Điều trị giảm đau do ung thư tuyến giáp di căn xương tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Điều trị giảm đau do ung thư tuyến giáp di căn xương tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS Mai Trọng Khoa, TS.BS Phạm Cẩm Phương, BSNT Nguyễn Đức Luân, BSNT Lê Ngọc Mây

Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh: Bệnh nhân Đặng Thị U., nữ, 74 tuổi.

-          Địa chỉ: Trường Chinh-Thống Nhất-Nam Định.

-          Nghề nghiệp: Hưu trí.

-          Ngày vào viện: 17/3/14.

-          Lý do vào viện: hạn chế vận động chân trái, nổi khối u vùng xương chậu trái.

Bệnh sử: Bệnh diễn biến khoảng 2 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân đau xương chậu bên trái âm ỉ, lan xuống đùi và cẳng chân, đau tăng khi vận động. Bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc giảm đau nhưng không đỡ. Sau đó, bệnh nhân tự sờ thấy khối vùng mông trái, khối chắc, ấn không đau, hạn chế vận động chân trái, không đi lại được. Bệnh nhân vào viện để chẩn đoán và điều trị.

Tiền sử:

-          Tiền sử bản thân:

+ Cao huyết áp 8 năm nay, điều trị đều bằng Imidapril 1viên/ngày.

+ Tăng nhịp tim (nhịp nhanh xoang) được điều trị hàng ngày bằng Concor 5mg 1v/ngày.

+ Tiền sử dị ứng: không.

-          Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan.

• Khám lúc vào viện:

-          Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

-          Bệnh nhân đau vùng xương chậu trái, lan xuống đùi và cẳng chân, mức độ đau: 9/10.

-          Hạn chế vận động hoàn toàn chân trái, nằm liệt giường, thang điểm Kanofsky: 40 điểm.

-          Khối vùng xương chậu trái, kích thước 9x10 cm, cứng chắc, ấn đau tức, không di động.

-          Tuyến giáp mật độ mềm, không sờ thấy u vùng tuyến giáp.

-          Hạch ngoại vi không sờ thấy.

-          Tim đều, 80 chu kỳ/phút; huyết áp: 120/80mmHg.

-          Phổi: rì rào phế nang rõ, không rales.

-          Cơ quan bộ phận khác không phát hiện gì đặc biệt.

Cận lâm sàng:

• Công thức máu: thiếu máu nhẹ với Hồng cầu: 4,12 (T/l), Hgb: 118 (g/l), Tiểu cầu: 245 (G/l), Bạch cầu: 5,5 (G/l), Bạch cầu trung tính: 4,1 (G/l).
• Sinh hóa máu: Ure: 4,2 (mmol/L); Creatinin: 60 (µmol/L); GOT:13 (U/L); GPT:15 (U/L).
• Hormon tuyến giáp: FT3: 7,6 (pmol/l); FT4: 7,02 (pmol/l); TSH: 0,039(µU/ml).
• Chất chỉ điểm ung thư: CEA: 2,52 (ng/ml).
• Chụp cắt lớp vi tính vùng khung chậu: hình ảnh khối u kèm hủy xương chậu trái và phần mềm lân cận kích thước 9x10 cm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, xâm lấn khối cơ mông trái, cơ thắt lưng chậu trái, theo dõi tổn thương thứ phát (hình 1, vòng tròn đỏ).

Hình 1. Hình ảnh hủy xương chậu trái và phần mềm lân cận kích thước 9x10 cm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, xâm lấn khối cơ mông trái, cơ thắt lưng chậu trái (vòng tròn đỏ).

• Xạ hình xương toàn thân với Tc-99m-MDP: hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ tại xương chậu trái (mũi tên vàng).

Hình 2. Hình ảnh xạ hình xương toàn thân: tăng hoạt độ phóng xạ tại xương chậu trái (mũi tên vàng).

