Ca lâm sàng: Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng I-131 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS Mai Trọng Khoa*, BS Thân Trọng Nhân**, BS Mai Văn Lạc*

Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

(*: Bệnh viện Bạch Mai; **: Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng)

 

                Bệnh nhân: Nguyễn Đ. C., nam 35 tuổi.

                Địa chỉ: Bắc Giang.

                Ngày vào viện: 12/2018.

                Lý do vào viện: Khám sức khỏe phát hiện nhân tuyến giáp.

Bệnh sử

                Tháng 11 năm 2018 bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Quốc tế Hạ Long, siêu âm tuyến giáp phát hiện có khối u ở tuyến giáp. Tháng12/2018 bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương thì phát hiện nhân đặc thùy trái tuyến giáp nên sau đó bệnh nhân nhập viện vào khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai để xét chẩn đoán và điều trị phẫu thuật.

                17/12/2018 bệnh nhân được phẫu thuật cắt giáp toàn bộ kèm nạo vét hạch cổ tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai.

                04/01/2019 bênh nhân được chuyển sang Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu để xét điều trị I-131.

Tiền sử

+ Bản thân: Viêm dạ dày từ năm 2014, hiện tại bệnh ổn định.

+ Gia đình: Không ai mắc bệnh ung thư.

Khám lúc vào viện

+ Khám toàn thân:

                Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình: cao 165cm, nặng 51kg

                - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.

                - Không sốt.

                - Mạch 70 lần/phút, huyết áp: 120/80 mmHg.

                - Hạch ngoại vi không sờ thấy

+ Khám bộ phận:

                - Tuyến giáp không lớn. Thùy trái tuyến giáp: 1/3 giữa có một khối đường kính khoảng 2cm, mật độ chắc, giới hạn rõ.

                - Không nuốt nghẹn, giọng nói bình thường.

                - Nhịp tim đều 70 chu kỳ/phút.

                - Phổi rì rào phế nang rõ, không ran.

                - Bụng mềm, không chướng, gan-lách không sờ thấy.

                - Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Hồng cầu: 5,44 T/L, HGB: 152 g/L, Bạch cầu: 8,65 G/L, Bạch cầu đa nhân trung tính: 59,3%, Tiểu cầu: 358 G/L, (các thông số công thức máu trong giới hạn bình thường).

+ HbsAg: âm tính. HIV: âm tính.

+ Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường: GOT: 20 U/L, GPT: 18 U/L, Urê: 5,15 mmol/L, Creatinin: 90 umol/L.

+ Điện tim: bình thường.

+ Hormon tuyến giáp trước phẫu thuật: FT₃: 5,92 pmol/L, FT₄: 15 pmol/L, TSH: 0,6 µIU/mL, TG (Thyroglobulin): 28,39 ng/mL.

- Siêu âm tuyến giáp: Nhân đặc thùy trái tuyến giáp (Tirads 4b):

+ Kích thước tuyến giáp: 15 x 17 x 54 mm, V ≈ 14,3 cm³.

+ Thùy phải: Nhu mô không đều.

+ Thùy trái: Nhu mô 1/3 giữa có một khối giảm âm, bờ không đều, bên trong có vi vôi hóa, giới hạn với tổ chức xung quanh rõ, kích thước khoảng 20 x 13 mm. Nhu mô còn lại không đều.

+ Vài hạch nhóm VI vùng cổ trái, cấu trúc rốn hạch không rõ, kích thước lớn nhất khoảng 7 mm.

Hình 1: Nhân đặc 1/3 giữa thùy trái tuyến giáp (mũi tên chỉ màu đỏ).

Hình 2: Vài hạch nhóm VI vùng cổ trái.

- Xét nghiệm tế bào tuyến giáp: nhân thùy trái tuyến giáp: Ung thư biểu mô thể nhú của tuyến giáp.

Chẩn đoán xác định trước phẫu thuật

                Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Giai đoạn: T₂N_xM₀.

Điều trị

- 17/12/2018 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắt giáp toàn bộ kèm nạo vét hạch cổ tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai.

Kết quả mô bệnh học sau mổ: Ung thư biểu mô thể nhú của tuyến giáp, xâm nhập vỏ xơ. 07/13 hạch di căn ung thư biểu mô nhú của tuyến giáp.

Xét nghiệm phát hiện đột biến gen BRAF V600E.

Sau phẫu thuật 03 tuần, bệnh nhân được đánh giá các bilan xét điều trị I-131.

- Xét nghiệm hormon tuyến giáp: FT₃: 0,95 pmol/L, FT₄: 2,0 pmol/L, TSH: 100,00 µIU/mL, TG (Thyroglobulin): 21,09 ng/mL, AntiTG: 24,16 U/mL. (FT_3, FT₄: giảm thấp; TSH tăng; TG, AntiTg: trong giới hạn bình thường).

- Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật: Không thấy tuyến giáp, không thấy hạch lớn vùng cổ trên siêu âm.

Hình 3: Hình ảnh siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật: không thấy tuyến giáp và không thấy hạch vùng cổ.

- Xạ hình tuyến giáp với Tc-99m sau mổ: còn tổ chức tuyến giáp. Thấy vùng tập trung hoạt độ phóng xạ tại vùng cổ.

Hình 4: Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với Tc-99m sau mổ: Thấy vùng tập trung hoạt độ phóng xạ tại vùng cổ (tổ chức tuyến giáp) (mũi tên chỉ màu đỏ).

- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di căn hạch cổ sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. Giai đoạn T₃N­₁M_o. BRAF (+) V600E.

- Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng I-131. Hiện tại, xét nghiệm hormon tuyến giáp của bệnh nhân đã đủ điều kiện để điều trị bằng I-131 (FT₃: 0,95 pmol/L, FT₄: 2,0 pmol/L, TSH: 100,00 µIU/mL).

- Bệnh nhân đã được hội chẩn để xét điều trị bằng I ốt phóng xạ theo quy trình.

- Sau khi nhận liều I-131 từ 03-05 ngày, bệnh nhân sẽ được điều trị hormon tuyến giáp thay thế (Thyroxin: 2-4µg/kg/ngày). Tái khám sau 01, 03, 06, 12 tháng…

Cụ thể là: Theo dõi bệnh nhân mỗi 06 tháng với các xét nghiệm: Xạ hình toàn thân với I-131, xác định nồng độ Tg (Thyroglobulin), anti Tg, các hormon tuyến giáp và TSH…để có kế hoạch điều trị tiếp theo hay chỉ theo dõi đơn thuần.

Tuy nhiên ở bệnh nhân này cần lưu ý:

- Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ, bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng khàn tiếng, do đó trước khi điều trị I-131, bệnh nhân cần được khám chuyên khoa Tai Mũi Họng (nội soi hạ họng – thanh quản…) để đánh giá, tư vấn và điều trị phối hợp khi có chỉ định.

- Ngoài ra bệnh nhân này có tiền sử viêm dạ dày cách đây 05 năm, hiện tại không có triệu chứng, nhưng cũng nên được hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để đánh giá (nội soi dạ dày …) kiểm tra đánh giá tình trạng, diều trị (khi có chỉ định) bệnh trước điều trị I-131.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn