Chẩn đoán thuyên tắc phổi trong ung thư:

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm thuyên tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Nó có thể gặp ở nhiều nhóm bệnh lí khác nhau như ở bệnh nhân sau phẫu thuật; nhóm bệnh nội khoa như suy tim do tăng huyết áp, do nhồi máu cơ tim; suy tĩnh mạch chi dưới; bệnh phổi mãn tính; hội chứng thận hư; nhóm nhiễu trùng cấp tính; bệnh nhân nằm bất động tại giường; thai sản; người có rối loạn đông máu bẩm sinh như thiếu protein C, thiếu protein S… Đặc biệt, ngày càng được nhắc đến nhiều đó là các bệnh lí ung thư.

Huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân ung thư đã được mô tả lần đầu tiên bởi Armand Trouseau từ năm 1865 (17). Cơ chế hình thành huyết khối do ung thư rất phức tạp và do nhiều yếu tố gây nên. Điều đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nhồi máu phổi lên đến 20% (3). Theo Khorana và cs thì huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai ở các bệnh nhân ung thư (4). Trong đó các loại ung thư tụy, phổi, đường tiêu hoá, thận, vú và tiền liệt tuyến là những loại ung thư có nguy cơ hình thành huyết khối cao nhất (18).

Như đã đề cập ở trên, mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch và nhồi máu phổi với các bệnh lí ung thư đã được tìm ra từ lâu. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phụ thuộc vào bệnh lí ung thư nguyên phát; trong bài viết này, chúng tôi chỉ chủ yếu đề cập đến các triệu chứng nhằm chẩn đoán nhồi máu phổi.

Khó thở và nhịp thở nhanh là hai triệu chứng thường gặp nhất trong thuyên tắc phổi. Khi bệnh nhân khó thở dữ dội thường gợi ý thuyên tắc phổi lớn do huyết khối ở động mạch phổi chính, đau ngực không là triệu chứng thường gặp trong nhóm này, ngất hoặc tím tái gợi ý cho thuyên tắc phổi rộng. Ngược lại thuyên tắc phổi do tắc mạch máu ngoại vi thường biểu hiện lâm sàng với triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi, thuyên tắc phổi thường nhỏ, nằm ở các động mạch phổi xa gần màng phổi.

Đau ngực sau xương ức kiểu nhồi máu cơ tim có thể là do tổn thương thiếu máu cục bộ thất phải. Đôi khi triệu chứng khó thở có thể tiến triển qua vài tuần, chẩn đoán thuyên tắc phổi khi không tìm được nguyên nhân gây tăng khó thở khác.

Ở bệnh nhân suy tim hoặc có bệnh phổi, tình trạng khó thở nặng hơn có thể là dấu hiệu duy nhất gợi ý thuyên tắc phổi. Theo nghiên cứu của Stein và cộng sự, có đến 32% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu bị thuyên tắc phổi không triệu chứng (5). Các triệu chứng của thuyên tắc phổi đều không nhạy và không đặc hiệu. Tần số của các triệu chứng này được đánh giá trong bảng 4 (6), (7), (8).

Bảng 1. Tần suất triệu chứng ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi và chẩn đoán xác định

 

+ Thuyên tắc phổi nên được nghĩ đến trên bệnh nhân tụt huyết áp khi:

- Có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch và các nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

- Có biểu hiện lâm sàng của tâm phế cấp (suy thất phải cấp) như tĩnh mạch cổ nổi, nghe tim có tiếng gallop T3 bên phải, thất phải dãn to và tăng động.

