Ca lâm sàng: Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc đồng thời hai loại ung thư: ung thư bàng quang và ung thư tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
GS.TS. Mai Trọng Khoa1,2, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương1,2, Sinh viên Lê Quỳnh Anh,2
1Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
2Trường Đại học Y dược Đại học Quốc Gia Hà Nội
Đặt vấn đề
Ung thư là một nhóm bệnh lý phức tạp, đa dạng về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và mức độ tiến triển. Trong đó đa ung thư nguyên phát là tình trạng một cá nhân mắc nhiều loại ung thư có nguồn gốc mô bệnh học khác nhau không bao gồm các trường hợp di căn của bệnh ung thư nguyên phát ban đầu. Tỷ lệ mắc bệnh đa ung thư nguyên phát có xu hướng ngày càng tăng, có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên, ngoài ra có thể do các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại tiên tiến dã đuoẹc áp dụng nên đã giúp phát hiện bệnh tốt hơn, tuổi thọ tăng lên…
Ung thư tuyến giáp và ung thư bàng quang là các bệnh lý ác tính thường gặp hiện nay. Theo GLOBOCAN 2022 tại Việt Nam, tỉ lệ mới mắc ung thư bàng quang là 1,1%, và ung thư tuyến giáp là 3,4%. Tuy nhiên không có nhiều trường hợp đồng thời mắc hai loại ung thư này.
Sau đây, chúng tôi xin phép báo cáo một trường hợp bệnh nhân mắc đồng thời ung thư bàng quang và ung thư tuyến giáp được chẩn đoán và điều trị khỏi bệnh tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
1. Hành chính
Bệnh nhân: Trần Thị T.
Giới: Nữ
Tuổi: 58
Nghề nghiệp: buôn bán
2. Chuyên môn
Lý do vào viện: đái máu
Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện tiểu ra máu, màu đỏ tươi, kèm cục máu đông, không đái buốt, đái dắt, không đau bụng. Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện tỉnh phát hiện tổn thương u bàng quang trên hình ảnh siêu âm ổ bụng, sau đó được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai khám và điều trị tiếp. Tại Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân được chẩn đoán mắc đồng thời ung thư bàng quang và ung thư tuyến giáp nhập viện điều trị
Tiền sử
- Bản thân: chưa phát hiện bất thường
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lên quan
Khám lâm sàng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không sốt, huyết động ổn, thể trạng trung bình, chỉ số toàn trạng PS:0
- Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, không sờ thấy u cục, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tim đều, tiếng T1, T2 rõ
- Bụng mềm, không chướng
- Phổi rì rào phế nang rõ
- Tiểu ra máu màu đỏ tươi kèm cục máu đông
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Cận lâm sàng trước điều trị
- Công thức máu: Hồng cầu: 4.87T/L, Bạch cầu: 5.97G/L, Tiểu cầu: 214G/L (trong giới hạn bình thường)
- Hóa sinh máu: Ure: 4.8 mmol/L, Creatinin: 55 µmol/L, AST: 23 U/L, ALT 21 U/L, Glucose 5.4 mmol/L (trong giới hạn bình thường)
- Điện giải đồ: Natri 141mmol/L, Kali: 3.5mmol/L, Clo: 101mmol/L (trong giới hạn bình thường)
- Đông máu: PT: 82,3%, INR: 1,12 (trong giới hạn bình thường)
- Siêu âm tuyến giáp (01/07/2022):
+ Thùy phải có cấu trúc giảm âm, bờ đều, ranh giới với tổ chức xung quanh không rõ, kích thước 4x1x1cm (TIRADS 4)
+ Thùy trái có cấu trúc kích thước 4.5x2.5x1cm (TIRADS 3)
+ Hạch cổ phải nhóm 4 có vài hạch, đường kính 4-8mm, hạch lớn nhất kích thước 15x20mm, bên trái có hạch nhỏ đường kính 4mm
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Hình 1: Cắt lớp vi tính ổ bụng (09/06/22): Hình ảnh nhiều khối ngấm thuốc bàng quang (mũi tên) – Theo dõi u bàng quang đa ổ
Hình 2: Cắt lớp vi tính ổ bụng (09/06/22): Hình ảnh 2 khối u máu gan ở hạ phân thùy VII-VIII kích thước lần lượt là 35x38mm và 19x20mm (mũi tên)
- Cộng hưởng từ tiểu khung:
Hình 3: Chụp cộng hưởng từ ổ bụng, tập trung tiểu khung (13/06/22): Hình ảnh u bàng quang T2aNxMx, vị trí 7h có nốt kích thước 12x16mm (mũi tên đỏ), trong lòng có hình ảnh sonde tiểu (mũi tên xanh), không có sỏi
- Cắt lớp vi tính lồng ngực: không phát hiện bất thường
Bệnh nhân được nội soi bàng quang sinh thiết tổn thương u và xét nghiệm tế bào học u tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm
- Kết quả mô bệnh học tại u bàng quang: Ung thư biểu mô đường niệu
- Kết quả tế bào học tại u tuyến giáp: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
Chẩn đoán xác định: Ung thư bàng quang loại biểu mô đường niệu pT1N0M0, giai đoạn I – Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú pT3N1M0, giai đoạn III
Điều trị:
- Tháng 06/2022: Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt các khối u bàng quang
+ Mô bệnh học sau mổ: Ung thư biểu mô đường niệu tại chỗ kèm tổn thương viêm mạn tính
- Tháng 07/2022: Sau phẫu thuật cắt u bàng quang, bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ
+ Mô bệnh học sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú xâm nhập vỏ xơ /Viêm tuyến giáp mạn tính
+ Xét nghiệm gen BRAF (07/07/22): không phát hiện đột biến gen BRAF
- Sau đó bệnh nhân được bơm hóa chất bàng quang Doxorubicin liều 50mg/50ml x 1 lần/1 tuần x 6 tuần (6 đợt)
- Tháng 01/2023: bệnh nhân được phát hiện hạch cổ và đã được nạo vét hạch cổ, có di căn hạch.
+ Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di căn 01/03 hạch.
+ Xét nghiệm gen BRAF (03/02/23): phát hiện đột biến gen trên codon 600 tại exon 15 gen BRAF tại hạch di căn của ung thư tuyến giáp
+ Bệnh nhân được chỉ định uống I-131 liều 100mCi
- Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định điều trị nội tiết: Levothyrox 50mcg x 2 viên/ngày, Briozcal 500mg x 2 viên/ngày
Cận lâm sàng sau điều trị
- Cộng hưởng từ ổ bụng:
Hình 4: Cộng hưởng từ ổ bụng (02/02/23): Không thấy tổn thương nghi ngờ thứ phát tại bàng quang (mũi tên)
Hình 5: Cộng hưởng từ tiểu khung (02/02/23): Hình ảnh dày nhẹ thành bàng quang quanh chu vi (mũi tên). Hiện không thấy tổn thương nghi ngờ thứ phát
- Cắt lớp vi tính ổ bụng:
Hình 6: Cắt lớp vi tính ổ bụng (16/06/23): không thấy các tổn thương thứ phát tại bàng quang (mũi tên)
Hình 7: Cắt lớp vi tính ổ bụng (16/06/23): Hình ảnh u máu gan phải, khối lớn nhất kích thước 35x38mm (không thay đổi đáng kể so với phim cũ 06/2022) (mũi tên)
Hình 8: Cắt lớp vi tính ổ bụng (06/03/24): Không thấy hình ảnh u cục, tổn thương thứ phát tại bàng quang (mũi tên)
Hình 9: Cắt lớp vi tính ổ bụng (06/03/24): Hình ảnh u máu gan phải, khối lớn nhất kich thước 36x52mm (mũi tên)
- Nội soi bàng quang (06/03/2024): Thành sau bàng quang lệch phải có sẹo phẫu thuật, không thấy sỏi và u bàng quang
- Siêu âm tuyến giáp
Hình 10: Siêu âm tuyến giáp (08/04/2024): Hình ảnh phù nề nhẹ phần mềm dưới da tương ứng vị trí vết mổ
- Siêu âm ổ bụng
Hình 11: Siêu âm ổ bụng (08/04/2024): Hình ảnh u máu gan (P) (mũi tên); Bàng quang thành nhẵn, nước tiểu trong, không có sỏi
- Chất chỉ điểm khối u
+ CEA (28/02/24): 2.13 ng/mL (bình thường)
+ Tg (16/09/24): 0.04 ng/mL (bình thường)
+ Anti-Tg (16/09/24): 22.17 U/mL (bình thường)
Hiện tại
Qua thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đều cho thấy không còn tổn thương u cũng như tình trạng tái phát bệnh. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị hormon và theo dõi định kì theo hẹn.
Lời bàn:
Từ ca lâm sàng trên, cho thấy bệnh nhân mắc đồng thời 2 loại ung thư nguyên phát nhưng được phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh, với sự phát triển của kỹ thuật hiện đại, phương pháp điều trị hợp lý, bệnh nhân đã được điều trị và kiểm soát tốt bệnh.
Tuy nhiên, với một bệnh nhân mắc đồng thời 2 loại ung thư, cần cân nhắc nên điều trị ung thư nào trước hay điều trị đồng thời dựa vào nhiều yếu tố như tình trạng cấp cứu, ung thư nào nguy hiểm hơn, thể trạng bệnh nhân,... Với bệnh nhân này, tại thời điểm nhập viện bệnh nhân có đái máu đại thể, do đó cần ưu tiên điều trị u nguyên phát tại bàng quang trước, khi tình trạng bệnh cảu ung thư bang quang ổn định thì sẽ xét và cân nhắc thời điểm sẽ điều trị ung thư tuyến gáp thể biệt hóa. Bởi vì đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa thường có thời gian tiến triển chậm, tiên lượng tương đối tốt.
Vì vậy sau đó bệnh nhân đã được điều trị bơm hóa chất bàng quang nhằm giảm nguy cơ tái phát bệnh. Hiện tại qua thăm khám và xét nghiệm thì bệnh đã ở giai đoạn ổn định. Không có tái phát hay di căn. Do đớ, bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch để khi đủ điều kiện sẽ điều trị tiếp bằng I-131 và bổ sụng hormone tuyến giáp.
Hiện tại, bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, sức khỏe cải thiện và dần trở lại cuộc sống bình thường, tuy nhiên cần tái khám định kỳ theo hẹn.