Đánh giá kết quả điều trị 9 bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng bằng xạ trị gia tốc kết hợp xạ phẫu dao gamma quay và hóa chất

Đối tượng: 9 bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu. Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình là 28 tuổi, Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi; tỉ lệ nữ/nam = 1/3, 100% được chụp MRI, xét  nghiệm b HCG và a FP, 66,7% bệnh nhân vào viện có hội chứng tăng áp lực nội sọ. Kích thước khối u < 1cm chiếm 11,1%; 1-3cm chiếm 33,3%; >3cm chiếm 55,6%. 66,7% xạ  trị  gia  tốc phối hợp với xạ phẫu và  hoá chất (EP); 11,1% xạ gia tốc và hoá chất; 11,1% gia tốc và xạ phẫu; 11,1% gia tốc đơn thuần. Liều gia tốc 40Gy toàn não tuỷ, liều gamma quay 14Gy, hoá chất EP 4 đợt. Kết luận: 100% đáp ứng tốt sau điều trị. Những trường hợp chỉ sử dụng một phương pháp đơn thuần có tỷ lệ tái phát và di căn sớm hơn.

Abstract:

Evaluation of the result of the treatment for 9 patients with pineal gland Germ cells by radiotherapy combination rotating gamma knife (RGK) and chemotherapy at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital

Evaluation of the result of treatment of patients with pineal gland germ cells by combination radiotherapy with rotating gamma knife (RGK) and chemotherapy at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From July 2008 to February 2010, Objects: 9 patients treated with LINAC, RGK, Chemotherary. Methods: Describe the research (or described in the research), Results: Average age: 28 years old, youngest: 11, oldest: 44. Male/Female ratio:3/1. 100% by MRI, text bHCG and aFP, 66.7% of patients were observed to have increases in intracranial pressure. Tumor size <1cm: 11,1%; 1-3cm: 33,3%; >3cm: 55,6%. 66,7% of patients had combined treatment of Radiotherapy and RGK and Chemotherapy; 11,1% Radiotherapy and RGK; 11,1% Radiotherapy and Chemotherapy; 11,1% Single Radiotherapy. Dose of 40Gy whole brain accelerated marrow, rotating gamma dose 14Gy, chemicals BEP 4 times. Conclusions: 100% good response after treatment. An early recurrence and metastasis was observed in the cases where only one method was used.

1. ĐẶT VẦN ĐỀ

U tế bào mầm vùng tuyến tùng là loại u nguyên phát trong sọ tương đối hiếm gặp. Loại u này chiếm khoảng 3 đến 5 % các loại u nguyên phát trong não. Vị trí u thường gặp chủ yếu ở tuyến tùng và vùng trên hố yên.

Mô bệnh học của u tế bào mầm hệ thần kinh trung ương rất phong phú. Có một số trường hợp có biểu hiện các chất chỉ điểm (marker) rất có giá trị chẩn đoán như Alphafetoprotein(α FP) và, hoặc beta human chorionic gonadotropin (ß HCG) hiển thị trong máu hoặc trong dịch não tủy của bệnh nhân [8]. Trong những trường hợp này, những đặc điểm chẩn đoán hình ảnh kết hợp với các chất chỉ điểm khối u cho phép chẩn đoán mà không cần can thiệp sinh thiết.

Hầu hết các bệnh nhân đến viện trong tình trạng nặng với biểu hiện của hội chứng tăng áp lực trong sọ.

Điều trị phẫu thuật lấy u gặp nhiều khó khăn do vị trí u ở sâu và gần các tố chức não có chức năng rất quan trọng như thân não, vùng hạ đồi.

U tế bào mầm có sự nhạy cảm cao với tia xạ và hóa chất. Những tiến bộ trong xạ trị cho kết quả, tiên lượng bệnh nhân tốt hơn.

Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên ở nước ta đã ứng dụng kỹ thuật xạ trị chiếu ngoài bằng máy gia tốc phối hợp với xạ phẫu bằng dao gamma quay và hoá chất để điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng bước đầu đã đạt kết quả tốt.

Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc - xạ phẫu bằng dao gamma quay - hoá chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng”.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

9 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tế bào mầm tuyến tùng, có chỉ định xạ trị gia tốc kết hợp với xạ phẫu bằng dao Gamma quay và hoá chất tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi. Tuổi trung bình là 28 tuổi.

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh khối u của bệnh nhân

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: 100% bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn; 67% giảm thị lực; 33% rối loạn giấc ngủ và có dấu hiệu Parinaud. Rối loạn nội tiết có tỷ lệ thấp hơn, 11,1%

Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ ( MRI) sọ não

Nhận xét: 100% khối u ở dạng thể đặc và ngấm thuốc mạnh trên phim MRI

Biểu đồ 2: Kích thước khối u

Nhận xét: u trên 3cm chiếm 55,6%, 1-3cm chiếm 33,3%; 11,1% u < 1cm

6/9 bệnh nhân có não úng thuỷ và chiếm 66,7%, những bệnh nhân này đều được dẫn lưu não thất.

3.3. Đáp ứng sau điều trị

Bảng 3: Các phương pháp điều trị bệnh nhân

Ghi chú: LINAC: Máy gia tốc tuyến tính

RGK: Rotating Gamma Knife- Dao gamma quay (xạ phẫu)

HC: Hóa chất

Nhận xét:

66,7 % bệnh nhân được điều trị bằng cả 3 phương pháp: Xạ trị gia tốc + xạ phẫu bằng dao gamma quay + hoá chất; 11,1% chỉ sử dụng gia tốc đơn thuần; 11,1% được điều trị bằng gia tốc + xạ phẫu; 11,1% chỉ  bằng gia tốc + hoá chất.

Bảng 4: Thay đổi một số triệu chứng cơ năng sau 18 tháng điều trị

Nhận xét:

100% hết đau đầu, buồn nôn, nôn ở tháng thứ 3 sau xạ phẫu. 100% thị lực tốt lên ở tháng thứ 6; 100% hết dấu hiệu Parinaud; 1 trường hợp có rối loạn nội tiết chiếm 100% sau điều trị không trở về được bình thường.

Bảng 5: Thay đổi kích thước khối u sau điều trị 18 tháng

Ghi chú: ĐƯHT: Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP: Đáp ứng một phần

KĐƯ: Không đáp ứng

Nhận xét:

9/9 bệnh nhân (100%) có đáp ứng hoàn toàn ở tháng thứ 6 sau điều trị; 1/9 bệnh nhân (11,1%) tái phát ở tháng thứ 12; và 1/9 bệnh nhân (11,1%) có di căn nhu mô não xung quanh ở tháng thứ 18.

Bảng 6: Thay đổi nồng độ  b HCG và aFP sau điều trị

Nhận xét: Nồng độ bHCG và aFP sau điều trị giảm đi rõ rệt và trở về trong giới hạn bình thường

4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân.

U tế bào mầm hệ thần kinh trung ương là loại bệnh hiếm gặp trong các loại u não, chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi, nam phổ biến hơn nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhỏ nhất là 11 tuổi, bệnh nhân lớn nhất là 44 tuổi, tuổi trung bình 28. Trong đó, 66,7% nam giới, 33,3% nữ giới. Theo Bjornsson J và cs nghiên cứu 1473 bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng cho thấy tuổi thường gặp trước 25 tuổi, 70% ở độ tuổi từ 10 - 24, 73% ở nam giới; 2,9% trước 5 tuổi; 6,2% trên 35 tuổi [2 ]. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thường phong phú, phụ thuộc nhiều vào vị trí và kích thước của khối u.

Với những u ở vị trí tuyến tùng: Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là hội chứng tăng áp lực nội sọ do u chèn ép gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi: đau đầu (100%), mờ mắt (66,7%), buồn nôn, nôn (100%), những dấu hiệu lâm sàng này có xu hướng tăng dần theo thời gian; 6/9 trường hợp bị não úng thuỷ chiếm 66,7%, những bệnh nhân này đều phải mổ dẫn lưu dịch não tuỷ. Theo Sawamura Y và cs  bệnh nhân đến viện thì 70% có biểu hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ [5 ]. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của chúng tôi.

100% các trường hợp đều được chụp cộng hưởng từ để đánh giá đặc điểm, vị trí và tính chất của khối u: 9/9 bệnh nhân (100%) có khối u ở thể đặc và ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm rất mạnh. Đây cũng là đặc tính của u tế bào mầm, chính nhờ đặc tính này ở vị trí tuyến tùng cùng với xét nghiệm  b HCG và a FP là cơ sở để chúng ta chẩn đoán bệnh [8]. Fujimaki T và cs tiến hành chụp MRI cho tất cả những bệnh u tế bào mầm vùng tuyến tùng cho thấy 100% ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc, Nồng độ b HCG tăng cao từ 60-200 UI/L và aFP: 10-40 ng/ml. Nhưng nồng độ này giảm nhanh sau điều trị từ tháng thứ 3 trở đi [9 ].

Dựa theo tiêu chuẩn RECEST (đo đường kích lớn nhất của khối u ) chúng tôi chia ra làm 3 loại kích thước: u<1cm chiếm 11,1%; 1-3cm (33,3%); >3cm (55,6%). Kích thước khối u có vai trò quan trọng trong quyết định và tiên lượng kết quả điều trị. Những khối u trên 3cm hầu như gây tắc não thất IV dẫn đến gây tăng áp lực nội sọ.

4.3. Kết quả sau điều trị

Trong 9 bệnh nhân: có 1 trường hợp (11,1%) chỉ xạ trị gia tốc toàn não tuỷ với liều xạ 40Gy. Chúng tôi chụp đánh giá lại trong kế hoạch 1 thì thấy khối u đáp ứng hoàn toàn. Bệnh nhân này bỏ dở điều trị không tiếp tục thực hiện kế hoạch 2 và truyền hoá chất, do đó sau 12 tháng xuất hiện đau đầu trở lại đến khám u tái phát tại chỗ và có nốt vệ tinh xung quanh ở nhu mô não. Như vậy nếu không điều trị triệt để, phối hợp giữa các phương pháp thì tỉ lệ có thể xuất hiện tái phát và di căn rất sớm sau điều trị [7]. 1 bệnh nhân (11,1%) được sử dụng LINAC + RGK; 11,1% được phối hợp LINAC và hóa chất; 66,7% bệnh nhân được phối hợp cả 3 phương pháp điều trị (LINAC + RGK +HC): kết quả cho thấy đáp ứng hoàn toàn ở tháng thứ 6. Tuy nhiên, chúng tôi tiến hành theo dõi khám định kỳ theo hẹn sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng… cho thấy triệu chứng cơ năng cải thiện rất sớm: sau phẫu thuật dẫn lưu não thất, triệu chứng đau đầu, buồn nôn, nôn cải thiện > 50%, sau 3 tháng triệu chứng này đã cải thiện hoàn toàn. Riêng có 1 trường hợp chiếm 11,1% bệnh nhân bị đái tháo nhạt do khối u biểu hiện ở tuyến yên và tuyến tùng không cải thiện triệu chứng sau điều trị, bệnh nhân bị suy tuyến yên không hồi phục mặc dù khối u đã tan hoàn toàn sau điều trị 3 tháng. Đánh giá tác dụng phụ sau điều trị, chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong, 4% tiêu chảy, không có trường hợp nào mất ngủ hay trầm cảm.

Định lượng b HCG và a FP trước và sau điều trị 18 tháng cho thấy nồng độ của 2 chất này đã trở về giới hạn bình thường.

Sawamura Y nghiên cứu 111 bệnh nhân u tế bào mầm tuyến tùng, tất cả các bệnh nhân đều được xạ gia tốc kết hợp với hoá chất cho thấy 80% hết u ở tháng thứ 6, 100% hết u ở tháng thứ 12. Tuy nhiên tác giả tiến hành xạ gia tốc toàn não tuỷ 40Gy sau đó tăng liều tại u đạt tới 60Gy, rồi hoá chất 4-6 đợt BEP. Đánh giá tác dụng phụ sau điều trị thì 10% tiêu chảy ở đợt hoá chất thứ 4; 8% mất ngủ sau xạ gia tốc ở liều 60Gy; 6% có mệt mỏi lười vận động sau kết thúc điều trị [5].

Như vậy, chúng tôi nhận thấy việc kết hợp xạ gia tốc với xạ phẫu dao gamma quay và hoá chất mang đến hiệu quả điều trị cao hơn, ít tác dụng phụ hơn, thời gian nằm viện ít hơn.

5. KẾT LUẬN

Với 9 bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng đã được điều trị, chúng tôi thu được một số kết quả sau:

1. U tuyến tùng là bệnh tương đối hiếm gặp trong bệnh lý u não, triệu chứng âm thầm, khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn gây não úng thủy với các triệu chứng đau đầu 100%; buồn nôn, nôn 100%; giảm thị lực 66,7%...

2. Đặc điểm hình ảnh trên phim MRI sọ não cùng với xét nghiệm b HCG và a FP cho phép chẩn đoán xác định u tế bào mầm vùng tuyến tùng, với đặc điểm là tất cả bệnh nhân đều có u là thể đặc, ngấm thuốc đối quang từ mạnh và đồng nhất. Nồng độ b HCG và a FP tăng cao rõ rệt so với giới hạn bình thường, tương ứng là 106,2 ± 12 UI/L, 18,6 ± 6,4 ng/ml.

3. U tuyến tùng nhạy cảm với phương pháp điều trị đa phương thức: xạ trị gia tốc + xạ phẫu bằng dao gamma quay và hoá chất toàn thân.

4. Sau điều trị: Triệu chứng cơ năng sau điều trị đáp ứng sớm hơn, thường cải thiện tốt ở tháng thứ 3: 100% hết đau đầu, nôn, giảm thị lực. 100% khối u tan hoàn toàn ở tháng thứ 6. 100% nồng độ b HCG và a FP trở về bình thường sau 18 tháng điều trị.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ

1. Bệnh nhân Nguyễn N. S, 14 tuổi; vào viện vì đau đầu, run tay chân; chụp MRI phát hiện u tế bào mầm vùng tuyến tùng, được điều trị: xạ gia tốc toàn não tuỷ + RGK +HC.

2. Bệnh nhân Nguyễn D. T.,  nam 19 tuổi, vào viện vì tăng áp lực nội sọ, chụp MRI phát hiện u tế bào mầm vùng tuyến tùng; được điều trị bằng GT+RGK+HC