Hình ảnh chụp PET/CT lần 1 (vùng ngực): Nốt di căn hai phổi kích thước từ 0,3-2,0cm, SUV=4,5. Hạch trung thất, hạch rốn phổi hai bên kích thước 2,0-2,8cm, SUV=6,6.
Hình ảnh chụp PET/CT lần 1 (vùng ngực, đùi, tiểu khung): Hình ảnh di căn hạch trung thất và hạch rốn phổi hai bên kích thước lớn nhất 2,5x3,6cm, SUV=6,8. Di căn hạch ổ bụng 2,6cm SUV=5,4. Di căn phần mềm đùi phải 1,7cm SUV=3,8.
Hình ảnh chụp PET/CT lần 1 (vùng tiểu khung):
Hạch ổ bụng di căn kích thước thước 1,0-4,5cm, SUV=6,7
Kết quả chụp PET/CT lần 1 (mặt cắt đứng dọc): Nốt di căn tủy xương (mũi tên màu vàng).
Các hội chứng và dấu hiệu
- Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, hông cầu và hemoglobin giảm.
- Hội chứng vàng da tắc mật: có vàng da
- Dấu hiệu giảm Albumin máu: phù to
- Hội chứng hủy tế bào gan: không
- Dấu hiệu di căn xa: xâm lấn xương, di căn phổi, hạch trung thất, hạch ổ bụng, di căn gan, di căn phần mềm đa ổ.
Chẩn đoán xác định
Sarcoma phần mềm xâm lấn cổ xương đùi phải T3N1M1, di căn hạch ổ bụng, hạch trung thất, di căn gan, di căn phổi, di căn phần mềm nhiều ổ.
Hướng điều trị
Điều trị nội khoa nhằm cải thiện tình trạng thiếu máu, vàng da tắc mật, giảm Albumin máu, chống hủy xương, giảm đau, bổ sung dinh dưỡng.
Điều trị cụ thể:
- Lợi tiểu: Furosemide 20mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch/ ngày chia 2 lần.
- Kaliclorua 2g x 2 gói uống/ngày chia 2 lần.
- Xạ trị giảm đau tại tổn thương vùng cổ xương đùi phải 4Gy/ ngày/ 5 ngày.
- Giảm đau:
+ Paracetamol 1g x 1 chai truyền tĩnh mạch sáng, chiều
+ Durogesic 50µcg dán da vùng lưng mỗi 3 ngày.
+ Thuốc uống: Arcoxia 120 mg mỗi ngày 1 viên sau ăn
+ Morphin 10 mg x 1-2 ống tiêm bắp mỗi ngày.
- Thiếu máu, chảy máu:
+ Truyền 2 đơn vị khối hồng cầu cùng nhóm trong 2 ngày liên tiếp.
+ Hemax 2000 UI tiêm dưới da mỗi 3 ngày.
- Xâm lấn xương: Zometa 0,4g pha trong 500ml dung dịch NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch mỗi 28 ngày.
- Truyền Albumin 100 ml x 1 chai/ ngày/ 3 ngày liên tiếp
- Hóa chất: Chemodox 20 mg x 3 lọ pha trong NaCl 0,9% chu kỳ mỗi 21 ngày.
- Thuốc tăng sinh bạch cầu: Leukokin 300µcg x 1 lọ/ngày/ 2 ngày liên tiếp (tiêm bắp).
- Bổ sung dinh dưỡng, tăng cường miễn dịch:
Truyền Lipovenous x 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút (cách ngày).
Truyền Amino N hepa Steril 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút ( xen kẽ Lipovenous).
Pomulin 0,6g x 2 lọ pha trong NaCl 0,9% x 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút.
Glucose 10% x 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút
Sau 3 chu kỳ hóa chất:
Lâm sàng: bệnh nhân hết phù, đỡ mệt mỏi, cơ thể nhanh nhẹn, tăng cân, niêm mạc hồng. Tuy nhiên bệnh nhân còn đau vùng cổ xương đùi phải.
Cận lâm sàng: Kết quả xét nghiệm công thức máu cải thiện rõ (Hồng cầu: 3,8 T/L, Hemoglobin: 107 G/L, tiểu cầu:156 G/L, bạch cầu: 9 G/L, huyết sắc tố 40 %, xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan thận, điện giải đồ, Albumin trong giới hạn bình thường.
Nguyện vọng của gia đình bệnh nhân: chụp PET/CT lần 2 đánh giá sau 3 chu kỳ hóa chất
KẾT QUẢ NHƯ SAU:
Hình ảnh so sánh tổng thể kết quả chụp PET/CT lần 1 và lần 2: Hình ảnh rất nhiều tổn thương đã biến mất sau khi điều trị. Kết quả chụp PET/CT lần 1 (hình bên trái: rất nhiềutổn thương), sau khi chụp lần 2: chỉ còn hai tổn thương tại cổ xương đùi và nốt nhỏ ở gan (với kích thước và mức độ hấp thu SUV thấp hơn nhiều).
So sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 và 2 (hình ảnh vùng tiểu khung): Hình ảnh khối u ác tính xâm lấn cổ xương đùi bên phải di căn nhiều hạch chậu đáp ứng sau điều trị hóa chất – hình bên trái; sau chụp PET/CT lần 2- hình bên phải: tổn thương u nguyên phát tại cổ xương đùi giảm về kích thước và độ hấp thu phóng xạ, không thấy các tổn thương di căn hạch chậu và phần mềm xung quanh.
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – bên trái và 2- bên phải (hình ảnh vùng tiểu khung 2): Các tổn thương di căn hạch ổ bụng đáp ứng tốt sau điều trị (hầu như không còn hạch di căn sau khi chụp PET/CT lần 2 – hình bên phải).
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 - hình bên trái và 2 - hình bên phải
(hình ảnh vùng tiểu khung, đùi): Không thấy các tổn thương di căn hạch ổ bụng, di căn phần mềm sau điều trị 3 đợt hóa chất
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – bên trên và 2 – bên dưới
(hình ảnh vùng ngực): Các nốt di căn phổi hai bên và hạch trung thất đáp ứng tốt sau hóa trị
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – bên trên và 2 – bên dưới
(hình ảnh vùng bụng): Các nốt di căn hạch ổ bụng đáp ứng tốt sau hóa trị (chụp PET/CT lần 2 sau điều trị 3 đợt hóa chất chỉ còn một hạch nhỏ tăng hấp thu FDG thấp).
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – bên trên và 2 – bên dưới
(hình ảnh vùng ngực, trung thất): Các nốt di căn phổi và hạch trung thất biến mất sau hóa trị
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – bên trên và 2 – bên dưới
(hình ảnh vùng ngực, trung thất 2): Các nốt di căn phổi đáp ứng tốt với hóa trị (hình bên dưới).
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – bên trên và 2 – bên dưới
(hình ảnh vùng gan): Khối u di căn lớn tại gan phải đáp ứng gần hoàn toàn sau 3 đợt hóa trị (hình dưới).
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – hình bên trái và 2 – hình bên phải
(hình ảnh vùng gan, hạch rốn gan): Khối u di căn gan lớn đáp ứng gần hoàn toàn sau 3 đợt hóa trị (chỉ còn lại nốt nhỏ vùng hạ phân thùy VI gan phải tăng hấp thu FDG nhẹ, không còn hạch rốn gan - hình bên phải).
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 – hình trên và 2 – hình dưới
(hình ảnh mặt cắt đứng dọc, ngang): tổn thương thu nhỏ rất nhiều so với trước khi điều trị (bao gồm cả nôt di căn vào tủy xương đùi phải)
Như vậy sau khi điều trị bằng nội khoa kết hợp với hóa xạ trị tình trạng của bệnh nhân tiến triển tốt hơn: đỡ đau vùng cổ xương đùi phải, không vàng da, không khó thở. Bệnh nhân vẫn phải ngồi xe lăn do không vận động được khớp háng bên phải.
Xét nghiệm công thức máu: kiểm tra định kỳ sau mỗi đợt hóa trị, bệnh nhân có triệu chứng hạ bạch cầu mức độ 3,4, đã được điều trị ổn định sau khi dùng thuốc hỗ trợ kích thích tăng bạch cầu Leukokin 300ucg x 2 lọ tiêm bắp trong 2 ngày liên tiếp.
Xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin, GOT, GPT, chức năng thận gan binh thường.
CHỤP PET/CT LẦN 3 (sau 6 chu kỳ hóa chất).
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh tổng thể lần lượt từ trái sang phải – lần 1, lần 2, lần 3 )
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh vùng chậu): Tổn thương u nguyên phát vùng cổ xương đùi phải: kích thước và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT. Không còn tổn thương di căn hạch tiểu khung trên hình chụp sau.
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh vùng ngực): Nốt di căn 2 phổi mất dần sau lần chụp thứ 2, không còn sau lần chụp thứ 3
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh vùng chậu, đùi): Tổn thương u nguyên phát vùng cổ xương đùi phải: kích thước và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh hạch chậu): Tổn thương hạch ổ bụng có kích thước và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT, không còn thấy ở lần chụp thứ 3.
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh hạch chậu 2): Tổn thương hạch ổ bụng có kích thước và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT, không còn thấy ở lần chụp thứ 3.