- Có bằng chứng thất phải dãn và giảm động trên siêu âm hay S1Q3T3 mới, block nhánh phải mới và nhồi máu thất phải trên điện tâm đồ

+ Đánh giá xác suất bị nhồi máu phổi trên lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phổi không đặc hiệu, rất giống với nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau. Thuyên tắc phổi có thể đi kèm những bệnh này, càng làm cho công tác chẩn đoán thêm khó khăn. Vì thế, cách tiếp cận chẩn đoán hiện nay là đánh giá xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng, để từ đó đề ra những xét nghiệm phù hợp tiếp theo nhằm chẩn đoán xác định (6), (9). Các mô hình dự đoán xác suất ra đời nhằm giúp các nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc phổi. Theo Ceriani và cộng sự, hiện tại không có mô hình nào thật sự vượt trội hơn cả. Tác giả khuyên nên sử dụng thang điểm được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu (như tiêu chuẩn Wells và Geneva) (10). Là tiêu chuẩn của Canada, hiện tại được sử dụng rộng rãi nhất. Đây cũng là bảng tiêu chuẩn có nhiều thử nghiệm trên lâm sàng nhất. Có hai loại bảng điểm: bảng chuẩn và bảng đơn giản hóa.

 Bảng 2. Tiêu chuẩn Wells trong nhồi máu phổi.

 Bảng chuẩn với 3 mức xác suất bị thuyên tắc phổi (thấp, trung bình, cao) được kiểm tra trong 14 nghiên cứu, trong đó 11 là tiến cứu và 3 hồi cứu. Xác suất bị thuyên tắc phổi thật sự trong nhóm nguy cơ thấp là 5,7%; nguy cơ trung bình 23,2%; nguy cơ cao 49,3% (10).

Bảng chuẩn với 2 mức xác suất (có khả năng và ít có khả năng thuyên tắc phổi) được kiểm tra trong 7 nghiên cứu, với 6 tiền cứu và 1 hồi cứu. Xác suất bị thuyên tắc phổi thật sự ở nhóm nguy cơ không cao là 8,4%; nguy cơ cao là 34,4% (10). Bảng điểm đơn giản hóa với thang điểm dễ nhớ đã được chứng minh tương đương với bảng chuẩn (11).

Bảng 3. Tiêu chuẩn Geneva

Bảng điểm này là tiêu chuẩn của Châu Âu, cũng được đánh giá qua các thử nghiệm lâm sàng nhưng không nhiều bằng tiêu chuẩn Wells. Bảng sửa đổi được đề ra nhằm khắc phục nhược điểm của bảng gốc, kiểm tra qua 3 nghiên cứu. Xác suất bị thuyên tắc phổi thật sự trong nhóm nguy cơ thấp là 9%, nguy cơ trung bình 26,2%; nguy cơ cao 75,7% (10).

-  Nhịp nhanh xoang.

-  Block nhánh phải (hoàn toàn hay không hoàn toàn).

-  Trục lệch phải.

-  Sóng T đảo ở D III và aVF, hoặc từ V1-V4..

-   Sóng S ở DI và sóng Q cùng với T âm ở DIII (S1Q3T3)

-    Rung nhĩ hay cuồng nhĩ

Siêu âm tim: các dấu hiệu gợi ý bao gồm:

-  Giãn thất phải (tỷ lệ thất phải/thất trái > 1). Thất phải giảm động, đặc biệt là thành tự do, trừ vùng mỏm (dấu hiệu McConnell).

-   Vách liên thất trở nên phẳng và vận động nghịch thường về phía thất trái, làm cho thất trái có hình chữ D.

-   Hở van ba lá.

-   Tăng áp lực động mạch phổi.

-   Dãn tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch chủ dưới không xẹp khi hít vào.

-   Thấy huyết khối trực tiếp ở thất phải (nhất là khi siêu âm qua thực quản).

Kết quả D-dimer dương tính chứng tỏ có sự hiện diện của các sản phẩm thoái hóa fibrin ở mức cao bất thường Test D-dimer có vai trò quan trọng trong nghẽn mạch huyết khối, nếu test này “âm tính” thì 90 – 95 % không phải là cục máu đông ở phổi, hoặc ở tĩnh mạch sâu ở chân.

Xét nghiệm này không có khoảng giá trị tham chiếu chuẩn như các xét nghiệm khác. Bởi vì các giá trị tham chiếu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi của bệnh nhân, giới, quần thể lấy mẫu, và phương pháp xét nghiệm; thông số của các kết quả xét nghiệm được biểu hiệu khác nhau ở các phòng thí nghiệm khác nhau. Sự gia tăng D-dimer có thể do thuyên tắc huyết khôi tĩnh mạch hoặc chứng đông máu lan tỏa nội mạch (DIC), nhưng nó cũng có thể do lần phẫu thuật gần đây, do chấn thương hoặc nhiễm trùng gây ra. Sự gia tăng D-dimer cũng gặp trong bệnh về gan, mang thai, sản giật (eclampsia), bệnh tim, và một số loại ung thư.

