Tóm tắt khuyến cáo của 2018 về ung thư đại tràng giai đoạn sớm

Những năm gần đây chúng ta ngày càng phát hiện được nhiều bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm do các chương trình tầm soát ung thư phát triển. Từ những yêu cầu về thực hành lâm sàng tốt trên những ca bệnh này, chúng tôi tóm tắt các khuyến cáo của Hiệp hội ung thư châu âu (ESMO – European society medical oncology)về vấn đề này.

Các yếu tố nguy cơ phát triển ung thư đại tràng bao gồm các yếu tố lối sống và hành vi (như hút thuốc, ăn nhiều thịt đỏ, béo phi, ít hoạt động thể lực) và các yếu tố gien.

Những cá nhân với bất kỳ đặc điểm nào sau đây được xem là nguy cơ cao và nên được tầm soát chủ động: có tiền sử bướu tuyến, ung thư đại tràng, bệnh lý viêm ruột (bệnh Crohn và viêm loét đại tràng); tiền sử gia đình có người bị ung thư đại trực tràng hoặc polyp; có hội chứng di truyền như Đa polyp tuyến đại tràng gia đình và các biến thể, hội chứng liên quan đến Lynch, hội chứng Turcot, Peutz-Jeghers và hội chứng đa polyp liên quan MUTYH

Mục tiêu của tầm soát nhằm phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm, mà có thể điều trị triệt để.

Nội soi là thủ thuật chính để chẩn đoán, soi toàn bộ khung đại tràng được ưu tiên hơn.

Những điểm sau nên được ghi nhận là một phần của kết quả giải phẫu bệnh tiêu chuẩn: mô tả hình thái của mẫu bệnh phẩm, loại phẫu thuật đã thực hiện, kích thước bướu và vị trí bướu, có/không có thùng bướu đại thể, loại và độ mô học, độ lan rộng của bướu vào thành ruột và các cơ quan lân cận (giai đoạn T), khoảng cách từ bướu đến diện cắt (gần, xa và bên), có/không có gieo rắc bướu, xâm nhập mạch lymphô và/hoặc thần kinh, có hiện diện của chồi bướu, vị tri và số lượng hạch vùng được lấy và khả năng các hạch này bị tế bào ung thư xâm nhập (giai đoạn N), xâm lấn các cơ quan khác (như gan) nếu được cắt hoặc sinh thiết (giai đoạn M)

Một khi ung thư đại tràng được chẩn đoán, đánh giá lâm sàng, xét nghiệm máu và các phương tiện tầm soát nên được thực hiện nhằm phát hiện hoặc loại trừ ung thư di căn.

Siêu âm gan và vùng bụng có thể hữu ích, nhưng CT-scan thường thích hợp hơn để xác định di căn xa đến gan hoặc các biến chứng liên quan đến bướu.

MRI có thể hữu ích đối với bướu tiến triển tại chỗ và có thể được lựa chọn bước 1 trong đánh giá di căn gan ở bệnh nhân chưa điều trị gì trước đó.

Đánh giá CEA trước mổ giúp ích cho theo dõi sau mổ ung thư đại trực tràng

Đánh giá giai đoạn bằng phẫu thuật bao gồm: đánh giá di căn gan, hạch dí căn, mức độ lan rộng của bướu qua thành ruột và vào cơ quan lân cận

Giai đoạn bệnh học phải được báo cáo dựa theo hệ thống giai đoạn TNM AJCC/UICC (ấn bản lần thứ 8)

Nhìn chung, hóa trị hỗ trợ được khuyến cáo dành cho bệnh nhân giai đoạn III hoặc giai đoạn II nguy cơ cao. Những bệnh nhân giai đoạn II được xem như nguy cơ cao nếu họ có ít nhất 1 trong những đặc điểm lâm sàng sau: lấy mẫu hạch < 12 hạch, bướu biệt hoá kém, xâm nhập mạch lymphô, mạch máu hoặc thần kinh, bướu có thủng hoặc tắc ruột, và giai đoạn pT4

Cắt polyp hoàn toàn qua nội soi nên được thực hiện khi nào có thể

•  Quyết định cắt bỏ qua phẫu thuật vì polyp tân sinh có thành phần carcinôm xâm lấn nên được quyết định khi xem xét các yếu tố dự hậu xấu và nguy cơ phẫu thuật.

