GS.TS. Mai Trọng Khoa*, ThS. Đào Thị Bích Thủy*, BS. Nguyễn Đức Anh**
* Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
** Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
I. Một vài nét về ung thư tuyến giáp
1. Ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm 1% các loại ung thư và là ung thư phổ
biến nhất trong các bệnh ung thư của hệ nội tiết. Tỷ lệ mắc 3/100.000
dân tùy vùng địa lý. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ = 1/3.
UTTG
thể biệt hóa gồm: thể nhú, thể nang, hỗn hợp nhú và nang chiếm 80%; 20%
còn lại là UTTG không biệt hóa bao gồm: thể tủy, thể thoái biến, ung
thư tổ chức liên kết, lymphoma…
UTTG
thể nhú là loại phổ biến nhất trong các dạng UTTG, chiếm từ 70-80%
trong tổng số các trường hợp, thể này tiến triển chậm và có thể di căn
hạch cổ, hoặc có thể lan tới phổi và xương, não…
UTTG
thể nang là loại UTTG phổ biến thứ 2, chiếm từ 10-15%, loại này có tốc
độ tiến triển nhanh hơn, thường hay di căn hạch cổ và di căn xa vào
xương, phổi.
UTTG thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm, điều trị kết hợp phẫu thuật, I-131 và nội tiết tố.
2. Xạ hình toàn thân bằng I-131
Tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa có khả năng bắt giữ và
tập trung I-131 như tế bào tuyến giáp bình thường, vì vậy khi dùng I-131
để làm xạ hình toàn thân (XHTT) giúp ta đánh giá tổ chức tuyến giáp còn
lại sau phẫu thuật, tổ chức tuyến giáp di căn hạch, di căn xa ( não
,phổi, xương,…) và đánh giá hiệu quả điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp
thể biệt hóa bằng I-131 sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần và vét
hạch .
Chỉ định của XHTT bằng I-131:
- Để đánh giá tổ chức giáp còn lại sau phẫu thuật và di căn vùng hoặc
di căn xa ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu
thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch.
-Đánh giá hiệu quả điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa bằng I-131
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật, sau điều trị
I-131 nghi ngờ có tổn thương tái phát di căn.
- Nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ.
Đối với bệnh nhân điều trị UTTG bằng I-131 ta cần làm xét nghiệm xạ
hình vùng cổ và XHTT bằng I-131 trước và sau điều trị. Sau uống liều
điều trị I-131 từ 5-7 ngày, tiến hành XHTT bằng I-131 để đánh giá sự tập
trung của I-131 tại vùng cổ , tuyến giáp, ngoài tuyến giáp (di căn
xa).
3. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa không đáp ứng với I-131.
- Đối với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có thể sử dụng I-131 để điều trị
do tế bào ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có có khả năng và cũng hấp thu
iốt phóng xạ như tế bào tuyến giáp bình thường.
- Kháng I-131 là hiện tượng tế bào ung thư tuyến giáp của bệnh nhân có
hiện tượng không đáp ứng với iốt trong điều trị. Trong trường hợp này
thường xuất hiện đột biến gen BRAF V600E.
- Đối với 1 số bệnh nhân điều trị I-131 với liều cao, trong thời gian dài có thể xuất hiện hiện tượng kháng I-131.
Để nhận biết trường hợp kháng I-131 trong ung thư biểu mô tuyến giáp
thể biệt hóa cần làm lại mô bệnh học và xét nghiệm đột biến gen BRAF khi
đó sẽ xuất hiện đột biến BRAF V600E (+).
Hướng điều trị tiếp theo: dùng thuốc điều trị đích nhóm Tyrozin Kinase
cụ thể là Sorafenib (Nexava) liều 800mg/ngày trong 3 đến 6 tháng. Sau đó
làm lại xét nghiệm đột biến gen BRAF đề xét điều trị I-131 tiếp.
Sau
đây là ca lâm sàng về tình trạng kháng I-131 ở bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến giáp thể biệt hóa và giá trị của xạ hình toàn thân tuyến giáp
sau điều trị I-131 liều cao.
II. Ca lâm sàng
1. Bệnh cảnh
- Bệnh nhân P.N.B, nam 49 tuổi, nhập viện ngày 25/10/2018
2. Bệnh sử
Đầu
năm 2012 bệnh nhân xuất hiện đau vùng xương ức, khó thở khi gắng sức,
không ho khạc. Khám ở bệnh viện K và bệnh viện phổi Trung ương: phát
hiện nhiều nốt mờ phổi 2 bên. Tháng 2/2012 khám tại bệnh viện đại học Y
Hà Nội, phát hiện u thùy phải tuyến giáp có vôi hóa trong u. Tháng
9/2/2012 phẫu thuật thùy phải tuyến giáp và vét hạch tại viện đại học Y
Hà Nội. Kết quả mô bệnh học sau mổ là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang di căn hạch.
