Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt - nhân một trường hợp được điều trị thành công tại trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu

Tuyến tiền liệt (TLT) là một cơ quan nằm ngay phía dưới cổ bàng quang, nơi bắt đầu của niệu đạo. Nó nặng khoảng 20 g và góp phần sản sinh ra tinh dịch. Ở người nam giới từ 50 tuổi trở lên, tuyến tiền liệt dễ phát triển lớn, gây triệu chứng bế tắc đường tiểu, đôi khi dẫn đến ung thư. Đây là một căn bệnh nan y nhưng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị triệt để thì bệnh nhân vẫn có thể sống thêm được nhiều năm với chất lượng cuộc sống tốt.

Trên thế giới, ung thư tuyến tiền liệt chiếm khoảng 10% trong số các ung thư ở phái nam. Ở các nước tiên tiến, tỷ lệ này là 15% và bệnh đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tại Mỹ, đây là loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới. Theo National Comprhensive NetWork, năm 2009, có 192.280 ca mới mắc và 27.360 người chết vì căn bệnh này. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong có khuynh hướng giảm dần nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Cách đây 12 năm, vào năm 1997, có khoảng 41.800 trường hợp tử vong hàng năm do ung thư TLT.

Tại Việt Nam, thống kê giai đoạn 2001-2004 cho thấy ung thư TLT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,2/100.000 dân; đứng thứ 12 trong các bệnh ung thư ở nam giới. Theo con số ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2008, bệnh đứng hàng thứ 8 về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến tiền liệt gồm tuổi, yếu tố gia đình, việc tiếp xúc nhiều với các chất phóng xạ, ăn nhiều thịt, mỡ động vật, hoạt động tình dục nhiều (vấn đề này đang gây tranh cãi), phì đại tuyến tiền liệt, thắt ống dẫn tinh (sau 20 năm, nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt mới tăng), thiếu vitamin D.

Các yếu tố giúp giảm nguy cơ bệnh gồm lycopene (có nhiều trong cà chua, giúp giảm 21% nguy cơ mắc bệnh), các vitamin A, E, selen, isoflavonoids và lignans (2 chất này có nhiều trong đậu nành và những loại rau khác). Hoạt động thể dục thể thao đều đặn cũng giúp dự phòng ung thư tuyến tiền liệt.

Ở giai đoạn sớm, khối u còn khu trú ở trong tuyến và không có biểu hiện lâm sàng, chỉ chẩn đoán được nhờ sinh thiết và làm giải phẫu bệnh. Ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt bị tiểu khó hoặc bí tiểu do ung thư xâm lấn vào niệu đạo, hoặc đau xương do di căn xương chậu, cột sống.

Các biện pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, nội tiết và hóa chất. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào nhiều yêu tố như: giai đoạn bệnh, loại giải phẫu bệnh, độ ác tính, nồng độ PSA huyết thanh, tuổi bệnh nhân, thời gian mong muốn sống thêm, các bệnh lý nội khoa đi kèm,..Trong các phương pháp điều trị trên thì xạ trị được chứng minh là có hiệu quả điều trị triệt căn trong các trường hợp khối u còn phát triển tại chỗ (T1,2,3N0M0), hoặc trong trường hợp sau phẫu thuật mà diện cắt dương tính. Ngoài ra, xạ trị còn có vai trò điều trị triệu chứng giảm đau do di căn xương (xạ ngoài và xạ trong: P-32,…), xạ trị chống chèn ép tủy do di căn cột sống, góp phần cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Sau đây là một trường hợp được điều trị thành công tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp xạ trị với kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy). Đây là kỹ thuật xạ trị tiến bộ nhất hiện nay đã được áp dụng thành công trên nhiều bệnh ung thư, trong đó có ung thư tuyến tiền liệt.

Bệnh nhân : Phạm G. H, Nam, 75 tuổi, ở quận Hai Bà Trưng, Hà Nội.

Từ tháng 04/2010, bệnh nhân có triệu chứng tiểu ra máu đầu bãi, tiểu nhiều lần về đêm, tiểu són. Bệnh nhân đã đi khám ở một bệnh viện ở Hà Nội và được  chẩn đoán là U tuyến tiền liệt và sau đó chuyển bệnh nhân sang Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu (YHHN và UB) - Bệnh viện Bạch Mai vào tháng 6/2010.

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường typ 2 (từ 2005). Khi mới vào Trung tâm YHHN&UB, bệnh nhân thể trạng gày, cao: 167cm, nặng: 53kg. Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt to, cứng chắc, kích thước: 6 x 5 cm.

Xét nghiệm sinh hóa máu: PSA: 145 ng/ml (bình thường: 0-4 ng/ml). Các xét nghiệm khác (công thức máu, sinh hóa máu, chức năng gan, thận và chụp X quang tim phổi) cho kết quả trong giới hạn bình thường.

Kết quả siêu âm (đầu dò trực tràng): Tuyến tiền liệt to 86g, không đồng nhất có nhiều nốt vôi hoá, bờ không rõ, chèn ép niệu đạo tuyến tiền liệt, xâm lấn túi tinh trái. Như vậy chúng tôi đánh giá u nguyên phát là T3 (u xâm lấn qua vỏ bao tuyến) theo phân loại TNM của tổ chức Y tế thế giới.

