Ca lâm sàng: Hiệu quả điều trị Atezolizumab kết hợp Bevacizumab trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến xa.
GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, ThS.BSNT. Nguyễn Thị Mai,
BSNT. Nguyễn Thu Trang, BSNT. Hữu Phát Huy
Viện Y học hạt nhân và Ung bướu Bạch Mai, Bệnh viện Bạch Mai
Trường Đại học Y dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới, trong đó viêm gan B mạn tính là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng. Ở giai đoạn tiến triển (BCLC C), bệnh nhân thường đã xuất hiện xâm lấn mạch máu lớn và/hoặc di căn ngoài gan, do đó các phương pháp điều trị tại chỗ như phẫu thuật, đốt u hay TACE thường không còn phù hợp hoặc không mang lại lợi ích kiểm soát bệnh đầy đủ. Trong bối cảnh này, điều trị toàn thân đóng vai trò chủ đạo nhằm kiểm soát sự tiến triển của bệnh và kéo dài thời gian sống. Sự ra đời của các phác đồ kết hợp liệu pháp miễn dịch và thuốc kháng VEGF đã tạo ra bước tiến quan trọng trong điều trị HCC giai đoạn tiến triển. Phác đồ Atezolizumab kết hợp Bevacizumab vừa tăng cường đáp ứng miễn dịch chống lại tế bào ung thư thông qua ức chế trục PD-L1, vừa ức chế quá trình hình thành mạch máu nuôi u thông qua tác động lên VEGF, qua đó giúp kiểm soát sự tiến triển của bệnh, cải thiện tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống cho người bệnh.
Sau đây, chúng tôi xin trình bày một trường hợp bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn BCLC C, được điều trị bằng phác đồ kết hợp Atezolizumab và Bevacizumab tại Viện Y học hạt nhân và Ung bướu Bạch Mai, qua đó minh họa vai trò tiềm năng của liệu pháp điều trị toàn thân trong nhóm bệnh nhân HCC giai đoạn tiến xa.
Họ và tên: N.V.T. Giới Nam Tuổi: 60
Lý do vào viện: Đau bụng hạ sườn phải
Bệnh sử:
Tháng 10/2025, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn đau vùng hạ sườn phải, ban đầu chỉ từng cơn nhưng dần dần trở nên liên tục và xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi kéo dài 1 tháng, kèm theo đó bệnh nhân cũng cho biết ăn uống kém, giảm cân khoảng 3 kg. Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến Viện Y học Hạt nhân và Ung bướu Bạch Mai để được khám, đánh giá và điều trị. Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được
- Huyết động ổn
- Thể trạng trung bình PS-0
- Không vàng da, củng mạc mắt vàng
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/ phút, không có tiếng tim bệnh lý
- Phổi rì rào phế nang rõ, không có rales
- Bụng chướng nhẹ, gan lách khó xác định
- Các cơ quan bộ phần khác chưa phát hiện bất thường
Tiền sử: Đái tháo đường đang điều trị thuốc, viêm gan B mới phát hiện chưa điều trị.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thưc máu: Trong giới hạn bình thường
- Sinh hóa máu: Glucose 12,4 mmol/L (tăng), Creatinin 70µmol/L, Bilirubin toàn phần 14,1 µmol/L, AST/ALT 42/27 (trong giới hạn bình thường)
- Đông máu: PT-INR:1.02, PT%: 97 ( trong giới hạn bình thường)
- Chất chỉ điểm khối u:AFP: 51467.0 ng/mL ( tăng rất cao)
-Vi sinh: HBsAg:dương tính, HCV âm tính, HIV âm tính
- Đo tải lượng vi rút viêm gan B: 1.53 x 10² IU/mL ( tăng cao).
Đánh giá bilan toàn thân bao gồm:
- Nội soi thực quản-dạ dày: Giãn tĩnh mạch thực quản độ I - viêm dạ dày loét.
- Nội soi đại tràng: hình ảnh nội soi đại tràng bình thường
- Chụp cộng hưởng ổ bụng: Chiếm gần toàn bộ nhu mô gan trái là khối tăng tín hiệu trên T2W, giảm tỷ trọng trên T1W, kích thước 50x48mm, ranh giới rõ, tổn thương lan tỏa nhu mô gan trái lân cận, ngấm thuốc sau tiêm.Tĩnh mạch cửa: giãn, huyết khối bán phần thân và nhánh phải, huyết khối hoàn toàn nhánh trái.
- Cắt lớp vi tính lồng ngực: chưa phát hiện tổn thương thứ phát.
