PHÁT HIỆN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN MUỘN
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
GS.TS. Mai Trọng Khoa1,2, PGS.TS Phạm Cẩm Phương1,2, Ths.BS Nguyễn Xuân Thanh1, SV Nguyễn Mạnh Hùng2, BSNT Vũ Thị Niên2
1 Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
2 Trường Đại học Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
Ung thư đại trực tràng là một trong các loại ung thư phổ biến ở Việt Nam, đứng hàng thứ 4 về số ca mắc sau ung thư vú, gan và phổi. Theo GLOBOCAN 2022, mỗi năm ước tính có khoảng 16.835 ca mắc mới (chiếm 9.3%) và 8.454 người tử vong do ung thư đại trực tràng.
Bệnh nhân thường đến khám với các triệu chứng đau bụng, đại tiện phân lỏng hoặc táo bón, phân có lẫn nhầy máu. Bên cạnh đó nhiều bệnh nhân chỉ có triệu chứng mơ hồ, hoặc không có triệu chứng, và chỉ phát hiện bệnh khi đã có triệu chứng và bệnh đã lan tràn hoặc di căn các cơ quan khác.
Dưới đây là một trường hợp như vậy. Chúng tôi xin trình bày một trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn muộn được chẩn đoán tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân: Trần Quang T, nam, 69 tuổi.
Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng lan xuống 2 chân, gầy sút 10 kg
Bệnh sử:
Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, lan ra sau lưng. Đau không thành cơn, mức độ trung bình, tăng khi ăn. Bệnh nhân ăn kém, mức độ đau bụng tăng dần, sút 10 kg/ 3 tháng, không sốt, không buồn nôn, nôn, đại tiểu tiện bình thường, bệnh nhân đã đi khám tại phòng khám tư nhân gần nhà, dùng thuốc giảm đau nhưng đỡ ít. 2 tuần trước vào viện bệnh nhân xuất hiện đau nhiều cột sống thắt lưng lan xuống 2 chân. Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai và được chụp cộng hưởng từ ổ bụng, kết quả: hình ảnh nhiều hạch khoang sau phúc mạc tạo đám, khối dọc bó mạch chủ bụng. Khối có ranh giới không rõ với trụ cơ hoành hai bên, xâm lấn vào các thân đốt sống lân cận, chưa thâm nhiễm vào khoang ngoài màng cứng và tủy sống. Nốt tuyến thượng thận bên trái, các nốt nhu mô gan hai bên – theo dõi tổn thương thứ phát. Nang thận hai bên. Dịch khoang màng phổi bên trái.
Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.
Tiền sử:
- Bản thân:
+ Đái tháo đường type 2 cách 3 năm, điều trị không thường xuyên
+ Hút thuốc lá 13 bao.năm, bỏ 5 năm nay
+ Uống rượu 17g rượu/ ngày x 40 năm bỏ 3 tháng nay
- Gia đình: Mẹ đẻ mắc ung thư không rõ, em trai mắc u lympho
Khám lâm sàng:
Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm, PS 1
- Thể trạng trung bình: Cân nặng: 53 kg Chiều cao: 162 cm BMI: 20.2 kg/m2
- Đau nhiều cột sống thắt lưng, lan xuống 2 chân, VAS 7/10, đau tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi. Ngày đau 3 – 4 cơn, mỗi cơn kéo dài 30 phút.
- Trung đại tiện bình thường
- Không nôn, buồn nôn
- Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 36.70C
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
- Da và tổ chức dưới da: Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng: Chưa phát hiện bất thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Hội chứng thiếu máu: không có
- Hội chứng nhiễm trùng: không có
Khám cơ quan:
+ Tiêu hóa:
- Bụng mềm, chướng hơi nhẹ, không có tuần hoàn bàng hệ
- Ấn đau thượng vị, hạ sườn phải, phản ứng thành bụng (-)
- Không thấy u, cục
- Gan, lách không to
- Gõ bụng không thấy vùng đục, nghiệm pháp sóng vỗ (-)
- Đại tiện bình thường 2-3 ngày/ lần, phân khuôn vàng
+ Cơ xương khớp:
- Cột sống không gù, vẹo
- Ấn đau ngang mức L1, L2, VAS 5/10, da xung quanh không sưng, đỏ
- Khám vận động: cột sống thắt lưng hạn chế cúi do đau, nghiệm pháp tay đất: 50cm
- Nghiệm pháp Lasegue: dương tính 2 bên
+ Hô hấp: Đáy phổi trái có hội chứng 3 giảm, phổi phải thông khí tốt.