• Siêu âm tuyến giáp: Không thấy tổn thương dạng u trong tuyến giáp, không thấy hạch cổ.
• Sinh thiết khối tổn thương vùng cánh chậu trái: Tổn thương di căn ung thư biểu mô tuyến thể nang.
• Siêu âm tim: thành thất trái dày nhẹ, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường, EF:74 %. Hở hai lá nhẹ, tăng áp lực động mạch phổi nhẹ.
• Chẩn đoán xác định:Ung thư tuyến giáp thể nang di căn xương và phần mềm vùng chậu trái (TxNxM1)/Tăng huyết áp/Tăng nhịp tim.

Kế hoạch điều trị: Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau xương nhiều, mức độ đau 9/10, khiến bệnh nhân không tự đi lại được. Do vậy, bệnh nhân cần được kiểm soát triệu chứng đau xương, sau đó xét phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, cân nhắc phẫu thuật lấy khối di căn xương chậu trái, sau đó điều trị thuốc phóng xạ I-131.

Cụ thể:
1. Tiếp tục điều trị bệnh lý tim mạch, cao huyết áp
2. Điều trị triệu chứng đau:.

+ Thuốc giảm đau: Ultracet 3 viên/ngày, Lyrica 75mg x 3 viên/ngày.

+ Xạ trị vùng tổn thương 40 Gy, phân liều 2 Gy/ngày.

+ Chống hủy xương bằng Acid Zoledronic (Zometa) truyền tĩnh mạch 4 tuần/lần.

+ Uống P-32 liều 7mCi.

• Đánh giá sau điều trị xạ trị + P-32:

+ Bệnh nhân đỡ đau hơn, mức độ đau giảm dần theo thời gian: điểm đau 4/10.

+ Chưa thể tự đi lại được, nhưng không cần sự giúp đỡ nhiều như trước, thang điểm Kanofsky: 50.

+ Khối vùng xương chậu trái cứng chắc, kích thước giữ nguyên, vùng da xung quanh tấy đỏ mức độ nhẹ do xạ trị.

Hình 3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khung chậu sau xạ trị 1 tháng: kích thước tổn thương không tăng so với trước (9x10 cm), còn ngấm thuốc sau tiêm, có hoại tử trung tâm khối (vòng tròn vàng).

3. Điều trị đặc hiệu: Sau khi kiểm soát được triệu chứng đau, bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và nạo vét hạch cổ ngày 20/5/2014.

4. Giải phẫu bệnh sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và nang

5. Sau mổ 1 tháng bệnh ổn định, bệnh nhân được xét điều trị I-131

+ Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân có vết mổ vùng cổ khô, đỡ đau nhiều vùng xương chậu trái, đi lại được (kèm theo nạng)

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:

Công thức máu: Hồng cầu: 3,76 (T/L); Huyết sắc tố: 116 (g/l); Tiểu cầu: 285 (G/l); Bạch cầu: 6,72(G/L); Bạch cầu trung tính: 5,02 (G/l)

+ Sinh hóa máu: Ure: 3,7 (mmol/L); Creatinin: 64 (µmol/L); GOT: 17 (U/l); GPT: 17 (U/l).

+ Hormon tuyến giáp: FT3: 0,87(pmol/l); FT4: 1,05 (pmol/L); TSH: 30,2 (uU/ml);Tg: 1000 (ng/ml); Anti-Tg: 194,7 (U/l).

+ Siêu âm tuyến giáp sau mổ: không thấy tuyến giáp, không thấy hạch.

+ Siêu âm ổ bụng: bình thường.

+ Xạ hình tuyến giáp với Tc-99m: không thấy tập trung hoạt độ phóng xạ tại vùng tuyến giáp.

Hình 4. Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với Tc-99m sau mổ một tháng: không thấy tập trung hoạt độ phóng xạ tại vùng tuyến giáp.

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, vào viện vì đau và hạn chế vận động chân trái, tự sờ thấy khối vùng xương chậu trái. Bệnh nhân đã được chẩn đoán Ung thư tuyến giáp thể nang di căn xương chậu và phần mềm trái (TxNxM1), bệnh nhân đã được kiểm soát đau vùng tổn thương di cănxương bằng kết hợp các phương pháp điều trị: xạ trị chiếu ngoài 40 Gy vào khối tổn thương vùng chậu trái, uống P-32 và các thuốc giảm đau nội khoa. Sau khi kiểm soát được triệu chứng đau, bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, nạo vét hạch cổ hai bên.

Chẩn đoán xác định: Ung thư tuyến giáp thể nhú - nang di căn phần mềm và xương cánh chậu trái, đã xạ trị giảm đau vào khối tổn thương di căn vùng xương chậu trái, P-32 và phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, nạo vét hạch, giai đoạn IV (T1N0M1)/Tăng huyết áp/Tăng nhịp tim.

Hướng xử trí tiếp theo: Bệnh nhân được hội chẩn duyệt liều thuốc phóng xạ I-131 và được chỉ định uống I-131với liều 100mCi. Bệnh nhân gặp một số tác dụng phụ sau uống thuốc: viêm tuyến nước bọt, chán ăn, mệt… Các tác dụng phụ ở mức độ nhẹ và kiểm soát được bằng thuốc nội khoa.

7. Xạ hình toàn thân sau uống I-131 một tuần: còn một ít tổ chức tuyến giáp tại giường tuyến giáp (mũi tên đỏ).

Hình 5. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 sau khi uống Iode 1 tuần cho thấy còn tổ chức tuyến giáp tại giường tuyến giáp bắt hoạt độ phóng xạ (mũi tên đỏ).

Sau điều trị I -131, bệnh nhân được uống Hormon tuyến giáp với Berlthyrox 100mcg x 1 viên/ngày. Sau 2 tuần, bệnh nhân có biểu hiện cường tuyến giáp. Trên lâm sàng có nhịp nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực. Bệnh nhân được điều chỉnh liều hormon tuyến giáp với Berlthyrox 100mcg x ½ viên/ngày. Sau 1 tháng uống I 131, bệnh nhân được tái khám: triệu chứng cơ năng cải thiện hơn trước, xét nghiệm hormon tuyến giáp trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân tiếp tục được duy trì điều trị Berlthyrox với liều như trên.

8. Trên hình ảnh xạ hình toàn thân sau uống I-131, không thấy I-131 bắt tại vùng tổn thương xương chậu trái, do vậy bệnh nhân được làm thêm xét nghiệm xạ hình xương để kiểm tra lại.

9. Xạ hình xương toàn thân với Tc-99m-MDP sau uống I-131 một tháng: Có hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ tại xương sườn 3, 5 bên trái, xương cánh chậu trái (mũi tên đỏ).

Hình 6. Hình ảnh xạ hình xương toàn thân: tăng hoạt độ phóng xạ tại xương sườn 3, 5 bên trái, xương cánh chậu trái (mũi tên đỏ).

Sau 5 tháng tiếp tục dùng hormon tuyến giáp, bệnh nhân được chỉ định tạm nghỉ thuốc hormon để đánh giá lại sau điều trị I- 131 lần 1. Sau nghỉ thuốc 3 tuần, bệnh nhân được khám lại

9. Khám lại sau 6 tháng điều trị I-131 (1/2015):

• Triệu chứng lâm sàng:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

+ Hết đau xương.

+ Tự đi lại được bằng nạng, thang điểm Kanofsky: 70 điểm.

+ Kích thước khối tổn thương vùng xương cánh chậu và phần mềm bên trái giảm hơn trước (5x6 cm), mật độ chắc cứng, không gây đau.

• Cận lâm sàng:

-       Xạ hình toàn thân với I-131: Không thấy hoạt độ phóng xạ tập trung bất thường tại vùng tuyến giáp. Tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cánh chậu trái (đầu mũi tên đỏ)

Hình 7: Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131: Không thấy hoạt độ phóng xạ tập trung bất thường tại vùng tuyến giáp. Tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cánh chậu trái (mũi tên đỏ).

Xét nghiệm hormone tuyến giáp: FT3: 1,17 (pmol/l); FT4: 0,95 (pmol/l); TSH: 16,97 (mU/l); Tg:824,56 (ng/ml); AntiTg: 85,43 (UI/ml).

Vì TSH chưa tăng cao trở lại, nên bệnh nhân tiếp tục đươc nghỉ thuốc Hormon tuyến giáp thêm 2 tuần nữa, nhưng sau đó xét nghiệm lại hormon tuyến giáp thì TSH vẫn là 16,2 (mU/l). Điều này được giải thích là do mặc dù tuyến giáp đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nhưng tại tổn thương u di căn ở xương, khối u này cũng tiết hormon tuyến giáp do đó người bệnh không trở về trạng thái suy giáp khi ngừng dùng thuốc hormon tuyến giáp được.

Như vậy bệnh nhân được đánh giá đáp ứng một phần: xạ hình toàn thân vẫn còn tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cánh chậu trái, xét nghiệm Tg và anti-Tg có giảm so với trước nhưng vẫn còn rất cao.

Vì vậy bệnh nhân có chỉ định điều trị I-131 lần 2 với liều 150 mCi.

-          Xạ hình toàn thân sau uống I-131 ngày thứ 7: Tăng tập trung hoạt độ phóng xạ bất thường tại vùng chậu hông trái (mũi tên vàng).

Hình 8. Hình ảnh xạ hình toàn thân sau điều trị I-131 năm ngày: tăng tập trung hoạt độ phóng xạ bất thường tại vùng chậu hông trái (mũi tên vàng).

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng và tiếp tục uống I-131.

 

 

 

  

-             Điều trị ung thư tuyến giáp di căn xương thể biệt hóa cần phối hợp với phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài và điều trị nội khoa, đặc biệt khi cần kiểm soát triệu chứng đau xương.

-          Các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận có sự cải thiện rõ rệt về chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp di căn xương như giảm đau xương và kích thước tổn thương nhỏ đi.

-          Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, làm chậm thời gian tái phát, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp di căn xương là những lợi ích thiết thực của điều trị bằng I-131.

-          Trường hợp bệnh nhân này, chúng tôi tiếp tục theo dõi và điều trị tiếp cho bệnh nhân với I-131.

12. Một vài nét về điều trị ung thư tuyến giáp tái phát và di căn bằng I-131.

Bệnh ung thư tuyến giáp được biết đến vào những năm đầu của thế kỷ XX, bệnh chiếm khoảng 1% các loại ung thư và là loại phổ biến trong các bệnh ung thư của hệ nội tiết. Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi, nữ thường gặp hơn nam, tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi từ 40-65. Phần lớn các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh như: thiếu Iod, bướu cổ địa phương, viêm tuyến giáp, phơi nhiễm với chất phóng xạ… Hầu hết ung thư tuyến giáp đều xuất phát từ tế bào biểu mô, được chia thành 3 loại chính: biệt hóa, không biệt hóa, thể tủy. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80%) gồm thể nhú, thể nang và thể nang-nhú hỗn hợp, bệnh thường gặp ở người trẻ, phát triển chậm, tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Ung thư tuyến giáp không biệt hóa chiếm khoảng 15%, chủ yếu ở người lớn tuổi, tiến triển nhanh, hay di căn xa. Ung thư tuyến giáp thể tủy chiếm 5-10%, tiên lượng kém hơn thể nhú và thể nang. Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới và tại Việt Nam, điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phương thức phối hợp: phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần, dùng I-131 để hủy nốt phần tuyến giáp còn lại và tổ chức ung thư di căn, sau đó dùng liệu pháp hormone tuyến giáp đã đem lại kết quả tốt đẹp, giảm tỷ lệ tái phát, giảm tỷ lệ tử vong [1], [2].