•  Các kết quả không thuận lợi về mô học bao gồm xâm nhập mạch máu hoặc mạch lymphô, biệt hoá grad 3, xâm nhập độ 4 hoặc diện cắt dương tính.

•  Khi có yếu tố không thuận lợi về mô học trong polyp trên một bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình, phẫu thuật cắt polyp được khuyến cáo.

•  Cắt polyp qua nội soi sau đó theo dõi phù hợp là điều trị vừa đủ đối với polyp có cuống có thành phần carcinôm xâm lấn khu trú ở đầu polyp, và không có các yếu tố không thuận lợi khác.

•  Xâm lấn đến thân polyp nhưng có diện cắt âm tính và yếu tố mô học thuận lợi cũng có thể được điều trị bằng cắt polyp nội soi.

•  Phẫu thuật cắt bỏ tiêu chuẩn được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung binh mà có polyp không cuống với thành phần carcinôm xâm lấn.

•  Mục tiêu của phẫu thuật là cắt rộng đoạn ruột bị ung thư cùng với toàn bộ đẫn lưu bạch huyết của nó.

•  Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có thể được thực hiện an toàn đối với ung thư đại tràng, đặc biệt là ung thư đại tràng trái

•  Tiếp cận qua nội soi ổ bụng chỉ nên được thực hiện khi: bởi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm, không có tình trạng dính trong ổ bụng nghiêm trọng vì các phẫu thuật bụng trước đó, không có bệnh tiến triển tại chỗ và/hoặc thủng hoặc tắc ruột cấp tính.

•  Ung thư đại trực tràng có tắc ruột có thể được điều trị phẫu thuật 1 thì hoặc 2 thì.

•  Cắt tại chỗ hoặc chỉ cần cắt polyp

•  Cắt đoạn ruột nguyên khối đối với tổn thương lớn hơn mà không thể cắt tại chỗ

• Giai đoạn I (T1-2, N0, M0) (giai đoạn cũ: Dukes A hoặc MAC A và B1):

•  Phẫu thuật cất rộng và khâu nối

•  Không hoá trị hỗ trợ

•  Phẫu thuật cắt rộng và khâu nối

•  Hoá trị hỗ trợ không được khuyến cáo thường qui cho những bệnh nhân không chọn lọc. Đối với bệnh nhân nguy cơ cao có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ cao, có thể xem xét hóa trị hỗ trợ

•  Phẫu thuật cắt rộng và khâu nối

•  Điếu trị hỗ trợ tiêu chuẩn là hoá trị bộ đôi với oxaliplatin và fluoropyrimidine trong 6 tháng (FOLFOX hoặc XELOX được ưu tiên). Đối với bệnh nhân nguy cơ rất thấp (như N1), điều trị 3 tháng có thể phù hợp.

•  Trong bệnh lý này, cần nhiêu nghiên cứu hơn nữa để xác định các chất ữánh dẫu phân tử giúp dẵn đến nhũng tiến bộ trong y học cá thể hoá

Theo dõi sát có liên quan với việc cải thiện sống còn toàn bộ (OS) và do đó nên được xem như là tiếp cận tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư đại tràng.

•  Hỏi bệnh sử, thăm khám và đánh giá nông độ CEA mỗi 3-6 tháng trong 3 năm đầu và mỗi 6-12 tháng trong năm thứ 4 và thứ 5 sau mổ.

•  Nội soi đại tràng vào năm đầu tiên và mỗi 3-5 năm sau đó

•  CT-scan ngực và bụng mỗi 6-12 tháng trong 3 năm đầu tiên trên bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao (Siêu âm tăng độ tương phản (CEUS) có thể được dùng để thay thế cho CT vùng bụng).

•  Các xét nghiệm và hình ảnh học khác nên được giới hạn ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ.

Vì bệnh nhân sống sót với ung thư đại-trực tràng là nhóm sống sót lâu dài với ung thư lớn thứ ba ở các nước phương Tây, kế hoạch chăm sóc cho người bệnh sống còn đang ngày càng được quan tâm hơn.

•  Ngăn ngừa tái phát và ung thư mới (kết cục cổ điển của theo dõi)

•  Can thiệp di chứng của ung thư và điều trị ung thư (phục hồi chức năng)

•  Đánh giá những tác động muộn về y khoa hoặc tâm lý (kết cục hiện đại của theo dõi)

•  Tăng cường sức khoẻ (khuyến khích về lối sống, ngăn ngừa bệnh đông thời, v.v...)