GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Thanh Hùng
Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh nhân : Phan Văn M_Nam_54 tuổi.
Địa chỉ : Thủy Nguyên – Hải Phòng
Ngày vào viện: 04/09/2013
Người bệnh vào viện vì đau đầu, nôn nhiều, bí tiểu.
Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lấy khối u não từ tháng 8/2011 tại một bệnh viện ở Hà Nội và có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật là U lympho ác tính không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa. Sau phẫu thuật người bệnh không điều trị gì thêm, về nhà tự điều trị thuốc nam nhiều đợt. Hai tuần trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau đầu nhiều, đau âm ỉ liên tục, đau tăng dần, kèm theo bệnh nhân có nôn, buồn nôn, bí tiểu…
Bệnh nhân đi khám lại và được chụp phim cộng hưởng từ sọ não phát hiện khối u não tái phát sau phẫu thuật, vị trí nhân xám trung ương bên phải, kích thước 41x36x32mm, gây phù não xung quanh, gây hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa sang trái.
Hình 1: Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não: u não tái phát sau phẫu thuật (cắt ngang và đứng dọc)
Ngay sau đó bệnh nhân được nhập vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.
Tình trạng người bệnh lúc mới vào viện:
- Bệnh nhân ý thức tỉnh, chậm chạp, điểm Glasgow: 14 điểm
- Thể trạng trung bình: Cao 170cm, nặng 64kg.
- Mạch: 80 chu kỳ/phút, huyết áp: 120/70mmHg
- Đau đầu nhiều, đau liên tục, buồn nôn, nôn
- Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ
- Không có liệt vận động, không khó thở
- Không sờ thấy hạch ngoại vi
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Các bộ phận khác chưa có gì đặc biệt.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh như:
- Xét ngiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng gan thận, điện giải đồ máu trong giới hạn bình thường
- Xét nghiệm HIV (-)
- Các xét nghiệm thăm dò khác: điện tâm đồ, chụp XQ tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng không phát hiện bất thường thêm.
Sau khi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chúng tôi đưa ra chẩn đoán: U lympho ác tính không Hodgkin tế bào B biểu hiện tại não tái phát sau điều trị phẫu thuật.
Bệnh nhân được tiến hành ngay các phương pháp điều trị như sau:
- Điều trị ban đầu:
+ Chống phù não: Manitol truyền tĩnh mạch, corticosteroid tiêm tĩnh mạch
+ Kháng sinh dự phòng: Ceftriaxone 2g/ngày tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần
+ Giảm đau, chống động kinh
- Ngay sau đó bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hóa chất toàn thân đường tĩnh mạch, uống và bơm qua nội tủy sống, phác đồ như sau:
+ Methotrexate 3,5g/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22, 29.
+ Leucovorin 10mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ x 12 liều, bắt đầu từ ngày 2, 9, 16, 23, 30.
+ Vincristine 1,4mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22, 29.
+ Procarbazine 100mg/m2 da/ngày, uống ngày 1-7, 15-21, 29-36.
+ Methotrexate 12mg tiêm nội tuỷ sống ngày 1, 8, 15, 22, 29.
Trong quá trình điều trị hóa chất, bệnh nhân đáp ứng tốt dần lên qua các chu kỳ, người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, không đau đầu, không buồn nôn và nôn, đại tiểu tiện trở lại có tự chủ, sinh hoạt vận động bình thường.
- Sau 6 chu kỳ hóa chất toàn thân, bệnh nhân được chỉ định xạ trị gia tốc toàn não bằng máy gia tốc tuyến tính với tổng liều là: 36Gy (Gray), phân liều 1,8Gy/ngày.
- Kết quả sau điều trị hóa chất và xạ trị tích cực:
+ Lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện tự chủ, tự ngồi dậy và ăn uống vận động sinh hoạt bình thường.
+ Kiểm tra lại bằng cộng hưởng từ sọ não thấy khối u tan hết.
Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não trước và sau điều trị
Hiện tại người bệnh trở về nhà sống bình thường và theo dõi tái khám định kỳ 3 tháng/ lần tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
Qua ca lâm sàng trên chúng tôi đưa ra một vài nét về u lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não như sau:
1. Đại cương
- Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin là một trong hai nhóm bệnh ác tính của tế bào lympho, là một trong mười bệnh ung thư phổ biến ở nhiều nước trên thế giới
- Tại Mỹ bệnh đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư, trong năm 2005 có khoảng 56.390 trường hợp mới mắc và 19.200 trường hợp tử vong.
- Ở Việt Nam bệnh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,2/100.000 dân và đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thư thường gặp
- U lympho ác tính không Hodgkin có thể khởi phát ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể, biểu hiện thường gặp nhất tại hệ thống hạch lympho. Ngoài ra còn biểu hiện tại các cơ quan khác như: phổi, đường tiêu hóa, não…
- U lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não chiếm dưới 1% các u não. Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người cao tuổi.
- U lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não có hai loại: nguyên phát (chiếm 70-90%) và thứ phát (chiếm 10-30%).
- U lympho ác tính không Hodgkin nguyên phát tại não, khối u có thể xuất phát từ bất kỳ phần nào trong não bao gồm: bán cầu đại não (chiếm 60%), tiểu não và thân não. Có thể biểu hiện một khối u hay nhiều khối u trong não.
+ 75-85% trường hợp có 1 khối u lớn
+ 50% các trường hợp có nhiều u
- Nguyên nhân của u lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não chưa được chứng minh nhưng các yếu tố nguy cơ hay gặp là:
+ Tiếp xúc với bức xạ ion hóa .
+ Nhiễm virus Epstein Barr (được biết đến là một yếu tố gây bệnh cho một loạt các tế bào bạch huyết )
+ Suy giảm miễn dịch (bao gồm cả AIDS và sau cấy ghép nội tạng ).
2. Triệu chứng lâm sàng
Phụ thuộc vào vị trí và kích thước và số lượng khối u trong não, bao gồm:
- Hội chứng tăng áp lực sọ não: đau đầu, nôn, buồn nôn, mạch chậm…
- Liệt vận động: liệt nửa người, liệt tủy, liệt dây thần kinh sọ não
- Rối loạn ý thức, rối loạn trí nhớ
- Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ
- Động kinh
- Giảm thị lực…
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
3.1. Chụp cộng hưởng từ sọ não
U có ranh giới không rõ ràng, có thể ở bất cứ vị trí nào trong nhu mô não. U có tính chất ngấm thuốc đối quang từ mạnh, có phù não quanh u.
Hình 3: Hình ảnh cộng hưởng từ của tổn thương lymphoma biểu hiện tại não
3.2. Chụp FDG-PET, FDG-PET/CT
Là kỹ thuật không xâm nhập, cho hình ảnh không gian 3 chiều, rất có giá trị trong chẩn đoán lymphoma, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhiều nghiên cứu cho rằng có thể đạt trên 90% trong phát hiện các tổn thương của u lympho ác tính. Mặc dù là tổn thương biểu hiện trên não nhưng biểu hiện tổn thương là hình ảnh tăng hấp thu mạnh dược chất phóng xạ 18-FDG (cao nhất so với tổn thương tại các vị trí khác trong cơ thể). Đặc điểm hấp thu 18-FDG cũng khác nhau tùy vào mức độ ác tính dựa theo phân loại mô bệnh học.
Hình 4: Hình ảnh FDG-PET/CT của u lympho ác tính biểu hiện tại não
3.3. Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
Mặc dù các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán u lympho ác tính nhưng không thể thay thế được sinh thiết làm giải phẫu bệnh.
Kết quả mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u lympho ác tính và xác định loại tế bào cũng như phân độ ác tính của tế bào. Bệnh phẩm xét nghiệm có thể là bệnh phẩm qua sinh thiết hoặc bệnh phẩm sau phẫu thuật.
3.4. Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, LDH, β2-globulin có giá trị để đánh giá trước điều trị và theo dõi quá trình điều trị.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định u lympho ác tính biểu hiện tại não dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn vàng là dựa vào xét nghiệm mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý:
- U não nguyên phát: Astrocytoma, Glioblastome…
- Các tổn thương di căn não.
5. Điều trị
5.1. Điều trị hóa chất
Khác với u lympho ác tính biểu hiện tại các vị trí khác trong cơ thể sử dụng hóa chất có Doxorubicin mang lại hiệu quả tốt, tuy nhiên u lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não hóa chất mang lại hiệu quả cao nhất là Methotraxate vì có thể qua được hàng rào máu não. Có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác như vincristin, procarbazine, cytarabine, rituximab (nếu CD20+). Ngoài ra phối hợp sử dụng methotrexat tiêm nội tủy sống mang lại hiệu quả tối đa.
5.2. Điều trị xạ trị
- Xạ trị thường tiến hành sau điều trị hóa chất sẽ làm giảm độc tính cho thần kinh trung ương hơn. Tuy nhiên, nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép sử dụng hóa chất trước thì nên lựa chọn xạ trị ngay để giảm các triệu chứng.
- Phương pháp: Xạ trị toàn não phân liều 1,8-2Gy/ngày, tổng liều 22Gy-44Gy tùy trường hợp cụ thể.
- Xạ phẫu bằng dao gamma quay: được chỉ định trong các trường hợp u có kích thước <5cm, đặc biệt trong các trường hợp u ở sâu khả năng phẫu thuật khó. Ngoài ra xạ phẫu bằng dao gamma còn được chỉ định để nâng liều tại khối u sau xạ trị toàn não. Kể từ năm 2007 đến nay Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành xạ phẫu trên 2.500 ca có các khối u nội sọ và bệnh lý mạch máu não trong đó có u lympho ác tính biểu hiện tại não và mang lại hiệu quả tốt.
5.3. Phẫu thuật
Chỉ định để sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch xác định loại tế bào. Phẫu thuật trong u lympho ác tính biểu hiện tại não không đặt mục tiêu để lấy u tối đa.
5.4. Điều trị triệu chứng
- Chống phù não: Manitol, corticoid…
- Giảm đau
- Chống động kinh, nuôi dưỡng…
http://ungthubachmai.com.vn