Và hơn 60 năm qua, phương pháp điều trị bằng I-131 đã được sử dụng để kiểm soát di căn trong ung thư tuyến giáp biệt hóa. Phương pháp điều trị bằng I-131 là lựa chọn tối ưu cho các bệnh nhân có tái phát hoặc di căn. Do tế bào ung thư di căn biểu mô tuyến giáp biệt hóa cũng có khả năng bắt giữ và tập trung I-131 như tế bào tuyến giáp bình thường, vì vậy với một liều I-131 đủ cao có thể tiêu diệt được cả ung thư tái phát tại chỗ và di căn. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa thường phát triển chậm, có thể tiến triển tự nhiên trong nhiều năm. Theo nhiều nghiên cứu, có khoảng 10% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú và trên 25% ung thư tuyến giáp thể nang tiến triển có di căn xa. Trong các loại di căn của ung thư tuyến giáp thì di căn phổi chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là xương và một tỷ lệ nhỏ ở não, gan và phần mềm. Di căn xa là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Các yếu tố tiên lượng tốt đối với ung thư tuyến giáp di căn xa bao gồm: tuổi trẻ, ung thư tuyến giáp thể nhú hoặc thể nang (thể biệt hóa), tổn thương tập trung I-131 và độ xâm lấn thấp [1], [2].

Các phương pháp chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị ung thư tuyến giáp bằng I-131 dựa trên sự kết hợp của nhiều phương pháp: xạ hình toàn thân, định lượng hormone tuyến giáp, thyroglobulin (Tg) và antithyroglobulin (antiTg), siêu âm vùng cổ, xạ hình với các chất ghi hình khối u không đặc hiệu như MIBI-Tc99m, đặc biệt là chụp PET/CT với 18-FDG rất có giá trị với những bệnh nhân ung thư tuyến giáp có xạ hình toàn thân với I-131 âm tính. Tại nước ta, dựa trên cơ sở tham khảo các quy trình điều trị của các tác giả nước ngoài cũng như từ kết quả nghiên cứu trong nước, giáo sư Mai Trọng Khoa và cộng sự đã xác định tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo các mức độ đáp ứng trong điều kiện ở nước ta như sau:

+ Đáp ứng hoàn toàn khi: trên hình ảnh xạ hình toàn thân không còn tổ chức bắt I-131 (xạ hình âm tính) và nồng độ Tg<13 ng/ml và antiTg<30 U/ml (Tg và antiTg âm tính)

+ Đáp ứng một phần: tổ chức di căn vẫn còn trên xạ hình nhưng mức độ có giảm so với trước điều trị, hoặc xạ hình âm tính nhưng Tg>13 ng/ml hoặc antiTg>30 U/ml.

+ Đáp ứng kém: tổ chức di căn vẫn còn trên xạ hình, ít thay đổi so với trước điều trị, Tg hoặc antiTg tăng cao.

+ Không đáp ứng: tổ chức di căn phát triển nhiều hơn, có thể có thêm ổ di căn mới, Tg hoặc antiTg tăng cao. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nặng hơn so với trước điều trị [1], [2], [3].

1. Mai Trọng Khoa. Điều trị bệnh Basedow và Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng I-131, Nhà xuất bản y học, trang 157-247 (2013).
2. Mai Trọng Khoa. Y học hạt nhân (sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản y học, trang 311-369 (2012).
3. Agrawal K, Bhattacharya A, Mittal BR, Role of single photon emission computed tomography/computed tomography in diagnostic iodine-scintigraphy before initial radioiodine ablation in differentiated thyroid cancer.Indian J Nucl Med. 2015 Jul-Sep;30(3):221-6.