Ca lâm sàng: Điều trị ung thư phổi giai đoạn muộn có huyết khối tâm nhĩ trái Tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện bạch mai.

Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn có khối u lớn, xâm lấn nhiều cơ quan, trong đó có xâm lấn gây huyết khối tâm nhĩ trái.

Họ và tên bệnh nhân: Phùng V. Đ.                                Giới: Nam                                Tuổi: 68

Địa chỉ: Sơn Tây – Hà Nội

Ngày vào viện: 14/ 03 /2024

Lý do vào viện: Ho ra máu

Bệnh nhân biểu hiện bệnh từ tháng 10 năm 2023, với triệu chứng ho đờm nhiều, đôi khi ho máu, ho tăng về đêm, kèm theo đau âm ỉ ngực phải, sau xương ức, không lan xuyên, đau tăng về đêm, gầy sút cân, giảm 5kg/ 6 tháng, đi khám và điều trị tại bệnh viện Phổi trung ương, được nội soi phế quản sinh thiết u phổi ra kết quả: Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa, được làm hóa mô miễn dịch: ALK âm tính, PDL1 dương tính 88%, làm đột biến gen EGFR âm tính, chưa điều trị gì được chuyển về trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.

Tiền sử: nghiện thuốc lào 40 năm.

Bệnh nhân tỉnh

PS (performance status: chỉ số toàn trạng): 02 (nghĩa là có triệu chứng, nằm giường bệnh nhỏ hơn 50% thời gian trong ngày)

Không sốt

Ăn kém, buồn nôn, nôn ngay sau ăn, đỡ hơn khi ăn ít một

Không khó thở

Đau ngực âm ỉ vị trí sau xương ức, không lan xuyên

Thể trạng gầy

Cân nặng: 42 kg                      Chiều cao: 168 cm                        BMI (là chỉ số khối cơ thể): 14,9 kg/m²

Da, niêm mạc bình thường

Tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý

Rì rào phế nang đáy phổi phải giảm

Rale rít rõ ở vùng khoang liên sườn 2, 3 cạnh ức phải

Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

Không yếu liệt, cơ lực chi trên, chi dưới 05/05 

Đại tiểu tiện bình thường

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

- Xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận (15/03/2024) : trong giới hạn bình thường.

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u (15/03/2024):    

CEA: 1,94 (ng/ml), trong giới hạn bình thường (bình thường < 4,3 ng/ml)    

Cyfra 21-1: 55,46 (ng/ml), tăng rất cao (bình thường < 3,3 ng/ml).

   

 

Kết luận: Hình ảnh khối u vị trí rốn phổi phải và thùy dưới phổi phải, xâm lấn nhĩ trái gây huyết khối buồng nhĩ trái, xâm lấn thực quản, cơ hoành, nhu mô gan phải. Nốt đặc rải rác phổi trái, hạch trung thất, nốt tuyến thượng thận trái – theo dõi tổn thương thứ phát. Giãn phế nang rải rác nhu mô phổi 2 bên.

   

 

Kết luận: Hình ảnh ổ tổn thương ranh giới chất trắng – xám thùy đỉnh trái – chưa loại trừ tổn thương di căn.

- Làm thêm xét nghiệm gen mẫu mô, có kết quả (18/03/2024): gen ALK âm tính, ROS1 âm tính, RET âm tính, MET âm tính.

-Nội soi dạ dày – thực quản ( 22/03/2024 ): Cách cung răng trước 30cm, lòng thực quản hẹp lại  (nghi có tổn thương bên ngoài đè đẩy).

Chẩn đoán: Ung thư biểu mô vảy phổi  phải, di căn phổi, thượng thận trái, não giai đoạn IV (T4N2M1), PDL1 (+) 88%, EGFR (-), ALK (-), ROS1 (-), RET (-), MET (-).

Bệnh nhân được cầm máu , nâng đỡ thể trạng, hội chẩn tim mạch dùng thuốc chống đông Gemapaxane 4000IU/0,4ml tiêm dưới da 02 ống / ngày lúc 8 giờ và 20 giờ, siêu âm tim.

Bệnh nhân được hội chẩn ở Hội đồng chuyên môn và có chỉ định dùng thuốc miễn dịch: Đơn trị pembrolizumab.

Từ case lâm sàng trên ta thấy : Đây là một trường hợp ung thư phổi hiếm gặp, phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn, thể trạng bệnh nhân gầy, gánh nặng khối u lớn, đã di căn, xâm lấn nhiều cơ quan trong đó có xâm lấn gây huyết khối buồng nhĩ trái. Bệnh nhân đang được tiếp tục hoàn thành xét nghiệm, dùng thuốc chống đông, nâng đỡ thể trạng và điều trị miễn dịch.