Bệnh nhân đã dược chụp PET/CT: Tuyến tiền liệt to, kích thước: 6 x 4,9 x 5,1 cm, nhu mô không đồng nhất, có nhiều nốt vôi hoá, thuỳ phải to hơn thuỳ trái, tăng hấp thu FDG không đồng đều, max SUV=4,98.

Hình 2: Hình ảnh PET/CT: tuyến tiền liệt (trong vòng tròn màu xanh) tăng hấp thu FDG không đồng đều, max SUV=4,98

Giá trị của PET/CT trong ung thư nói chung và ung thư tuyến tiền liệt nói riêng là chỉ trong một lần ghi hình (khoảng 30-45 phút, tùy bệnh); các bác sỹ có thể thu được cả hình ảnh CT bao gồm các thông tin chính xác về giải phẫu, vị trí cùng với hình ảnh chuyển hóa của PET cho ta thấy những thay đổi ở mức độ phân tử, tế bào ở giai đoạn rất sớm. Hệ thống máy máy PET/CT ở Trung tâm YHHN&UB bệnh viện Bạch Mai được trang bị đồng bộ, thống nhất nên hình ảnh PET/CT không chỉ sử dụng để chẩn đoán mà còn được sử dụng trực tiếp để lập kế hoạch xạ trị, định hướng cho vị trí sinh thiết.

Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết là: ung thư biểu mô tuyến.

Chẩn đoán & Điều trị:

Như vậy, qua hỏi bệnh và thăm khám cùng kết hợp với kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng, chúng tôi đưa ra chẩn đoán cuối cùng của bệnh nhân là: Ung thư tuyến tiền liệt T3N0M0 trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Nếu bệnh ở giai đoạn còn khu trú (T1,2NoMo), chưa di căn và thời gian sống thêm khoảng 10 năm (bệnh nhân dưới 70 tuổi), người ta thường chọn phương pháp điều trị triệt để mổ cắt toàn phần tuyến tiền liệt để lấy hết khối ung thư. Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng có những biến chứng như tiểu không kiểm soát một vài tháng trước khi trở lại bình thường, vì hệ thống cơ vòng giữ nước tiểu đã bị lấy đi cùng với tuyến tiền liệt. Hiện nay, các bác sĩ cố gắng bóc tách khéo léo và giữ lại thần kinh giúp cương dương vật nên số bệnh nhân mất khả năng sinh lý sau mổ giảm đáng kể.

Đối với bệnh nhân H., phương pháp phẫu thuật không phải là hướng ưu tiên vì bệnh nhân ở giai đoạn T3, tuổi cao (75 tuổi), ngoài ra còn kèm theo đái tháo đường, nguy cơ biến chứng của phẫu thuật cao trong khi khả năng phẫu thuật triệt căn là khó thực hiện được. Sau khi thông qua hội đồng hội chẩn của Trung tâm YHHN và UB, trao đổi kỹ lưỡng với bệnh nhân và gia đình; căn cứ vào tình trạng bệnh, cân nhắc và đánh giá những giải pháp có thể, chúng tôi quyết định điều trị xạ trị điều biến liều (IMRT) dựa trên hình ảnh PET/CT cho quá trình mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Bệnh nhân được xạ trị gia tốc, kỹ thuật điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy): với 6 trường chiếu, 45 phân đoạn trường chiếu, đạt tổng liều 74 Gy vào u.

Cùng với điều trị tia xạ, bệnh nhân còn được điều trị thuốc nội tiết: Zoladex 3,6mg mỗi 28 ngày, Casodex 50mg hàng ngày và điều trị đái tháo đường typ II (theo chuyên khoa Nội tiết): Diamicron MR 30mg: 2 viên/ ngày.

Kết quả sau 3 tháng điều trị: Về cơ năng: nước tiểu trong, không còn tiểu khó, sinh hoạt bình thường. Xét nghiệm: PSA giảm xuống rất thấp: 0,25ng/ml.

Chụp CT 64 dãy (MSCT) tiểu khung: Tuyến tiền liệt 3 x 4 cm, ước lượng 21g, không có khối khu trú, không ngấm thuốc bất th­ường, không xâm lấn túi tinh và bàng quang.

Theo Hiệp hội Ung thư và Hiệp hội Niệu khoa Mỹ khuyến cáo thì nam giới trên 50 tuổi nên tầm soát ung thư tuyến tiền liệt mỗi năm. Các phương pháp được thực hiện gồm thăm khám tuyến tiền liệt bằng ngón tay qua trực tràng, xét nghiệm máu PSA (kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt) và siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng. Khi có các triệu chứng rối loạn đường tiểu thì xin hãy đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa gần nhất để được xác định bệnh rõ ràng. Nếu được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt thì chúng ta cũng đừng quá lo lắng, có rất nhiều phương pháp điều trị hiện đại mà bạn có thể chọn lựa, chẳng hạn như xạ trị gia tốc điều biến liều mô phỏng dựa trên hình ảnh PET/CT kết hợp với điều trị nội tiết của bệnh nhân này.