Ngày
17/2/2012 bệnh nhân được phẫu thuật lần thứ 2 cắt toàn bộ tuyến giáp,
vét hạch. Bệnh nhân được chẩn đoán: ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
T2N1M1 giai đoạn IV. Bệnh nhân được chuyển sang Trung tâm Y học hạt nhân
và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai tháng 3/2012 với chẩn đoán ung thư giáp
thể nang T2N1M1 và được điều trị bằng I-131:
+ Bệnh nhân được hội chẩn và điều trị I-131 lần 1 (3/2012) liều: 100 mCi
+ Bệnh nhân được hội chẩn và điều trị I-131 lần 2 (9/2012) liều: 150 mCi
+ Bệnh nhân được hội chẩn và điều trị I-131 lần 3 (3/2013) liều: 100 mCi
+ Bệnh nhân được hội chẩn và điều trị I-131 lần 4 (8/2014) liều: 150 mCi
+ Bệnh nhân được hội chẩn và điều trị I-131 lần 5 (4/2015) liều: 100 mCi
+
Bệnh nhân được hội chẩn với các xét nghiệm: Xquang ngực thẳng: khối mờ
phổi trái, bờ đều, giới hạn rõ. Xạ hình toàn thân với I-131 liều 5 mCi
âm tính. Tg: 189 ng/ml, anti Tg: 25,81 IU/ml và điều trị I-131 lần 6
(4/2016) liều: 100 mCi.
+
Bệnh nhân được hội chẩn với các xét nghiệm: Tg: trong giới hạn bình
thường, anti Tg: 26,06 IU/ml, TSH: 79,24 mcU/ml. Xạ hình toàn thân với
I-131 sau điều trị: di căn 2 phổi thể lan tỏa và khu trú và điều trị
I-131 lần 7 (12/2016) liều: 100 mCi.
+
Bệnh nhân được hội chẩn với các xét nghiệm: Tg: 500 ng/ml, anti Tg:
14,05 IU/ml, TSH: 100,00 mcU/ml. Xạ hình toàn thân với I-131 sau điều
trị: di căn 2 phổi thể lan tỏa và khu trú và điều trị I-131 lần 8
(7/2017) liều:100 mCi
+
Bệnh nhân được hội chẩn với các xét nghiệm: Tg: 500ng/ml, anti Tg:
13,41 IU/ml, TSH: 100,00 mcU/ml. Xạ hình toàn thân với I-131 sau điều
trị: còn tổ chức bắt hoạt tính phóng xạ vùng cổ, di căn 2 phổi thể lan
tỏa và khu trú và điều trị I-131 lần 9 (04/2018) liều: 100 mCi.
Từ 3/2012 đến 4/2018 bệnh nhân được điều trị I-131 tổng liều 1000mCi
3. Tiền sử
Bản thân: khỏe mạnh
Gia đình: Không ai mắc bệnh ung thư.
4. Khám lúc vào viện
Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình: chiều cao 165 cm, cân nặng 63 kg.
- Da,niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Không sốt, mạch 70 lần/phút, huyết áp: 120/70 mmHg.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Khám bộ phận:
- Tuyến giáp: Đã cắt toàn bộ, sẹo khô, không viêm. Hội chứng suy giáp.
- Khàn tiếng.
- Nhịp tim đều.
- Phổi rì rào phế nang rõ, không ran.
- Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
5. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Hồng cầu: 5,53 T/L, HGB: 168 g/L, Bạch cầu: 7,5 G/L, Bạch cầu đa nhân trung tính: 63,6%, Tiểu cầu: 313 G/L.
+ HbsAg âm tính, HIV âm tính.
+ Chức năng gan – thận trong giới hạn bình thường.
+ Điện tim bình thường.
+ Xét nghiệm hormone tuyến giáp: FT3: 2,27 pmol/l, FT4: 4,8 pmol/L,
TSH: 100,00 uU/mL. TG: 500 ng/mL (tăng cao), AntiTG: 19,10 U/mL.
- Siêu âm vùng cổ: Hình
ảnh hạch nhóm IV cổ trái kích thước 5x4 mm không rõ cấu trúc rốn hạch
mức độ nghi ngờ trung bình, không thấy hình ảnh tổ chức tuyến giáp.