Hình 1. Hình chụp MRI: Nhu mô phân thùy gan trái có vài khối, kích thước lớn nhất 120x67 mm, bờ không đều ranh giới không rõ, co kéo bờ gan lân cận(viền màu đỏ)
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Ung thư biểu mô tế bào gan BCLC C/ Viêm gan B/ Đái tháo đường
ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng chuyên môn chỉ định điều trị liệu pháp toàn thân kết hợp với điều trị viêm gan B
Chúng tôi lựa chọn phác đồ Atezolizumab phối hợp với Bevacizumab, cụ thể:
Atezolizumab 1200 mg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày, dự kiến đánh giá kết quả sau mỗi 3 chu kỳ
Điều trị khác: Tenofovir 300mg/ ngày
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ SAU 9 CHU KỲ
Lâm sàng: bệnh nhân ổn định, không đau bụng, không vàng mắt vàng da
Công thức máu: trong giới hạn bình thường
Kết quả sinh hóa:
Bảng 1: Thay đổi một số chỉ số sinh hoá và AFP trước và sau điều trị
Chỉ số | Trước điều trị | Sau 3 chu kì | Sau 6 chu kì | Sau 9 chu kì | Giá trị bình thường |
AST (U/L) | 42 | 79 | 33 | 88 | < 50 |
ALT(U/L) | 27 | 64 | 39 | 109 | ≤ 45 |
Bilirubin toàn phần (µmol/l) | 14,1 | 29 | 12,3 | 52,5 | 5.1 - 19.0 |
AFP | 51467 | 25511 | 2,8 | 0,96 | ≤ 7.0 |
Nhận xét: Kết quả cho thấy, nồng độ AFP giảm rõ rệt qua các chu kỳ điều trị, từ 51.467 ng/mL trước điều trị xuống 25.511 ng/mL sau 3 chu kỳ, 2,8 ng/mL sau 6 chu kỳ và 0,96 ng/mL sau 9 chu kỳ, về trong giới hạn bình thường (≤7,0 ng/mL). Điều này cho thấy đáp ứng sinh hóa rất tốt với điều trị. Tuy nhiên, sau 9 chu kỳ, các chỉ số chức năng gan có xu hướng tăng trở lại, với AST 88 U/L, ALT 109 U/L và bilirubin toàn phần 52,5 µmol/L, cần tiếp tục theo dõi và đánh giá nguyên nhân.
- Đánh giá hình ảnh:
+ Sau 3 chu kì điều trị
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Nhu mô gan trái có khối kích thước 70x56mm, ngấm thuốc thì động mạch, có thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn Tĩnh mạch cửa: Huyết khối tĩnh mạch cửa hai bên, thân chung tĩnh mạch cửa, lan vào đoạn đầu tĩnh mạch lách. Chuyển dạng cavernoma tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch túi mật.
Hình 2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sau 3 chu kỳ: Vị trí hạ phân thùy 2,3,4,8 có các khối tổn thương kích thước lớn nhất 97x67mm (viền màu đỏ).
+ Sau 6 chu ki điều trị
Hình ảnh cắt lớp vi tính: Nhu mô gan trái có khối kích thước 33x46mm, ngấm thuốc thì động mạch, có thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn.
Hình 3. Hình ảnh cắt lớp vi tính sau 6 chu kỳ (tổn thương giảm kích thước so với thời điểm 3 chu kì đầu) (viền màu đỏ).
+ Sau 9 chu kì điều trị
Nhu mô gan trái có khối kích thước 27x20mm, ngấm thuốc thì động mạch, có phần thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn
Hình 4. Hình ảnh cắt lớp vi tính sau 9 chu kỳ (tổn thương giảm kích thước so với thời điểm 6 chu kì đầu) (viền màu đỏ).
NHẬN XÉT
Sau 3 đợt điều trị, hình ảnh học ban đầu ghi nhận khối u gan trái tăng kích thước từ 50 × 48 mm lên 70 × 56 mm, kèm huyết khối tĩnh mạch cửa và ít dịch ổ bụng. Tuy nhiên, sau 6 và 9 đợt, khối u giảm rõ rệt, lần lượt còn 33 × 46 mm và 27 × 20 mm, dịch ổ bụng không còn. Đặc biệt, AFP giảm mạnh từ 51.467 ng/mL xuống 0,96 ng/mL sau 9 đợt, trở về giới hạn bình thường, cho thấy đáp ứng điều trị rất tốt cả về hình ảnh học và sinh hóa, mặc dù huyết khối tĩnh mạch cửa vẫn còn tồn tại.
LỜI BÀN
Ca lâm sàng này đã cho thấy đáp ứng điều trị rõ rệt với phác đồ Atezolizumab ( thuốc miễn dịch) kết hợp Bevacizumab (thuốc điều trị đích), thể hiện đồng thời qua sự thoái triển của tổn thương gan và sự giảm mạnh của AFP. Đáng chú ý, sau 3 đợt điều trị, khối u tăng kích thước từ 50 × 48 mm lên 70 × 56 mm, kèm huyết khối tĩnh mạch cửa và ít dịch ổ bụng. Tuy nhiên, các lần đánh giá tiếp theo cho thấy khối u giảm kích thước rõ rệt, còn 27 × 20 mm sau 9 đợt, trong khi AFP giảm từ 51.467 xuống 0,96 ng/mL. Điều này cho thấy đánh giá đáp ứng HCC không nên chỉ dựa vào thay đổi kích thước khối u, mà cần xem xét thêm đặc điểm ngấm thuốc của tổn thương và diễn biến AFP.
Kết quả của trường hợp này phù hợp với bằng chứng từ nghiên cứu IMbrave150, trong đó Atezolizumab kết hợp Bevacizumab đã chứng minh hiệu quả vượt trội so với Sorafenib ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không còn chỉ định điều trị tại chỗ. Phân tích đáp ứng của IMbrave150 cho thấy phác đồ Atezolizumab - Bevacizumab có tỷ lệ đáp ứng khách quan và mức độ thu nhỏ khối u cao hơn, với thời gian đáp ứng kéo dài, qua đó cho thấy khả năng tạo ra những đáp ứng sâu và bền vững ở một nhóm bệnh nhân.