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh cổ xương đùi phải, gan, tủy xương): Tổn thương vùng cổ xương đùi phải có kích thước và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT, không còn thấy ở lần chụp thứ 3.
Tổn thương tủy xương không còn thấy ở lần chụp thứ 2 và 3.
Hình ảnh so sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh di căn phổi): Tổn thương hạch trung thất và di căn hai phổi có kích thước, số lượng và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT, không còn thấy ở lần chụp thứ 3.
So sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh hạch trung thất, di căn phổi): Tổn thương hạch trung thất và di căn hai phổi có kích thước, số lượng và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT, không còn thấy ở lần chụp thứ 3.
So sánh giữa 3 lần chụp PET/CT (hình ảnh u gan): Tổn thương gan có kích thước và độ hấp thu FDG giảm dần sau mỗi lần chụp PET/CT, không còn thấy ở lần chụp thứ 3.
Lâm sàng | Lâm sàng |
Cân nặng 40kg, đau rất nhiều, mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, vàng da tắc mật. Ngồi xe lăn | Cân nặng 53kg, không đau, người nhanh nhẹn, da niêm mạc hồng. Hết vàng da tắc mật. Ngồi xe lăn. |
Cận lâm sàng | Cận lâm sàng |
Công thức máu: Hồng cầu: 3,1 T/L; Hemoglobin: 67 G/L; Tiểu cầu: 128 G/L Bạch cầu: 14 G/L; Huyết sắc tố: 54% Sinh hóa máu: Albumin giảm, Bilirubin tăng cao | Công thức máu: Hồng cầu: 3,8; Hemoglobin 112 G/L; Tiểu cầu: 328 G/L Bạch cầu: 8,4 G/L; Huyết sắc tố: 38% Sinh hóa máu: Albumin giảm, Bilirubin bình thường |
Chỉ điểm ung thư: CEA: 112 ng/ml | Chỉ điểm ung thư: CEA: 3,2 ng/ml |
PET/CT | PET/CT |
Khối u ác tính phần mềm vùng cổ xương đùi phải xâm lấn xương, di căn hạch ổ bụng, di căn hạch trung thất, gan xương và phần mềm đa ổ | Chỉ còn tăng hấp thu FDG nhẹ tại vị trí cổ xương đùi phải. Các cơ quan và bộ phận còn lại không thấy tổn thương. |
Như vậy, bệnh nhân đã đáp ứng tốt sau điều trị với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện rõ rệt
Tuy nhiên: bệnh nhân vẫn đang phải ngồi xe lăn
Hướng điều trị tiếp theo:
- Tiếp tục hóa trị, thuốc chống hủy xương.
- Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật chấn chương thay cổ xương đùi phải.
- Bệnh nhân được phẫu thuật thay chỏm xương đùi phải tại bệnh viện Việt Đức
- Vật lý trị liệu sau phẫu thuật và tập đi lại
- Hiện tại sau phẫu thuật 2 tháng: bệnh nhân khỏe mạnh, đi lại một mình, tự chăm sóc và làm việc nhà:
Khám lâm sàng:
Lâm sàng:
* Cơ năng: chỉ còn đau nhẹ vùng cổ xương đùi phải sau phẫu thuật, không vàng da, không sốt, không khó thở.
* Thực thể:
+ Còn hạn chế động tác dạng khớp háng bên phải ra ngoài, hạn chế động tác xoay trong và xoay ngoài. Cơ lực tốt.
+ Dấu hiệu thiếu máu không còn
+ Dấu hiệu vàng da, tắc mật đã hết
* Toàn thân: gầy (cân nặng=56kg), không phù, không xuất huyết, da niêm mạc hồng.
Cận lâm sàng:
1 - Công thức máu: Hồng cầu: 4,2T/L; Hemoglobin: 147G/L; Tiểu cầu: 235G/L; Bạch cầu: 8,3 G/L (bạch cầu trung tính: 5,2 G/L).
2 - Sinh hóa máu: Albumin, Ure, Creatinin, GOT và GPT bình thường
3 - Chỉ điểm ung thư: CEA=6,7 ng/ml
Chụp PET/CT:
So sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 và 4 (vùng chậu): Chỉ còn tăng hấp thu FDG nhẹ tại cổ xương đùi phải dạng sinh lý sau phẫu thuật. Các tổn thương khác không thấy tồn tại
So sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 và 4 (vùng cổ xương đùi)
So sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 và 4 (vùng chậu - đùi): Không còn di căn phần mềm
So sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 và 4 (vùng gan): Không còn di căn gan
So sánh kết quả chụp PET/CT lần 1 và 4 (vùng ngực): Không còn di căn hạch rốn phổi và nốt di căn hai phổi
Sau khi được hội chẩn qua hội đồng giáo sư tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai bệnh nhân được lựa chọn và đồng ý điều trị theo phác đồ hóa chất AI thêm 3 chu kỳ:
Cụ thể:
Doxorubicin 50mg/m2; Ifosfamide 5g/m2; Mesna 600mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
Hiện tại: bệnh nhân tự đi xe máy đến bệnh viện kiểm tra sức khỏe, đi bộ 500m một ngày, đi làm ở cơ quan trở lại như trước.