- Xét nghiệm tế bào học hạch cổ(11/2018) : không thấy tế bào ác tính
- Xạ hình tuyến giáp toàn thân sau điều trị I-131 (tháng 4/2018): hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ tại hạch cổ, di căn phổi thể lan tỏa , khu trú.
Hình
1: Hình ảnh xạ hình toàn thân của bệnh nhân sau điều trị I-131 liều 100
mCi (4/2018): hình ảnh di căn 2 phổi ( mũi tên màu đen)
- Xạ hình toàn thân với I-131 (24/10/2018 liều I-131 1 mCi): không thấy bắt hoạt độ phóng xạ bất thường tại tuyến giáp và các vị trí khác.
Hình 2: Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 liều 1 mCi
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (15/11/2018):
hình ảnh các khối thùy trên phổi trái và thùy dưới phổi phải. Phổi
phải: thùy dưới có khối tỷ trọng tổ chức, bờ không đều, kích thước
27x28mm. Phổi trái: thùy trên có tổ chức kích thước 19x19 mm, không đều,
không thấy giãn phế quản phế nang.
Hình 3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: u phổi 2 bên (mũi tên màu cam)
- Kết quả sinh thiết và mô bệnh học:
Mô bệnh học (2/2012): ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang di căn hạch
6. Chẩn đoán xác định
Ung thư tuyến giáp thể nang di căn phổi đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, sau 9 lần điều trị bằng I-131.
7. Hướng điều trị tiếp theo
Sinh thiết tổn thương u phổi.
Làm xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E
Trong
trường hợp có đột biến gen BRAF V600E (+) dùng thuốc điều trị đích nhóm
Tyrozin Kinase cụ thể là Sorafenib (Nexavar) liều 800mg/ngày trong 3
đến 6 tháng. Sau đó làm lại xét nghiệm đột biến gen BRAF đề xét điều trị
I-131 tiếp.
Tóm lại:
-
Qua khai thác bệnh sử của bệnh nhân, chúng ta có thể thấy được bệnh
nhân sau khi điều trị I-131 5 đợt tổng liều 600mCi mặc dù xạ hình toàn
thân bằng I-131 5mCi âm tính nhưng kết hợp với Xquang ( còn tổn thương
phổi trái), Tg tăng cao ( 189 ng/ml), BRAF âm tính vẫn còn chỉ định điều
trị I-131 . Ở lần điều trị thứ 7 xạ hình toàn thân bằng I-131 sau điều
trị xuất hiện tổn thương khu trú và lan tỏa ở 2 phổi. Ở lần thứ 8 và thứ
9 đã có dấu hiệu Tg tăng cao (500 ng/ml) và xạ hình toàn thân bằng
I-131: có hình ảnh bắt hoạt tính phóng xạ ở hạch cổ, di căn 2 phổi khu
trú và lan tỏa. Có thể khẳng định bệnh nhân đã kháng với điều trị bằng
I-131.
-
Với những bệnh nhân điều trị ung thư tuyến giáp bằng I-131 mà có dấu
hiệu kháng với I-131 có thể làm xét nghiệm đột biến gen BRAF, Trong
trường hợp có đột biến gen BRAF V600E (+) dùng thuốc điều trị đích nhóm
Tyrozin Kinase cụ thể là Sorafenib (Nexavar) liều 800mg/ngày trong 3 đến
6 tháng. Sau đó làm lại xét nghiệm đột biến gen BRAF đề xét điều trị
I-131 tiếp.
-
Với trường hợp ca lâm sàng trên, ta thấy được vai trò của xạ hình toàn
thân bằng I-131, Tg và anti Tg trong việc đánh giá giai đoạn bệnh cũng
như tiên lượng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
- Xạ hình toàn thân sau điều trị I-131 giúp bác sĩ có cái nhìn tổng
quan hơn về tình trạng bệnh, cũng như có thể tránh được bỏ sót tổn
thương của ung thư tuyến giáp và bệnh khác.
-Khi
bệnh nhân đã điều trị I-131 mà không còn kết quả xạ hình toàn thân sau
điều trị, khi đến xét điều trị tiếp cần tầm soát toàn thân bằng xạ hình
toàn thân với I-131, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp
PET/CT ,…để xác định điều trị cũng như chỉ định liều điều trị I-131 hợp
lý.
- Để đánh giá kết quả điều trị, cần kết hợp giữa xạ hình toàn thân và xét nghiệm định lượng Tg và anti Tg.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn