Ca lâm sàng:
Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc đồng thời hai loại ung thư:
Ung thư đại tràng và Ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm
tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT Vũ Thị Thùy Linh, ThS.BS. Phạm Minh Lanh, BSNT Đỗ Thị Thu Trang
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
Trường Đại học Y dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội
Ung thư đại – trực tràng và ung thư dạ dày là 2 trong 10 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới trong nhiều thập kỷ qua. Theo GLOBOCAN 2022, ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc, chiếm 9,3% tổng số ca mắc ung thư với 16.835 ca mắc và thứ 5 về tỷ lệ tử vong, chiếm 7% tổng số trường hợp tử vong do ung thư với 8454 trường hợp [1]. Ung thư dạ dày đứng thứ 5 về tỷ lệ mắc, chiếm 9% tổng số ca mắc ung thư với 16.227 ca mắc và thứ 3 về tỷ lệ tử vong, chiếm 11% tổng số trường hợp tử vong do ung thư với 13.264 trường hợp. Tuy nhiên, do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý lành tính dẫn đến nhiều trường hợp không được tầm soát sớm, bệnh được chẩn đoán chủ yếu ở giai đoạn muộn khi đó việc điều trị trở nên khó khăn hơn.
Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng có tầm quan trọng đặc biệt và có thể điều trị triệt căn và khỏi với tỷ lệ rất cao.
Về phương pháp điều trị ung thư dạ dày hay ung thư đại trực tràng hiện có nhiều phương pháp như Phẫu thuật, điều trị nội khoa (hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch)…. Có thể điều trị đơn phương pháp hay phối hợp nhiều phương pháp tùy theo giai đoạn, thể trạng bệnh nhân, bệnh lý phối hợp..
Tuy nhiên nếu ở giai đoạn sớm, thì các phương pháp điều trị ung thư chủ yếu là cố gắng nhằm loại bỏ khối u hoàn toàn mà vẫn bảo tồn tối đa chức năng cơ quan tiêu hóa. Trong đó phẫu thuật nội soi cắt tách dưới niêm mạc (ESD - Endoscopic Submucosal Disection) và phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu đang được xem là hai phương pháp hiệu quả nhất. Phẫu thuật nội soi cắt tách dưới niêm mạc (ESD) là phương pháp ưu tiên cho bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm khi khối u chỉ giới hạn trong lớp niêm mạc mà chưa xâm lấn sâu vào lớp cơ. Theo nghiên cứu của Kuwai và cộng sự cho thấy ESD đối với ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm giúp cho tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) sau 5 năm lên đến 98,6%; tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) sau 5 năm lên đến 94,1%. Về phương pháp phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu, phương pháp này có thể được chỉ định khi chưa có di căn hạch hay di căn xa. So với phẫu thuật mổ mở truyền thống, phương pháp này giúp giảm thiểu biến chứng hậu phẫu và rút ngắn thời gian phục hồi của bệnh nhân.
Sau đây chúng tôi xin báo cáo một trường hợp bệnh nhân đồng mắc 2 loại ung thư và được phát hiện ở giai đoạn sớm: ung thư đại tràng và ung thư dạ dày tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
Họ tên: Nguyễn V. T. Nam 65 tuổi
Ngày vào viện: 12/02/2025
Lý do vào viện: Đau tức thượng vị
Tiền sử
Bản thân: Tăng huyết áp
Gia đình: Khỏe mạnh
Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức vùng thượng vị, đau âm ỉ, không lan, đau tăng khi đói, kèm them ợ hơi, ợ chua, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân đi khám được nội soi dạ dày thấy hình ảnh mặt sau hang vị có khối tổn thương nổi gồ kích thước khoảng 0.8cm, sinh thiết cho kết quả viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính hoạt động nhẹ, dị sản ruột, loạn sản độ thấp, Helicobacter Pylori (HP) âm tính. Nội soi đại tràng thấy 4 polyp, kích thước lớn nhất khoảng 1,5cm và có tổn thương dạng lõm kích thước khoảng 1,2cm. Bệnh nhân được cắt polyp cho kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến ống, loạn sản độ thấp.
Hình 1: Hình ảnh polyp ở đại tràng
Sau đó bệnh nhân được nội soi cắt hớt dưới niêm mạc (ESD-Endoscopic Submucosal Disection) tổn thương đại tràng cho kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa xâm nhập lớp hạ niêm mạc, diện cắt đáy còn u, diện cắt bên không còn u.
Hình 2: Hình ảnh tổn thương dạng lõm ở đại tràng (a); Cắt hớt dưới niêm mạc tổn thương (b); Tổn thương sau cắt hớt (c); Bệnh phẩm sau cắt hớt (d).
Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai để khám, đánh giá và điều trị tiếp.
Khám toàn thân lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, PS 0
Thể trạng gầy: BMI = 18,3 kg/m2 (cân nặng 47 kg; chiều cao 160cm)
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút; Huyết áp: 90/60 mmHg; SpO2:100%
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Bụng mềm, không sờ thấy khối
Không có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc âm tính
Tim đều, tiếng T1, T2 rõ
Phổi rì rào phế nang rõ, không rale
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Cận lâm sàng:
Công thức máu: Trong giới hạn bình thường.
Hóa sinh máu: Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.
Vi sinh: Viêm gan B, C, HIV âm tính.
Nội soi dạ dày: Góc bờ cong nhỏ có đám niêm mạc gồ ghề, bề mặt có trợt loét kích thước ~ 1.0cm. Niêm mạc hang vị phù nề xung huyết, rải rác có vài trợt nông, và có hình ảnh viêm teo (c1), bờ teo lan tới góc bờ cong nhỏ. Góc bờ cong nhỏ có đám niêm mạc gồ ghề, bề mặt có trợt loét kích thước ~ 1.0cm.
Hình 3: Hình ảnh tổn thương tại góc bờ cong nhỏ
Sinh thiết tổn thương, giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
Nội soi đại tràng: đại tràng xuống có sẹo sau ESD.
Cắt lớp vi tính lồng ngực: Không phát hiện bất thường.
Cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung: Không phát hiện bất thường.
Chẩn đoán xác định: Ung thư đại tràng phải loại biểu mô tuyến biệt hóa vừa đã ESD cT1bN0M0 - Ung thư dạ dày loại biểu mô tế bào nhẫn cT1N0M0 / Tăng huyết áp
Mô bệnh học:
Giải phẫu bệnh tổn thương đại tràng: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
Giải phẫu bệnh tổn thương dạ dày: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Giai đoạn:
Dạ dày: giai đoạn IA
Đại tràng: giai đoạn I
Điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đồng thời hai loại ung thư: ung thư dạ dày và ung thư đại tràng, nhưng may mắn phát hiện ở giai đoạn sớm (giai đoạn I). Bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi cắt tách dưới niêm mạc (ESD) đại tràng tuy nhiên diện cắt đáy tổn thương vẫn còn u. Sau khi tiến hành hội chẩn chuyên môn và trao đổi kỹ lưỡng với bệnh nhân cùng gia đình, chúng tôi quyết định lựa chọn phẫu thuật triệt căn để điều trị.
Tuy nhiên, do bệnh nhân có thể trạng yếu (gầy, tuổi cao), để đảm bảo an toàn và tối ưu hóa hiệu quả điều trị, kế hoạch phẫu thuật được chia thành hai giai đoạn: trước tiên phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng, sau đó tiếp tục phẫu thuật ung thư dạ dày.
Giai đoạn 1: Phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt đại tràng phải, nạo vét hạch D3.
Giải phẫu bệnh sau mổ (đoạn đại tràng phải): Viêm niêm mạc đại tràng mạn tính. Ruột thừa, diện cắt và 21/21 hạch không có u.
Giai đoạn 2: Sau khi phẫu thuật cắt đoạn đại tràng 2 tuần, các bác sỹ tiến hành phẫu thuật nội soi cắt bán phần đoạn dưới dạ dày, nạo hạch D2
Giải phẫu bệnh sau mổ : Ung thư biểu mô tế bào nhẫn trong niêm mạc dạ dày. 23/23 hạch viêm mạn tính. Diện cắt 2 đầu không còn u.
Sau mổ bệnh nhân ổn định.