D-dimer được xem như một xét nghiệm bổ sung. Không nên xem nó như là xét nghiệm duy nhất để chẩn đoán bệnh hay tình trạng bệnh. Mức D-dimer tăng hay bình thường đều có thể cần theo dõi và xét nghiệm thêm.

Đôi khi liệu pháp chống đông có thể gây nên kết quả xét nghiệm D-dimer âm tính giả. Có một số phương pháp khác nhau để đo D-dimer. Hầu hết các xét nghiệm D-dimer cho kết quả về mặt định lượng được thực hiện tại phòng xét nghiệm của bệnh viện, trong khi các xét nghiệm D-dimer cho kết quả về mặt định tính được thực hiện ngay tại giường bệnh.

Nồng độ D-dimer có thể tăng ở người lớn tuổi, và có thể gặp dương tính giả khi có sự hiện diện các “yếu tố gây viêm khớp” ở nồng độ cao (một protein xuất hiện ở những những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp). Các chất như triglycerides, lipid máu (một lượng lớn chất béo trong máu có thể do bệnh nhân đã dùng một bữa ăn chứa nhiều chất béo trước khi làm xét nghiệm), và bilirubin cũng có thể gây dương tính giả như tán huyết gây nên do việc lấy và xử lý bệnh phẩm không đúng cách.

Các tiểu thể vật chất đánh dấu phóng xạ sau khi tiêm tĩnh mạch sẽ theo dòng máu đến nhĩ phải, thất phải, vào động mạch phổi đến, mao mạch phổi. Đ­ường kính mao mạch phổi khoảng 7-12 mm. Vì vậy nếu ta tiêm các hạt tiểu thể vật chất (Macroaggregat albumin- MAA) có kích th­ước 20 ¸ 50 mm, các hạt này sẽ gây tắc nghẽn (emboly) tạm thời các động mạch nhỏ và mao mạch ở phổi (do đ­ường kính của những hạt này lớn hơn đ­ường kính của mao mạch phổi), do đó ta có thể ghi hình đ­ược phổi. Nh­ư vậy khi phổi bình th­ường, hình ghi nhấp nháy hai phổi sẽ thấy hoạt độ phóng xạ tập trung đều ở cả hai tr­ường phổi do các tiểu thể đánh dấu phóng xạ tập trung tại các mao mạch phổi, phản ánh sự tưới máu tương đối của phổi. ở vùng giảm tưới máu hay không tưới máu số lượng hạt được giữ lại ít hơn tạo nên vùng giảm hoặc không tập trung hoạt độ phóng xạ trên xạ hình. Theo thời gian những hạt MAA có thời gian bán huỷ sinh học 4 giờ sẽ trải qua cơ chế giáng hoá và bị phân nhỏ, rồi đi vào hệ tuần hoàn. Cuối cùng, phần lớn chúng bị thực bào trong hệ liên võng nội mô.

Trong xạ hình thông khí phổi, ng­ười ta cho bệnh nhân hít khí phóng xạ (Khí Xenon X-133 hoặc khí dung phóng xạ: 99mTc - DTPA (Diethylene triamine pentaacetate, technegas), sau đó tiến hành ghi hình, qua đó ta xác định đ­ược sự phân bố hoạt độ phúng xạ (HĐPX) trong phổi. Những vùng thông khí phổi kém thì ở đó HĐPX vẫn còn.

               Trong trường hợp không chỉ định được chụp cắt lớp vi tính do suy thận, dị ứng với thuốc cản quang đường tĩnh mạch xạ hình tưới máu phổi là biện pháp chẩn đoán hữu hiệu

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi: được xem như chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi, định vị huyết khối

-          Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đơn lát cắt: chẩn đoán thuyên tắc phổi có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 90% so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu phổi (12), (13). Loại chụp cắt lớp vi tính này tương đối nhạy và đặc hiệu khi phát hiện huyết khối động mạch phổi trung tâm, nhưng lại không nhạy đối với huyết khối ở các động mạch phân thùy (14). Vì thế, kết quả chụp cắt lớp vi tính đơn lát cắt âm tính không thể loại trừ thuyên tắc phổi.