Vẫn đúng theo lịch hẹn khám, bệnh nhân được kiểm tra định kỳ đều đặn: làm xét nghiệm máu cơ bản, siêu âm, chụp cắt lớp vi tinh bụng-chậu cho kết quả hoàn toàn bình thường. Bệnh nhân trở lại cuộc sống và sinh hoạt gần như trước khi mắc bệnh.
Đến ngày 21/12/2015: bệnh nhân chụp PET/CT toàn thân kiểm tra.
Kết quả: hình ảnh tổn thương phần mềm xung quanh chỏm xương đùi phải, hạch ổ bụng, hạch góc hàm, hạch thượng đòn tăng hấp thu FDG.
Kết quả chụp PET/CT lần thứ 5 (hình ảnh tổng thể)
Kết quả chụp PET/CT lần thứ 5 (vùng đùi): Phần mềm xung quanh chỏm xương đùi phải tăng hấp thu FDG, max SUV=6,3
Kết quả chụp PET/CT lần thứ 5 (vùng đầu cổ)
Hạch góc hàm phải kích thước 1,4cm tăng hấp thu FDG, max SUV=3,7
(Hình ảnh mỡ nâu tăng hấp thu FDG tại vùng cổ thấp hai bên, mũi tên vàng)
Kết quả chụp PET/CT lần thứ 5 (vùng thượng đòn và tiểu khung)
(Hình ảnh mỡ nâu tăng hấp thu FDG tại hố thượng đòn hai bên, mũi tên đỏ)
Hạch sau cơ thắt lưng chậu phải kích thước 1,2cm, SUV=4,0 (mũi tên vàng).
Sau khi các bác sĩ hội chẩn hội đồng các giáo sư và trao đổi chuyên môn với đại diện gia đình bệnh nhân với quyết định: kiểm tra đánh giá lại sau 3-6 tháng.
Kết quả chụp PET/CT ngày 17/5/2016 (sau gần 6 tháng): hạch cạnh cơ thắt lưng chậu phải, phần mềm quanh chỏm xương đùi phải hấp thu FDG nhẹ (kích thước và mức độ hấp thu FDG giảm hơn nhiều so với kết quả chụp ngày 21/12/2015).
Hình ảnh chụp PET/CT tổng thể lần thứ 7 (bên trái), lần thứ 6 (bên phải).
So sánh kết quả chụp PET/CT lần thứ 7 (hình trên) và 6 (hình dưới): Sau lần chụp ngày 17/5/2016: Hình ảnh mỡ nâu hai bên cổ, thượng đòn, dọc cột sống không còn. Hạch sau cơ thắt lưng phải giảm kích thước và mức hấp thu FDG (KT: 1,0cm, SUV=2,3).
So sánh kết quả chụp PET/CT lần thứ 6 (bên dưới) và 7 (bên trên): Phần mềm quanh cổ xương đùi phải giảm hấp thu so với lần chụp trước đó
Tổ chức mỡ nâu dọc hai bên côt sống cũng không còn.
Hình ảnh so sánh kết quả chụp PET/CT lần thứ 6 (bên trên) và 7 (bên dưới): Không thấy tổ chức quanh chỏm xương đùi phải và hạch góc hàm phải tăng hấp thu FDG như lần chụp trước.
(Qua kiểm tra lại hồ sơ bệnh án trước khi chụp PET/CT ngày 21/12/2015: thời gian gần đến ngày chụp PET/CT, bệnh nhân có tăng vận động quá mức hai chi dưới như đi bộ nhanh và nhiều, đạp xe với cường độ lớn. Trong khi chụp bệnh nhân có bị căng thẳng tâm lý).
Đến nay, bệnh nhân vẫn đi làm và mọi sinh hoạt gần như một người bình thường.
Như vậy, kết quả khám và chụp PET/CT cho thấy các tổn thương cũ ở lần chụp PET/CT ngày 21/12/2015 đích thực là tổn thương viêm do quá trình vận động cơ học.
Kết luận: hiện tại bệnh ổn định. Đề nghị tiếp tục theo dõi định kỳ.
Đến nay, bệnh nhân vẫn đang làm việc và sinh hoạt bình thường, công tác tại cơ quan và giữ vai trò nhất định trong đơn vị.
http://ungthubachmai.com.vn