Ca lâm sàng: Bệnh nhân mắc đồng thời hai loại ung thư và được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, TS. Phạm Văn Thái, BSNT Phạm Minh Lanh, SV. Ngô Phương Thủy, SV. Nguyễn Minh Hiển

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Ung thư phổi và ung thư đại trực tràng là hai trong số các loại ung thư phổ biến nhất hiện nay. Theo số liệu GLOBOCAN năm 2020, tỉ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng tại Việt Nam là 9% còn ung thư phổi là 14,4%. Tuy tỷ lệ mắc cao nhưng trên thực tế rất ít các trường hợp bệnh nhân mắc cả 2 loại ung thư này đồng thời. Một nghiên cứu tại Nhật Bản, từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 7 năm 2016 đã thống kê rằng chỉ 17 (0,54%) trong số 3102 bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán mắc ung thư đại trực tràng.1 Nghiên cứu khác tại Anh cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ 0,6% các bệnh nhân điều trị ung thư mắc ung thư phổi và ung thư đại trực tràng đồng thời.2

Sau đây chúng tôi xin báo cáo một trường hợp bệnh nhân mắc ung thư phổi và ung thư trực tràng đồng thời được chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

Ca bệnh: Bệnh nhân Mai Ng. S. Nam, 66 tuổi.

Tiền sử:

-                   Bản thân: Không có bệnh đồng mắc, uống rượu không thường xuyên, hút thuốc lá 20 bao năm, gia đình có anh họ mắc bệnh ung thư gan, không phát hiện ai mắc ung thư phổi, ung thư đại trực tràng

-                   Gia đình: Anh họ mắc ung thư gan, không phát hiện ai mắc ung thư phổi, ung thư đại trực tràng

Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau cột sống thắt lưng, không có tiền sử chấn thương hay lao động gắng sức trước đó, triệu chứng đau tăng dần, liên tục, lan xuống 2 chân dẫn tới hạn chế vận động và yếu 2 chân, đi lại khó khăn kèm theo gầy sút cân. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh phát hiện tổn thương xương đa ổ chèn ép rễ thần kinh hướng tới tổn thương thứ phát. Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

Khám lâm sàng

Bệnh nhân thể trạng trung bình.

Không sờ thấy hạch ngoại biên

Hạn chế vận động cột sống thắt lưng, yếu 2 chân, cơ lực 3/5, không rối loạn cơ tròn.

Khám các cơ quan khác không phát hiện triệu chứng bất thường.

Cận lâm sàng

-         Xét nghiệm máu:

+ Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường

+ Chỉ điểm u: CEA tăng cao 323,2 ng/mL (bình thường: 0 – 3,4ng/mL)

       Cyfra 21-1 tăng: 11,11 ng/mL (bình thường: 0 – 3,3ng/mL)

       PSAtp: 3,6 ng/mL – trong giới hạn bình thường.

-         Thăm dò chức năng:

Nội soi dạ dày thực quản: không có tổn thương

     Nội soi đại trực tràng ống mềm: u sùi loét cách rìa hậu môn 10 cm, chiếm ½ chu vi lòng đại tràng.

Hình 1. Hình ảnh nội soi đại tràng tràng: tổn thương u sùi loét cách rìa hậu môn 10 cm, chiếm ½ chu vi lòng đại tràng.

-         Chẩn đoán hình ảnh:

Cộng hưởng từ cột sống

Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: các tổn thương tiêu xương đốt sống thắt lưng cùng, ngấm thuốc mạnh không đều (mũi tên đỏ) xâm lấn phần mềm (mũi tên vàng) và chèn ép tủy, dây sống (mũi tên xanh).

Cắt lớp vi tính ngực – bụng có thuốc cản quang:

Hình 3. Hình ảnh cắt lớp vi tính ngực: tổn thương u thùy dưới phổi phải (mũi tên) kích thước 25x28mm, bờ tua gai, co kéo màng phổi, trung thất không phát hiện hạch lớn bất thường.

Hình 4. Hình ảnh cắt lớp vi tính bụng – tiểu khung: nhiều hạch trước xương cùng, dọc bó mạch mạc treo tràng dưới, tập trung thành chùm, trung tâm giảm tỷ trọng, đường kính trục ngắn lớn nhất 10mm (mũi tên), không rõ dày thành ống tiêu hóa.

Hình 5. Hình ảnh tổn thương di căn xương sườn bên trái, xâm lấn phần mềm trên cắt lớp vi tính.

Cộng hưởng từ tiểu khung có thuốc:

Hình 6. Hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung: dày thành trực tràng cao thâm nhiễm thanh mạc, nhiều hạch dọc động mạch mạc treo (mũi tên).

Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch:

Sinh thiết tổn thương xương sườn, phổi và trực tràng

Hình 7. Tổn thương di căn xương sườn xâm lấn phần mềm thành ngực phải được sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm (mũi tên).

Kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của các tổn thương:

Đánh giá di căn:

PET/CT:

-                   Hình ảnh u thùy dưới phổi phải kích thước 31x22mm, SUVmax 9,0, hạch rốn phổi phải kích thước mm 13x8mm, SUVmax 5,7.

-                   Dày thành trực tràng cao SUVmax 9,0, thâm nhiễm nhẹ xung quanh, 3 hạch quanh đại tràng và 3 hạch cạnh bó mạch mạc treo tràng dưới, SUVmax 7,2, tăng chuyển hóa nhiều tại hệ thống xương.

Hình 8. Hình ảnh PET/CT. (a) U phổi trái. (b) U trực tràng. (c) Tổn thương xương đa ổ

-         Cộng hưởng từ sọ não:

Hình 7. Hình ảnh MRI sọ não có tiêm thuốc không phát hiện tổn thương thứ phát

Chẩn đoán: Ung thư trực tràng cao biểu mô tuyến T4aN2aM1 – giai đoạn IV di căn xương, không có đột biến RAS, BRAF, pMMR và

Ung thư phổi phải T1cN1M0 – giai đoạn IIB, đột biến EGFR tại exon 18, PD-L1 TPS 80%.

Sau khi hội chẩn, bệnh nhân được quyết định điều trị với phác đồ TKIs kết hợp hóa chất FOLFOX.

Bàn luận:

Trên đây là một trường hợp hiếm gặp với ung thư phổi đồng thời cùng ung thư trực tràng nhưng ung thư trực tràng đã ở giai đoạn muộn, di căn xương.Những ung thư gây ra tổn thương hủy xương ở nam giới hay gặp bao gồm ung thư phổi, ung thư thận, ung thư tuyến giáp, đa u tủy xương, ung thư hắc tố…3 Với một bệnh nhân vào viện vì tổn thương di căn xương chưa rõ nguyên phát, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý hay gặp trước tiên qua chụp cắt lớp vi tính ngực – bụng có tiêm thuốc cản quang, siêu âm hạch vùng cổ, khám da toàn thân đặc biệt là các vùng da tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời.

Tỷ lệ ung thư phổi di căn xương là rất cao, lên đến 20-30% ở thời điểm chẩn đoán ban đầu và 35-60% trong quá trình điều trị.4 Còn tỷ lệ ung thư đại trực tràng di căn xương chỉ khoảng 1,24%.5 Tuy nhiên, ở trường hợp bệnh nhân này có khối u phổi tương đối nhỏ, giai đoạn T1, không có hạch trung thất còn tổn thương u trực tràng với tổn thương di căn hạch rất nhiều, ngoài ra chỉ điểm u CEA tăng cao 323,2 ng/mL (ngưỡng bình thường 0 – 3,4ng/mL), Cyfra 21-1 11,11ng/mL (ngưỡng bình thường 0 – 3,3ng/mL). Chúng tôi quyết định sinh thiết cả 3 vị trí tổn thương u trực tràng, u phổi và u di căn xương. Do bệnh nhân đang có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh tại vùng cột sống, chúng tôi quyết định sinh thiết tổn thương di căn xương sườn tại thành ngực phải dưới hướng dẫn siêu âm – một thủ thuật ít xâm lấn và giảm được nguy cơ chèn ép rễ thần kinh, tủy sống của bệnh nhân.

Điều trị bệnh nhân mắc hai ung thư đồng thời cần cân nhắc nên điều trị ung thư nào trước hay điều trị cả hai cần cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố như bệnh nào nguy hiểm đến tính mạng, cần xử trí cấp cứu, bệnh nào nguy hiểm hơn, nguy cơ lan rộng hơn ưu tiên hơn, nguyên nhân gây ra triệu chứng chủ yếu cho bệnh nhân, thể trạng của bệnh nhân cùng các bệnh lý kèm theo. Với điều trị toàn thân cả hai ung thư cần cân nhắc những phác đồ có thể có hiệu cả ở cả hai loại ung thư và độc tính có thể xảy ra nếu điều trị kết hợp các phác đồ khác nhau.6

Bệnh nhân trên hiện tại ở giai đoạn muộn, di căn xa, mục tiêu điều trị của giai đoạn này là kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Thời điểm nhập viện bệnh nhân khó chịu nhất với triệu chứng đau thắt lưng và yếu hai chân do tổn thương di căn xương. Do đó cần ưu tiên điều trị u nguyên phát gây di căn xương và điều trị chống hủy xương. Mặc dù đã xác định tổn thương di căn xương sườn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa tuy nhiên do bệnh nhân có rất nhiều tổn thương xương, cũng chưa thể hoàn toàn loại trừ ung thư phổi di căn xương nên chúng tôi quyết định điều trị kết hợp toàn thân cả ung thư đại trực tràng và ung thư phổi với phác đồ hóa chất kết hợp thuốc đích. Đã có một số nghiên cứu tính an toàn của kết hợp thuốc điều trị đích và hóa chất như nghiên cứu pha II trên các bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị Afatinib kết hợp hóa chất 5-FU và Cisplatin cho thấy các độc tính chủ yếu là độc tính huyết học, tiêu chảy và độc tính trên da có thể dung nạp được.7

Cả ung thư phổi và ung thư đại trực tràng đều là các bệnh lý được khuyến cáo có thể tầm soát từ năm 45 đến 50 tuổi và có thể điều trị khỏi nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

Một số thông tin về tầm soát ung thư phổi:

https://bachmai.gov.vn/tin-chi-tiet/-/bai-viet/70-TRIAL-nhung-ai-can-tam-soat-ung-thu-phoi+7-146.html

Khuyến cáo tầm soát ung thư đại trực tràng cho những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ cao của một số hiệp hội:

Tài liệu tham khảo:

1. Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản y học
2. Kurishima K, Miyazaki K, Watanabe H, et al. Lung cancer patients with synchronous colon cancer. Mol Clin Oncol. 2018;8(1):137-140. doi:10.3892/mco.2017.1471
3. Alghanmi HA. Successful Treatment of Synchronous Double Lung Primary Malignancies and Colon Cancer. Cureus. 2022;14(2). doi:10.7759/cureus.22552
4. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, et al. Bone Metastases: An Overview. Oncol Rev. 2017;11(1):321. doi:10.4081/oncol.2017.321
5. Knapp BJ, Devarakonda S, Govindan R. Bone metastases in non-small cell lung cancer: a narrative review. J Thorac Dis. 2022;14(5):1696-1712. doi:10.21037/jtd-21-1502
6. Huang JF, Shen J, Li X, et al. Incidence of patients with bone metastases at diagnosis of solid tumors in adults: a large population-based study. Ann Transl Med. 2020;8(7):482. doi:10.21037/atm.2020.03.55
7. Chitwood H, Carey T. Managing the Patient With Multiple Primary Tumors. J Adv Pract Oncol. 2023;14(3):218-221. doi:10.6004/jadpro.2023.14.3.7
8. Makatsoris T, Samantas E, Manousou K, et al. Afatinib in combination with cisplatin and 5-fluorouracil (5-FU) as first line treatment in inoperable gastric and gastro-esophageal junction (GEJ) cancer: A phase II study by the Hellenic Cooperative Oncology Group. Annals of Oncology. 2018;29:viii227-viii228. doi:10.1093/annonc/mdy282.061

Nguồn: ungthubachmai.com.vn