Lần đầu tiên, Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology-ASCO) đã ban hành hướng dẫn lâm sàng toàn diện về liệu pháp hóa trị bổ trợ cho bệnh ung thư vú giai đoạn sớm và liệu pháp nhắm trúng đích điều trị bổ trợ ung thư vú có HER2 dương tính.
Các hướng dẫn phần lớn được chuyển thể từ hướng dẫn thực hành lâm sàng của trung tâm Cancer Care Ontario (CCO) năm 2015 và một số khuyến cáo được bổ sung từ ASCO. Khuyến cáo này đã công bố trực tuyến trên tạp chí Journal of Clinical Oncology vào ngày 18/4/2016.
Giáo sư Neelima Denduluri, chủ tịch Ủy ban hướng dẫn thực hành lâm sàng ASCO và chủ tịch Ủy ban nghiên cứu ung thư vú Hoa Kỳ cho biết: "Chúng tôi ứng dụng các hướng dẫn của Canada vì chúng rất toàn diện", nhiều tác giả khác cũng đồng thuận với ý kiến này.
Phác đồ hóa chất dựa trên anthracycline- và taxane là điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư vú có nguy cơ HER2 âm tính cao và thể trạng tốt. Phác đồ hóa chất không có Anthracycline được chấp nhận là docetaxel và cyclophosphamide.
Đối với bệnh nhân ung thư vú có nguy cơ HER2 dương tính cao, các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng phác đồ: anthracyclines, taxanes kết hợp với trastuzumab hoặc docetaxel, carboplatin, và trastuzumab trong sáu chu kỳ. Phác đồ hóa chất cho bệnh nhân ung thư vú chưa di căn hạch (nguy cơ thấp) HER2 dương tính là paclitaxel kết hợp với trastuzumab truyền hàng tuần trong 12 tuần, sau đó duy trì với trastuzumab đơn chất trong 1 năm.
Đối với ung thư vú có HER2 dương tính yếu vẫn có sự đáp ứng đáng kể khi sử dụng trastuzumab. Các hướng dẫn của CCO cho rằng những bệnh nhân này chỉ nên điều trị trastuzumab như là một phần của một thử nghiệm, nhưng dữ liệu được công bố từ các hướng dẫn CCO được cung cấp thông tin cho rằng trên thực tế là trastuzumab cải thiện tử vong. Chúng ta chắc chắn sẽ sử dụng trastuzumab trong các khối u có HER2 dương tính yếu.
Tiến sĩ Denduluri nói với Medscape Medical News: "Tôi nghĩ rằng chúng tôi có đủ dữ liệu để chắc chắn sẽ sử dụng trastuzumab điều trị bệnh nhân ung thư vú có HER2 dương tính yếu, đặc biệt là khối u có kích thước 1-2 cm, và quyết định sử dụng trastuzumab tùy thuộc vào tình trạng bệnh của từng bệnh nhân chẳng hạn như các bệnh lý kèm theo hoặc số lượng khối u”
Các hướng dẫn này cũng bao gồm xem xét đối với hóa chất: muối platinum và pertuzumab. Câu hỏi là liệu phác đồ dựa trên platinum có được coi như là một liệu pháp chuẩn điều trị bệnh nhân ung thư vú có bộ ba âm tính (ER, PR, HER2 đều âm tính)
Tiến sĩ Denduluri cho biết thêm: "Sử dụng thường quy carboplatin để điều trị bổ trợ chưa được ghi nhận. Chúng tôi biết rằng nó giúp cải thiện đáp ứng hoàn toàn được thấy trong nhiều nghiên cứu khác nhau, nhưng chưa có dữ liệu cho thấy nó giúp gia tăng thời gian sống toàn bộ. Chúng tôi đang chờ kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn hơn.”
các hướng dẫn của ASCO không khuyến cáo sử dụng thường quy hóa chất carboplatin trong điều trị bệnh nhân ung thư vú có bộ ba âm tính, cũng như vai trò của pertuzumab trong điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư vú còn chưa rõ ràng.
Trong năm 2013, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phảm Hoa Kỳ (FDA) đã cấp phép cho pertuzumab trong điều trị tân bổ trợ (trước phẫu thuật) cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm dựa trên kết quả của nghiên cứu có tên là APHINITY, đây là nghiên cứu đánh giá tính an toàn hiệu quả việc sử dụng pertuzumab sau 1 năm điều trị
Tiến sĩ Gradishar cho biết: "Mọi người đều chờ đợi kết quả từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên APHINITY có quy mô rất lớn. Khi kết quả nghiên cứu được báo cáo, chúng tôi sẽ có thể kết luân liệu pertuzumab có vai trò cho tất cả các bệnh nhân ung thư vú có HER2 dương tính hay không”
Hướng dẫn cũng đề cập cụ thể rằng tuổi thọ và các chỉ số đánh giá lão khoa nên được sử dụng khi thực hiện các quyết định điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân lớn tuổi.
Để hoàn thiện các hướng dẫn, ASCO đã triệu tập các chuyên gia và thành lập ban hội thẩm. ASCO cũng cập nhật các dữ liệu từ CCO, gồm các bài báo được xuất bản từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 3 năm 2012, các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát, phân tích đa biến, được xuất bản bằng tiếng Anh kể từ khi hoàn thành các hướng dẫn của CCO.
Khuyến nghị trích nguyên văn từ hướng dẫn của CCO
- Phác đồ hóa trị anthracycline-taxane là liệu pháp hóa trị tối ưu với những bệnh nhân có thể dung nạp được, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Bổ xung chất gemcitabine hoặc capecitabine vào phác đồ anthracycline-taxane không được khuyến cáo.
- Sử dụng trastuzumab cùng với phác đồ hóa trị được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ung thư vú có di căn hạch, HER2 dương tính và tất cả bệnh nhân ung thư vú chưa di căn hạch, HER2 dương tính, kích thước khối u trên 1 cm.
- Phác đồ hóa chất: docetaxel-trastuzumab và phác đồ: docetaxel-carboplatin-trastuzumab được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính với hệ tim mạch; docetaxel-carboplatin-trastuzumab có ít độc tính trên tim hơn phác độ doxorubicin-cyclophosphamide.
- Không có bằng chứng y học ở giai đoạn 3 về sử dụng thêm trastuzumab với một số phác đồ hóa trị liệu, như docetaxel-cyclophosphamide. Phác đồ đó có thể đã được sử dụng trong lâm sàng và gây suy giảm chức năng tim mạch.
- Bệnh nhân cần được sử dụng trastuzumab trong 1 năm; chức năng tim cần được đánh giá thường xuyên trong giai đoạn sử dụng.
Khuyến nghị chuyển thể từ hướng dẫn CCO
- Ở những bệnh nhân ung thư vú có nguy cơ cao và chống chỉ định với taxane, liều tối ưu của phác đồ hóa chất gồm ba loại thuốc trong đó có anthracycline và cyclophosphamide được khuyến cáo: liều tích lũy của doxorubicin ≥240 mg/m² hoặc epirubicin ≥600 mg/m² nhưng không cao hơn 720 mg/m². Liều tích lũy của doxorubicin trong phác đồ có hai loại thuốc không được vượt quá 240 mg/m².
- Capecitabine không được khuyến cáo để thay thế phác đồ chuẩn điều trị bổ trợ ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, một số phác đồ chuẩn như doxorubicin-cyclophosphamide hoặc phác đồ cyclophosphamide-methotrexate-fluorouracil.
- Nếu phác đồ anthracycline-taxane bị chống chỉ định thì phác đồ cyclophosphamide-methotrexate-fluorouracil được chấp nhận như một thay thế cho phác đồ: doxorubicin-cyclophosphamide.
+ Cyclophosphamide uống vào ngày 1-14 với truyền tĩnh mạch [IV] methotrexate-fluorouracil vào các ngày 1, 8, chu kỳ 28 ngày trong sáu chu kỳ
+ Phác đồ cyclophosphamide-methotrexate-fluorouracil chu kỳ 21 ngày thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng và đã được chấp nhận bởi một số thử nghiệm lâm sàng, như TAILORx vì sự tiện lợi và khả năng dung nạp, thậm chí hiệu quả của phác đồ này vẫn cần phải chờ kết quả của các nghiên cứu lâm sàng.
Phác đồ hóa trị được chấp nhận cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có nguy cơ cao:
- Fluorouracil-epirubicin-cyclophosphamide × 3 chu kỳ (tối đa 6 chu kỳ) → docetaxel × 3 chu kỳ.
- Doxorubicin-cyclophosphamide × 4 chu kỳ → docetaxel × 4 chu kỳ.
- Docetaxel-doxorubicin-cyclophosphamide × 6 chu kỳ (vượt trội hơn so với phác đồ fluorouracil-doxorubicin-cyclophosphamide × 6 chu kỳ)
- Doxorubicin-cyclophosphamide × 4 → Paclitaxel truyền hàng tuần hoặc Paclitaxel truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.
Phác đồ hóa trị bổ trợ khi một anthracycline không được ưa thích:
- Docetaxel-cyclophosphamide × 4 chu kỳ là một thay thế cho doxorubicin-cyclophosphamide × 4 chu kỳ, giúp cải thiện thời gian sống không bệnh và sống còn toàn bộ.
- Phác đồ kinh điển cyclophosphamide-methotrexate-fluorouracil trong 6 chu kỳ, mỗi 28 ngày.
- Điều trị bổ trợ với trastuzumab chỉ nên đưa ra cho các bệnh nhân ung thư vú có HER2 dương tính (biểu hiện quá mức dựa trên mô miễn dịch [3+] hoặc kỹ thuật CISH dương tính)
- Trastuzumab kết hợp với phác đồ hóa trị có thể được xem xét đối với bệnh nhân ung thu vú có HER2 dương tính, chưa di căn hạch, kích thước u nhỏ ≤1 cm.
- Sử dụng trastuzumab với anthracycline trong cùng một phác đồ hóa trị tại cùng một thời gian không được khuyến cáo vì có thể gia tăng độc tính trên tim.
- Trastuzumab nên được sự dụng kết hợp với các phác đồ hóa trị không có anthracycline.
BSNT. Nguyễn Đức Luân _ Trung tâm YHHN&UB _ BV Bạch Mai
Dịch từ http://www.medscape.com/viewarticle/862372