thước 6,2x3,2x3,6cm, max SUV: 8,7(mũi tên đỏ)
Hình 6: Hình ảnh tăng hấp thu 18F-FDG tại xương đùi phải. Max SUV:3,2 (mũi tên đỏ)
Chẩn đoán: Ung thư dạ dày di căn hạch thượng đòn trái, hạch ổ bụng, xương đùi phải T2N3M1. Giai đoạn IV.
Sau khi hội chẩn chúng tôi quyết định điều trị điều trị cho bệnh nhân theo phác đồ sau:
Chăm sóc triệu chứng: Dùng các thuốc giảm đau: Efferalgan codein, Ultracet uống hàng ngày.
Dùng thuốc chống hủy xương: Zometa 4mg, truyền tĩnh mạch, 21-28 ngày/lần
Uống P32 giảm đau, liều 7mCi.
Xạ trị nhằm mục đích giảm đau vào vùng xương đùi phải 2Gy/ngày x 20 buổi
Nâng cao thể trạng, tăng cường miễn dịch.
Hóa trị: Phác đồ EOX. Cụ thể:
Epirubicin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 130mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabine 625mg/m2 uống 2 lần/ngày, hàng ngày.
Sau mỗi chu kỳ điều trị hóa trị kết hợp với các phương pháp trên, bệnh nhân đỡ đau tại vùng tổn thương di căn xương đùi phải, bệnh nhân dần dần đi lại tốt hơn trước (trước đó đau nhiều, không đi lại được, phải ngồi xe đẩy), đỡ đau tại vùng cột sống thắt lưng, hạch cổ trái thu nhỏ dần kích thước, sau 3 chu kỳ hóa trị, qua thăm khám lâm sàng chúng tôi không còn sờ thấy hạch thượng đòn trái nữa. Các chất chỉ điểm khối u trong máu giảm dần theo thời gian. Cụ thể:
Ngày 2/10/2014: Xét nghiệm CEA: 172,2 ng/ml; CA72-4: 130 ng/ml.
Ngày 29/10/2014 : Xét nghiệm CEA: 1.58 ng/ml; CA72-4: 5,58 ng/ml.
Trong quá trình truyền hóa chất đặc biệt sau 3 chu kỳ đầu tiên bệnh nhân bị hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu. Đã được xử trí truyền khối tiểu cầu, hồng cầu, dùng các thuốc kích thích tủy xương tạo hồng cầu, bạch cầu.
Sau 3 chu kì hóa chất bệnh nhân được đánh giá lại.
Thăm khám lâm sàng:
Bệnh nhân tỉnh, tăng cân, ăn uống tốt.
Không sờ thấy hạch thượng đòn trái.
Đỡ đau vùng khớp háng phải, nhưng xuất hiện đau tăng tại vùng cột sống thắt lưng.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Chất chỉ điểm khối u: CEA: 1,58ng/ml; CA72-4: 5,58U/ml (trong giới hạn bình thường).
Nội soi dạ dày:
Hình 7: Hình ảnh vùng hang vị chỗ tiếp giáp với bờ cong lớn có ổ loét sần, đáy có giả mạc, thâm nhiễm cứng trên vùng có đường kính khoảng 0,5cm (hình tròn đỏ)
Chụp PET/CT đánh giá lại: Thành dạ dày tăng hấp thu 18F-FDG nhẹ, sỏi đường mật ngoài gan, tổn thương vùng cổ xương đùi phải không tăng hấp thu 18F-FDG. Không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa 18F-FDG bất thường tại các vị trí khác trong cơ thể.
Trước điều trị: Hình ảnh hạch vùng thượng đòn trái trước điều trị (mũi tên đỏ)
Sau điều trị: Hình ảnh hạch vùng thượng đòn sau điều trị 3 chu kì hóa chất: hạch thượng đòn trái đã tan biến (mũi tên xanh: không còn tổn thương)
Hình 8: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị 3 chu kì hóa chất
Trước điều trị:Hình ảnh hạch ổ bụng trước điều trị 3 chu kì hóa chất
Sau điều trị: Hình ảnh hạch ổ bụng sau điều trị 3 chu kì hóa chất: Hạch ổ bụng đã tan hết. (Mũi tên xanh: không còn tổn thương)
Hình 9: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị 3 chu kì hóa chất
Trước điều trị: Hình ảnh tổn thương tại cổ xương đùi phải trước điều trị hóa chất (mũi tên đỏ)
Sau điều trị: Hình ảnh tổn thương tại cổ xương đùi phải sau điều trị hóa chất: Không tăng hấp thu FDG (mũi tên xanh)
Hình 10: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị 3 chu kì hóa chất
Bệnh nhân tiếp tục được điều trị xạ trị vào vùng cột sống thắt lưng L3-L4 liều 2Gy/ngày x 20 buổi và được điều trị hóa chất phác đồ EOX 3 chu kỳ nữa. Kết thúc 6 chu kì hóa trị chúng tôi tiến hành đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân.
Về lâm sàng bệnh nhân tăng cân, ăn uống ngon miệng, hết đau khớp háng phải và cột sống thắt lưng, không hạn chế vận động, đi lại tốt. Tuy nhiên, trong quá trình truyền hóa chất, bệnh nhân thỉnh thoảng có những đợt hạ bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu. Bệnh nhân đã được truyền khối tiểu cầu, dùng thuốc dự phòng hạ bạch cầu.
Về xét nghiệm:
Công thức máu:
Hồng cầu: 3,2T/l; Hemoglobin:120g/l; Tiểu cầu: 97 G/l; Bạch cầu: 3,9G/l; Bạch cầu đa nhân trung tính: 1,8 G/l.
Sinh hóa máu: Ure: 4,0 mmol/l; Glucose:5,2mmol/l; Creatinin: 67 µmol/l; GOT:30 mmol/l; GPT: 35mmol/l.
Chất chỉ điểm khối u
CEA:2,49ng/ml trong giới hạn bình thường.
CA72-4:3,73U/ml trong giới hạn bình thường.
Nội soi dạ dày:
Hình 11: Hang vị phía bờ cong lớn có vùng niêm mạc kích thước 2cm lần sần mất nhu động về mặt (Hình tròn xanh). Đã sinh thiết tổn thương, kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
Chụp PET/CT: Không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa bất thường 18F-FDG trong cơ thể.
Hình 12: Không thấy hình ảnh tăng hấp thu 18F-FDG tại vùng hạch thượng đòn 2 bên.
Hình 13: Không thấy hình ảnh tăng hấp thu 18F-FDG tại hạch ổ bụng.
Hình 14: Không thấy hình ảnh tăng hấp thu 18F-FDG tại vùng cổ xương đùi phải.
Chúng tôi tiến hành hội chẩn phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, sau đó sẽ tiếp tục điều trị duy trì cho bệnh nhân. Hy vọng bệnh nhân sẽ đạt được ổn định bệnh lâu dài.