-          Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt: kết quả một nghiên cứu tiến cứu về nhồi máu phổi (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II:PIOPED II) (15) cho thấy: độ nhạy 83%, độ đặc hiệu là 95%. Nếu chụp với hình ảnh pha tĩnh mạch, độ nhạy có thể lên đến 90%. Kết hợp với thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi WELLS; thì giá trị dự báo dương tính khi xác suất lâm sàng cao: 96%, trung bình: 92%, thấp là 58%. Giá trị dự báo âm tính khi xác suất lâm sàng cao: 60%, trung bình: 89%, thấp 96%. PIOPED II kết luận rằng nếu kết quả chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt âm tính, có thể loại trừ thuyên tắc phổi ở nhóm có xác suất lâm sàng thấp và trung bình (16).

 Hình 1. Huyết khối mạch phổi trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (1).

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thuyên tắc phổi. Hiện nay, với sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính, thủ thuật xâm lấn này ít khi được thực hiện. Thuốc cản quang được tiêm trực tiếp vào một nhánh của động mạch phổi sau khi luồn catheter qua đường động mạch đùi. Các thông số huyết động cũng được đo trực tiếp. Dù vậy đây là kĩ thuật xâm lấm cao và có thể gây tử vong (khoảng 2%), dị ứng thuốc cản quang, suy thận.

           TMP: tắc mạch phổi; ĐM: động mạch; MSCT: chụp cắt lớp đa dãy;

SƠ ĐỒ 1. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH (2)

SƠ ĐỒ 2. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH.

 + Các xét nghiệm về chất chỉ điểm khối u : phụ thuộc vào từng bệnh ung thư

Bảng 4. Các chất chỉ điểm khối u theo bệnh ung thư

HOANG Bui Hai. Quy trình điều trị tắc mạch phổi cấp [Internet]. Truy vấn từ: http://www.vsem.org.vn/content.php?163-Quy-tr%C3%ACnh-%C4%91i%E1%BB%81u-tr%E1%BB%8B-t%E1%BA%AFc-m%E1%BA%A1ch-ph%E1%BB%95i-c%E1%BA%A5p

ĐINH Thi Thu Huong. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, dự phòng thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch. 

3.  Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med. 27 Tháng Hai 2006;166(4):458–64.

4.   Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost JTH. Tháng Ba 2007;5(3):632–4.

5.   Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med. Tháng Năm 2010;123(5):426–31.

6.  Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, và c.s. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Tháng Chín 2008;29(18):2276–315.

 7. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, và c.s. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. Tháng Ba 1999;159(3):864–71.

8. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 15 Tháng Chạp 1991;68(17):1723–4.

9.  British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. Tháng Sáu 2003;58(6):470–83.

10. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H, và c.s. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost JTH. Tháng Năm 2010;8(5):957–70.

11. Douma RA, Gibson NS, Gerdes VEA, Büller HR, Wells PS, Perrier A, và c.s. Validity and clinical utility of the simplified Wells rule for assessing clinical probability for the exclusion of pulmonary embolism. Thromb Haemost. Tháng Giêng 2009;101(1):197–200.

12.Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P, và c.s. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 17 Tháng Bảy 2001;135(2):88–97.

13.Van Strijen MJL, De Monye W, Kieft GJ, Pattynama PMT, Prins MH, Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb Haemost JTH. Tháng Giêng 2005;3(1):17–25.

14. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 14 Tháng Hai 2000;160(3):293–8.

15. Gottschalk A, Stein PD, Goodman LR, Sostman HD. Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II. Semin Nucl Med. Tháng Bảy 2002;32(3):173–82.

16. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, và c.s. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 1 Tháng Sáu 2006;354(22):2317–27.

17.  A T. Phlegmasia alba dolens. Ballière. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris. Paris; 1865.

18.  Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prevention et Traitement de la Maladie Thrombosembolique veineuse en Medecine.