+ Tim mạch: Tim nhịp đều 80 chu kỳ/ phút, T1, T2 rõ
+ Thận tiết niệu: Tiểu 1500ml/ 24h, màu vàng trong
Cận lâm sàng:
- Công thức máu: Hgb: 131 g/L (giảm), Hồng cầu: 4.51 T/L (bình thường), Bạch cầu: 11.9 G/L (tăng); NEU: 9.21 G/L (tăng), PLT: 309 G/L (bình thường).
- Hóa sinh máu: Glucose: 6.4 mmol/L (tăng), Creatinin: 62 umol/L (giảm), AST: 36 U/L, ALT: 28 U/L (bình thường), Bilirubin toàn phần: 6.7 umol/L, Bilirubin trực tiếp: 1.2 umol/L (bình thường), Calci toàn phần: 2.26 mmol/L (bình thường), LDH: 639 U/L (tăng), HbA1C: 7.8% (tăng), CRP: 14.4 mg/L (tăng)
+ Chỉ điểm u: CEA: 8.32 ng/mL (tăng), AFP: 3.5 ng/mL (bình thường), CA 19-9: 11.8 U/mL (bình thường),
- Vi sinh: HCB Ab: (-), HBsAg: (-), HIV Ag/Ab: (-)
- Nội soi đại tràng toàn bộ:
+ Đại tràng lên có 1 polyp kt 0.4cm và 1 polyp phẳng kt 2x3cm, bề mặt mất cấu trúc (sinh thiết 4 mảnh làm giải phẫu bệnh)
- Nội soi dạ dày – tá tràng: Viêm teo niêm mạc dạ dày kèm dị sản ruột – túi thừa tá tràng
- Siêu âm hạch vùng cổ: Không thấy hạch bệnh lý
- MRI ổ bụng có tiêm thuốc đối quang từ: Hình ảnh nhiều hạch khoang sau phúc mạc tạo đám, khối dọc bó mạch chủ bụng. Khối có ranh giới không rõ với trụ cơ hoành hai bên, xâm lấn vào các thân đốt sống lân cận, chưa thâm nhiễm vào khoang ngoài màng cứng và tủy sống. Nốt tuyến thượng thận (T), các nốt nhu mô gan 2 bên - theo dõi tổn thương thứ phát. Nang thận 2 bên. Dịch khoang màng phổi bên trái
- CLVT lồng ngực: Hình ảnh đám nốt đặc, đông đặc, vài dải xơ thùy trên phổi phải có cấu trúc tăng tỷ trọng hình que bên trong. Đám đông đặc thùy trên phổi trái. Dịch khoang màng phổi trái.
- Mô bệnh học:
+ Sinh thiết polyp đại tràng lên kết quả: Ung thư biểu mô tuyến
+ Sinh thiết gan kết quả giải phẫu bệnh + hóa mô miễn dịch: Ung thư biểu mô tuyến nguồn gốc đại trực tràng
Chẩn đoán xác định:
Ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải di căn gan, cột sống, hạch ổ bụng, tuyến thượng thận TxN2bM1b giai đoạn IVb / Đái tháo đường type 2.
Hướng xử trí:
- Chăm sóc dinh dưỡng, nâng cao thể trạng
- Theo dõi triệu chứng đau bụng, tình trạng trung đại tiện
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau
- Điều trị thuốc chống hủy xương
- Xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF để lựa chọn thuốc đích và tiên lượng.
- Xét nghiệm tình trạng thiếu hụt gen sửa chưa bắt cặp sai (MMR).
- Điều trị liệu pháp toàn thân
Như vậy, bệnh nhân trên đây là một trường hợp ung thư biểu mô tuyến đại tràng, tiến triển âm thầm không có những triệu chứng thường gặp giai đoạn đầu của ung thư đại tràng phải như đi ngoài nhầy máu, đau bụng kiểu Koenig mà khởi phát là triệu chứng đau cột sống thắt lưng khi đã có tổn thương xương do di căn. Bệnh nhân được chẩn đoán khi ung thư đã di căn tới nhiều cơ quan, hạch ổ bụng, không còn chỉ định điều trị phẫu thuật triệt căn. Hy vọng với liệu pháp điều trị hóa trị kết hợp điều trị đích và điều trị giảm đau, bệnh nhân có thể đáp ứng tốt, kéo dài thời gian sống và có chất lượng cuộc sống ở mức chấp nhận được. Đây cũng là lời nhắc chúng ta cần chú ý hơn tới sức khỏe của bản thân, điều trị kiểm soát những bệnh có liên quan tới ung thư đại tràng như viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn… nếu có. Đặc biệt là khám tầm soát ung thư đại tràng định kỳ từ sau tuổi 50 và tầm soát từ tuổi sớm hơn đối với những đối tượng có nguy cơ cao.