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Ung thư dạ dày loại biểu mô tế bào nhẫn pT1N0M0 giai đoạn IA - Ung thư đại tràng phải loại biểu mô tuyến pT1bN0M0 giai đoạn I/ Tăng huyết áp
Bàn luận
Trường hợp bệnh nhân này không có triệu chứng đặc hiệu, nhưng nhờ tầm soát chủ động, cả hai loại ung thư đều được phát hiện ở giai đoạn sớm. Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của tầm soát ung thư trong việc chẩn đoán và can thiệp kịp thời, mang lại cơ hội điều trị hiệu quả. Theo thống kê từ SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program), tiên lượng sống sau 5 năm đối với ung thư dạ dày giai đoạn I dao động từ 70-90%, trong khi ung thư đại trực tràng giai đoạn I có tỷ lệ sống lên tới 91%. Những con số này cho thấy, nếu ung thư được phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ, cơ hội điều trị triệt căn là rất cao.
Nội soi đường tiêu hóa là một trong những phương pháp chủ đạo và hiệu quả nhất trong tầm soát ung thư dạ dày và đại tràng. Đây là kỹ thuật cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp niêm mạc đường tiêu hóa, phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư giai đoạn sớm. Nếu nghi ngờ tổn thương, sinh thiết sẽ được thực hiện để đánh giá bản chất mô bệnh học, giúp chẩn đoán chính xác. Theo khuyến cáo, nội soi dạ dày nên được thực hiện mỗi 3-5 năm/lần từ 45 tuổi. Đối với những người có nguy cơ cao như nhiễm Helicobacter pylori (HP), viêm teo dạ dày, tiền sử gia đình có người mắc ung thư dạ dày, tần suất tầm soát nên tăng lên mỗi 1-2 năm/lần từ 40 tuổi. Với ung thư đại trực tràng, nội soi đại – trực tràng được khuyến nghị mỗi 10 năm/lần từ 45 tuổi đối với người có nguy cơ trung bình. Tuy nhiên, những đối tượng có nguy cơ cao như tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng, hội chứng di truyền hoặc có polyp đại tràng trước đó cần tầm soát sớm hơn và với tần suất dày hơn.
Ngoài nội soi, một số phương pháp hỗ trợ khác cũng đóng vai trò quan trọng trong phát hiện sớm ung thư:
Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT - Fecal Occult Blood Test): Đây là phương pháp giúp phát hiện sự hiện diện của máu vi thể trong phân, một dấu hiệu có thể liên quan đến polyp hoặc ung thư đại tràng. Nếu kết quả dương tính, bác sĩ sẽ chỉ định nội soi để kiểm tra sâu hơn. Xét nghiệm được khuyến cáo thực hiện hàng năng trên các đối tượng từ 45 tuổi trở lên.
Xét nghiệm ADN trong phân (FIT-DNA, Cologuard): Phương pháp hiện đại này giúp phát hiện các đột biến gen liên quan đến ung thư đại trực tràng, kết hợp với kiểm tra máu ẩn trong phân để tăng độ nhạy của tầm soát.
Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor Markers): Một số xét nghiệm như CEA, CA 19-9, CA 72-4… có thể được chỉ định để hỗ trợ theo dõi.
Chụp cắt lớp vi tính đại tràng (CT Colonography): Phương pháp này sử dụng hình ảnh CT để tái tạo mô hình đại tràng, giúp phát hiện polyp hoặc khối u. Tuy nhiên, nếu có nghi ngờ, bệnh nhân vẫn cần nội soi đại tràng để sinh thiết.
Test hơi thở Urea (UBT) và xét nghiệm kháng nguyên HP trong phân: Hai phương pháp này giúp phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori, một trong những yếu tố nguy cơ cao gây ung thư dạ dày.
Tài liệu tham khảo
1, International Agency for Research on Cancer. Viet Nam fact sheet. Global Cancer Observatory. 2024. Available from: https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheet.pdf
2, Kuwai T, Takahashi Y, Boda K. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early colorectal cancer in elderly patients. Cancers. 2023;15(1):239.
Available from: https://www.mdpi.com/2072-6694/15/1/239
3, National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Colon Cancer. Version 1.2024.
Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf
4, National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Gastric Cancer (Version 1.2024). 2024.
Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf