PGS. TS. Mai Trọng Khoa
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai
Xạ hình toàn thân với I-131 trước điều trị hủy mô giáp và liều xạ hình hiện vẫn có những quan điểm khác nhau. Một số tác giả cho rằng, dùng I-131 để xạ hình chẩn đoán trước điều trị có thể gây hiệu ứng “trơ” (stunning effect) của mô giáp với I-131. Nghĩa là các tế bào giáp khi đã nhận một liều I-131 trước đó sẽ bị trơ, khó hấp thu I-131 với liều điều trị, vì vậy sẽ làm giảm hiệu quả điều trị. Ngoài ra nếu tổ chức tuyến giáp còn nhiều sau phẫu thuật thì l-131 sẽ tập trung rất cao tại vùng cổ sẽ tạo ra hiệu ứng “ngôi sao” (Star) vì vậy sẽ rất khó phát hiện hạch cổ hoặc các tổn thương di căn nếu có.
Việc dùng liều I-131 để xạ hình cũng khác nhau giữa các tác giả. Theo Leger F.A. và cs (1998) nếu dùng I-131 liều thấp để xạ hình trước điều trị thì khả năng phát hiện tái phát, hạch di căn không cao nhưng nếu dùng liều cao có thể gây ra hiện ứng “trơ” của mô giáp. James C.R (1997) cho biết hiện tượng “trơ” xảy ra ở 40% bệnh nhân đã nhận liều 3 mCi để xạ hình chẩn đoán, ở 67% bệnh nhân nhận liều 5 mCi và ở 89% nhận liều 10mCi. Kim C.K và cs (1994) dùng liều 100 mCi điều trị cho 2 nhóm bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật xạ hình liều 10 mCi và 1 mCi với tỷ lệ hiệu quả huỷ mô hoàn toàn đạt được lần lượt là 37% và >90% ở mCi. Murater J.P. và cs (1998) so sánh hiệu quả hủy mô giáp của I-131 liều 100 mCi ở 2 nhóm bệnh nhân được xạ hình trước điều trị liều 1 mCi và 3 mCi thấy tỷ lệ hủy mô giáp đạt được ở 70% các bệnh nhân xạ hình liều 1 mCi trong khi xạ hình liều 3 mCi tỷ lệ này chỉ là 50%. Vì vậy các tác giả khuyến cáo không nên sử dụng liều lớn hơn 1 mCi để xạ hình trước điều trị. Dam H.Q. và cs. (2004) nhận thấy hiệu quả hủy mô giáp của I-131 không bị ảnh hưởng bởi liều xạ hình 5 mCi I-131 trước điều trị.
Để tránh hiện tượng “trơ” của mô giáp với I-131, một số tác giả khuyến cáo nên dùng các đồng vị phóng xạ khác để xạ hình thay thế I-131 như Tc-99m hoặc I-123 thay I-131. Theo một số báo cáo, độ nhạy của xạ hình bằng Tc-99m đạt khoảng 80-90%. Một số cơ sở không xạ hình I-131 trước điều trị mà chỉ xạ hình sau uống liều điều trị 7 ngày. Ở thời điểm này I-131 đã đào thải gần hết khỏi các vị trí tập trung theo sinh lý bình thường (khoang miệng, dạ dày, tuyến nước bọt...) khi đó có thể phát hiện được các ổ di căn nhỏ, di căn xa nếu có.
Mai Trọng Khoa và cs (2010) khảo sát hình ảnh xạ hình với I-131 bằng máy SPECT trước điều trị hủy mô giáp cho 520 bệnh nhân ung thư tuyến giáp (UTTG) sau phẫu thuật. Các tác giả nhận thấy có 100% bệnh nhân còn tổ chức giáp trên xạ hình, có bệnh nhân còn thấy gần như nguyên cả một thuỳ tuyến giáp. Để tránh hiện tượng “trơ” của mô giáp với I-131 các tác giả chủ yếu xạ hình với Tc-99m.
Xạ hình với I-131 là một công cụ rất có giá trị để đánh giá kết quả điều trị hủy mô giáp bằng I-131, Thông thường xạ hình toàn thân với I-131 được tiến hành sau 6 tháng điều trị hủy mô giáp. Trước khi xạ hình bệnh nhân cần ngưng sử dụng thyroxin trong khoảng 1 tháng hoặc dùng TSH tái tổng hợp để nồng độ TSH ≥30 mU/l sẽ tăng độ nhạy của phương pháp. Nhiều nghiên cứu cho thấy những trường hợp bệnh nhân không dừng uống thyroxin đủ thời gian cần thiết, nồng độ TSH thấp sẽ không đủ để kích thích các tổ chức ung thư bắt I-131 có thể cho kết quả xạ hình âm tính giả.
Người ta cũng nhận thấy một tỷ lệ bệnh nhân có xạ hình toàn thân với I-131 chẩn đoán trước điều trị (với liều 2-3 mCi) cho kết âm tính nhưng xạ hình sau uống liều điều trị 7 ngày cho kết quả dương tính. Như vậy xạ hình với liều cao (liều điều trị) đã phát hiện thêm tổn thương tái phát hoặc di căn so với liều chẩn đoán. Đây cũng là một trong những lý do làm tăng tỷ lệ không phù hợp giữa kết quả xạ hình toàn thân với Tg và antiTg trong theo dõi bệnh nhân sau điều trị.
Dưới đây là một số hình ảnh xạ hình toàn thân bệnh nhân ung thư tuyến giáp (UTTG) thể biệt hóa bằng máy SPECT với I-131. Kỹ thuật xạ hình được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai.
 |
| Hình 1. Xạ hình toàn thân với I-131 của bệnh nhân nữ, 34 tuổi, UTTG thể nhú sau điều trị hủy mô giáp bằng I-131 liều 100 mCi: Không thấy hình ảnh tập trung I-131 bất thường tại vùng cổ và các vị trí trên cơ thể (xạ hình âm tính). Ghi hình bằng máy SPECT. |
 |
Hình 2. Xạ hình toàn thân với I-131 của BN UTTG thể biệt hóa di căn phổi sau điều trị hủy mô giáp. - Hình bên trái: Hình ảnh di căn phổi dạng khối (mũi tên) - Hình bên phải: Hình ảnh di căn phổi dạng lan tỏa (mũi tên) |
 |
Hình 3. Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, UTTG thể nhú sau điều trị I-131 6 tháng: - Xạ hình toàn thân với I-131 (hình A): tổn thương tái phát tại giường tuyến giáp (mũi tên xanh), di căn xương cột sống, di căn xương chậu trái (mũi tên đỏ). - Xạ hình xương (hình B): di căn xương cột sống, xương chậu trái dạng khuyết xương (mũi tên) tương ứng với các vị trí tập trung I-131 bất thường trên xạ hình toàn thân với I-131. |
 |
Hình 4. Hình ảnh xạ hình toàn thân bằng máy SPECT với I-131 2 bình diện trước-sau của bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật 4 tuần. I-131 tập trung rất cao tại vùng cổ tạo hiệu ứng “ngôi sao” (mũi tên trên). Tập trung I-131 cao tại bàng quang do I-131 được đào thải theo nước tiểu (mũi tên dưới). |
 |
Hình 5. Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với Tc-99m của các bệnh nhân ung thư tuyến thể biệt hóa 4-5 tuần sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ. Tổ chức mô giáp còn lại sau phẫu thuật tập trung thuốc phóng xạ (mũi tên). |
 |
Hình 6. Xạ hình toàn thân với I-131 của bệnh nhân nam 41 tuổi, UTTG thể nhú sau điều trị liều hủy mô giáp 50 mCi (Ghi hình bằng máy SPECT). - Hình A (trước điều trị ): còn nhiều tổ chức bắt I-131 tại cùng cổ (mũi tên) - Hình B (sau điều trị ): không thấy hình ảnh ổ bắt I-131 tại vùng cổ và các vị trí khác trên cơ thể (xạ hình âm tính). |
 |
Hình 7. Xạ hình toàn thân với I-131 của bện nhân nữ, 36 tuổi, UTTG thể nhú sau điều trị hủy mô tuyến liều 50 mCi I-131 (Ghi hình bằng máy SPECT). - Hình A (trước điều trị): còn nhiều tổ chức giáp bắt I-131 tại cùng cổ (mũi tên) - Hình B (sau điều trị ): hủy mô giáp không hoàn toàn, vẫn còn ổ bắt I-131 ở vùng cổ (mũi tên). |
 |
Hình 8. Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, UTTG thể nhú đã phẫu thuật + hủy mô giáp bằng I-131 liều 50 mCi. + Kiểm tra sau điều trị 6 tháng (đang dùng thyroxin): TSH=0,481 mU/l (BT: 0,27-4,2) Tg= 52,42 ng/ml (BT: 1,4-78), antiTg=25,33 U/ml (BT<115). Xạ hình toàn thân (hình bên trái): âm tính. + Kiểm tra sau nghỉ thyroxin 1 tháng: TSH = 87,20 mUI/l; Tg= 439,20 ng/ml; antiTg = 28,45 U/ml. Xạ hình toàn thân (hình bên phải): dương tính (mũi tên chỉ hạch di căn ở cổ,ở trung thất và hai phổi). |
 |
Hình 9. Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, UTTG thể nhú đã PT+điều trị I-131 liều 100 mCi. Kiểm tra sau điều trị 6 tháng: - TSH=100 mUI/l; Tg = 135,40 ng/ml, antiTg =14,89 U/ml. - Xạ hình toàn thân với I-131 bằng máy SPECT (hình A): âm tính. - Lâm sàng: phát hiện hạch góc hàm trái, KT (1x1)cm, chắc, kém di động. - Siêu âm (hình B): Hạch góc hàm trái KT (2,4x1,9x2,8)cm - Chọc hạch làm tế bào có kết quả: hạch di căn ung thư biểu mô nhú của tuyến giáp. - Sinh thiết sau mổ: Ung thư biểu mô nhú của tuyến giáp di căn hạch. |
 |
Hình 10. Bệnh nhân nam, 51 tuổi, UTTG thể nhú di căn hạch cổ trái đã phẫu thuật + Điều trị I-131 3 đợt tổng liều 200 mCi. - Xạ hình toàn thân trước điều trị (hình A): âm tính. Tg= 612,0 (BT: 1,4-78 ng/ml), antiTg=11,30 uU/ml (BT<115U/ml). - Xạ hình sau 7 ngày uống liều điều trị I-131 100 mCi (hình B): dương tính (2 hạch di căn trung thất bắt I-131- mũi tên). (Ghi hình bằng máu SPECT) |
 |
Hình 11. Xạ hình toàn thân với I-131 của bệnh nhân nữ, 50 tuổi, UTTG thể nhú sau điều trị I-131 liều hủy mô giáp: di căn hạch trung thất (mũi tên), di căn lan tỏa hai phổi bắt I-131. |
 |
Hình 12. Hình ảnh xạ hình MIBI-Tc99m của bệnh nhân nam, 73 tuổi, UTTG thể nhú đã PT+ điều trị I-131 liều 50 mCi. Kiểm tra sau điều trị 6 tháng có: - Tg = 0,13 ng/ml. AntiTg = 2490 U/ml (dương tính). Xạ hình toàn thân với I-131: âm tính. - Xạ hình với MIBI-Tc-99m: di căn hạch cổ trái (mũi tên). (Ghi hình bằng máy SPECT) |
 |
Hình 13. Hình ảnh xạ hình MIBI-Tc99m của bệnh nhân nữ, 51 tuổi, UTTG thể nhú đã PT+ điều trị I-131 2 lần tổng liều 150 mCI. Sau điều trị 6 tháng: Tg = 200 ng/ml, antiTg = 17,0 U/ml Tg. - Xạ hình toàn thân với I-131: âm tính. - Xạ hình với MIBI-Tc-99m: tái phát tại chỗ (hình trên), di căn thành ngực trái (hình dưới). (Ghi hình bằng máy SPECT) |
Nguồn: ungthubachmai.com.vn