QUẢN LÝ VIÊM GAN B KHI ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC UNG THƯ
ThS. BS. Vũ Thị Niên
(Tổng hợp và dịch)
1. Tái hoạt hóa viêm gan B khi điều trị ung thư:
Tái hoạt hóa HBV được định nghĩa là sự gia tăng đột ngột nồng độ DNA HBV trong huyết thanh và alanine transaminase (ALT) ở bệnh nhân bị nhiễm HBV đã khỏi hoặc không hoạt động. Tỷ lệ tử vong nói chung liên quan đến sự tái hoạt hóa được ước tính là 5%, với tỷ lệ tử vong cao (30%) ở những bệnh nhân mắc HCC.
Tỷ lệ tái hoạt HBV ở những bệnh nhân HBsAg dương tính đang được hóa trị ung thư đã được báo cáo là dao động từ 20% đến 57%. Có thể thấy sự tái hoạt hóa ở những người đã tiếp xúc trong quá khứ nhưng không mang HBV hoạt động. Tỷ lệ tái hoạt hóa HBV ở những đối tượng có HBsAg âm tính và anti-HBc dương tính là 3% và dao động từ 2% đến 25% ở những người được điều trị bằng liệu pháp dựa trên rituximab.
2. Theo dõi sự tái hoạt hóa viêm gan B khi điều trị các thuốc ung thư:
Theo dõi HBV DNA và ALT huyết thanh thường quy trước và trong quá trình điều trị là quan trọng để chẩn đoán kịp thời tình trạng tái hoạt HBV. Vì HBV DNA tăng trước khi ALT và tăng ở cả bệnh nhân dương tính với HBsAg và HbsAg âm tính/anti-HBc dương tính, nên việc theo dõi HBV DNA trong quá trình hóa trị là điều cần thiết để có thể bắt đầu liệu pháp kháng vi-rút phòng ngừa kịp thời.
Tất cả bệnh nhân ung thư dự kiến điều trị liệu pháp toàn thân nên được xét nghiệm virus viêm gan B (HBV) bằng 3 xét nghiệm - kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg), kháng thể lõi viêm gan B (anti-HBc), tổng số immunoglobulin (Ig) hoặc IgG và kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B (anti-HBs) - trước hoặc khi bắt đầu điều trị. Không nên trì hoãn điều trị chống ung thư để chờ kết quả của các xét nghiệm sàng lọc này. Phát hiện nhiễm HBV mạn tính (HBsAg dương tính) hoặc nhiễm HBV trong quá khứ (HBsAg âm tính và anti-HBc dương tính với anti-HBs âm tính hoặc dương tính) cần phải bắt đầu điều trị viêm gan B ngay.
3. Điều trị và quản lý viêm gan B khi điều trị các thuốc ung thư:
Bệnh nhân bị HBV mạn tính đang được điều trị bằng bất kỳ liệu pháp chống ung thư toàn thân nào cũng nên được điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút trong suốt thời gian điều trị chống ung thư, cũng như ít nhất 12 tháng sau khi điều trị liệu pháp chống ung thư cuối cùng.
Các xét nghiệm theo dõi bao gồm kiểm tra nồng độ alanine aminotransferase (ALT) và HBV DNA lúc ban đầu trước hoặc khi bắt đầu liệu pháp chống ung thư, cũng như cứ sau 6 tháng trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng vi-rút. Các đợt bùng phát viêm gan, biểu hiện bằng mức ALT tăng cao, có thể xảy ra sau khi ngừng liệu pháp chống vi-rút. Do đó, nồng độ ALT nên được theo dõi thường xuyên, ít nhất là hàng tháng trong 3 tháng đầu sau khi ngừng liệu pháp chống vi-rút và cứ sau 3 tháng.
- Liệu pháp nội tiết tố mà không có liệu pháp chống ung thư toàn thân không có khả năng làm tăng nguy cơ tái hoạt HBV ở những bệnh nhân bị HBV mạn tính hoặc đã từng bị. Liệu pháp kháng vi-rút và việc quản lý cho những bệnh nhân này nên tuân theo các hướng dẫn quốc gia về HBV, độc lập với liệu pháp điều trị ung thư, bao gồm cả việc quản lý của bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc quản lý HBV để phòng ngừa bệnh gan như xơ gan hoặc ung thư gan. Nếu phác đồ điều trị ung thư của họ thay đổi ngoài liệu pháp nội tiết tố, thì nguy cơ tái hoạt HBV dựa trên liệu pháp chống ung thư mới của họ nên được đánh giá lại.
- Bệnh nhân có HBV trước đây đang được điều trị bằng liệu pháp chống ung thư có nguy cơ tái hoạt HBV cao như kháng thể đơn dòng kháng CD20 hoặc ghép tế bào gốc, nên được bắt đầu điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút khi bắt đầu điều trị chống ung thư và tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng vi-rút trong ít nhất 12 tháng sau khi ngừng điều trị chống ung thư. HBV DNA nên được lấy lúc ban đầu và theo dõi 6 tháng một lần trong quá trình điều trị kháng vi-rút. Bệnh nhân có anti-HBs âm tính có thể có nguy cơ tái hoạt HBV cao hơn bệnh nhân có anti-HBs dương tính. Ngoài ra, có thể theo dõi cẩn thận bằng HBsAg và HBV DNA 3 tháng một lần, với liệu pháp kháng vi-rút ngay lập tức khi có dấu hiệu sớm nhất của sự tái hoạt HBV (xuất hiện HBsAg hoặc HBV DNA ≥ 1.000 IU/mL), miễn là có thể tuân thủ theo dõi thường xuyên và nhất quán trong quá trình điều trị chống ung thư và trong tối đa 12 tháng sau liệu pháp chống ung thư cuối cùng (vì HBV tái hoạt chậm có thể xảy ra nhiều năm sau khi ngừng điều trị chống ung thư). Nếu HBV DNA có thể định lượng được nhưng < 1.000 IU/mL, thì có thể chỉ định xét nghiệm lại theo định kỳ hàng tháng. Các đợt bùng phát viêm gan, biểu hiện là mức ALT tăng cao, có thể xảy ra sau khi ngừng liệu pháp kháng vi-rút. Do đó, ALT nên được theo dõi thường xuyên, ít nhất là hàng tháng trong 3 tháng đầu sau khi ngừng liệu pháp kháng vi-rút và cứ 3 tháng một lần sau đó.
- Bệnh nhân có tiền sử nhiễm HBV đang trải qua liệu pháp chống ung thư không liên quan rõ ràng đến nguy cơ tái hoạt HBV cao (ví dụ, phác đồ không bao gồm kháng thể đơn dòng anti-CD20 hoặc ghép tế bào gốc) nên được theo dõi cẩn thận trong quá trình điều trị ung thư,với xét nghiệm HBsAg và ALT 3 tháng một lần (với xét nghiệm HBV DNA tiếp theo nếu bùng phát viêm gan) và chỉ bắt đầu liệu pháp kháng vi-rút nếu HBsAg trở nên dương tính hoặc HBV DNA vượt quá 1.000 IU/mL trong bối cảnh bùng phát viêm gan.Có thể không cần xét nghiệm theo dõi sau khi ngừng liệu pháp chống ung thư.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yi-Wen Huang, Raymond T Chung (2012), “ Management of hepatitis Breactivation in patients receiving cancer chemotherapy”, Therap Adv Gastroenterol; 5(5):359–370. doi: 10.1177/1756283X12450245
2.Jordan J. Feld, Sarah P. Hammond Su H. Wang et al(2020), “ Hepatitis B Virus Screening and Management for PatientsWith Cancer Prior to Therapy: ASCO Provisional Clinical Opinion Update”, Journal of Clinical Oncology; 38(31).https://doi.org/10.1200/JCO.20.01757