Điều trị ung thư tuyến tiền liệt di căn xương, di căn hạch tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa, Sinh viên Y5 Lê Thu Phương
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai
Ung thư tuyến tiền liệt hiện nay là một bệnh phổ biến ở nam giới, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Trước kia bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 65, nhưng càng ngày ung thư tuyến tiền liệt càng được phát hiện ở tuổi sớm hơn. Hơn 90% ung thư tuyến tiền liệt là ung thư biểu mô tuyến, chủ yếu là loại biệt hóa tốt, nếu phát hiện được bệnh sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 90%. Tuy nhiên khoảng ½ số bệnh nhân khi chẩn đoán đã có di căn xa mà hay gặp nhất là di căn xương, đối với giai đoạn muộn tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ còn lại dưới 50%.
Dưới đây là trường hợp lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đang được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai:
Bệnh cảnh: Bệnh nhân V. H. G., nam, 60 tuổi, vào viện tháng 8/2017 vì lý do đái máu, đái khó.
Bệnh sử: Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện đái máu, đái khó. Trước đó bệnh nhân có dấu hiệu đau nhức xương khớp nhưng chưa điều trị gì. Bệnh nhân không sốt, không đái buốt, đái dắt, đại tiện bình thường. Bệnh nhân vào khám tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
Tiền sử:
Bản thân: Đái tháo đường type 2 đang điều trị Diamicron, hiện ổn định
Gia đình: chưa có phát hiện bất thường
Khám vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Nhiều hạch bẹn 2 bên
Thể trạng trung bình: Cân nặng: 70kg; Chiều cao: 178cm
Mạch: 80 chu kỳ/phút Huyết áp: 130/80mmHg
Tim đều, không có tiếng thổi bệnh lý
Phổi rì rào phế nang rõ, không có rale
Bụng mềm, không chướng
Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Điểm niệu quản ấn không đau
Xét nghiệm lúc vào viện:
Công thức máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường:
Hồng cầu: 5,02 T/L; Hemoglobin: 143g/L
Bạch cầu: 10,15G/L; Bạch cầu trung tính: 66,2%;
Tiểu cầu: 333G/L
Sinh hóa máu: Ure: 6,6 mmol/L; Creatinin: 46 µmol/L
GOT: 21U/L; GPT: 19U/L
Glucose: 5,9mmol/L
Chất chỉ điểm khối u tăng cao: PSA toàn phần: 2510 ng/ml; PSA tự do: 519ng/ml
Vi sinh: HIV(-); HbsAg (-)
Đông máu cơ bản bình thường
Xét nghiệm nước tiểu bình thường
Chụp cộng hưởng từ ổ bụng có hình ảnh u tuyến tiền liệt xâm lấn thành bàng quang và túi tinh bên trái, di căn hạch chậu 2 bên
Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ: tuyến tiền liệt có kích thước 97x91x81 mm, nhu mô không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc, ranh giới không rõ, xâm lấn thành sau bàng quang và túi tinh trái (mũi tên). Dọc bó mạch chậu 2 bên nhiều hạch, hạch lớn nhất 39x26mm (vòng tròn vàng)
Bệnh nhân được nội soi dạ dày, đại tràng: không thấy bất thường. Nội soi bàng quang: có hình ảnh viêm bàng quang mạn tính, không thấy tổn thương u trong bàng quang.
Sinh thiết khối u tuyến tiền liệt cho kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tiền liệt tuyến; Điểm gleason: 4+4=8
Bệnh nhân được xạ hình xương và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để đánh giá giai đoạn.
Kết quả xạ hình xương cho thấy có tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cùng cụt. Kết quả cắt lớp vi tính lồng ngực có hình ảnh xơ hóa phổi, chưa phát hiện tổn thương di căn.
Hình 2: Hình ảnh xạ hình xương: Tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cùng cụt
Hình 3: Hình ảnh cắt lớp ngực: Xơ hóa, dày tổ chức kẽ lan tỏa thùy trên phổi trái, kén khí thùy dưới phổi phải kích thước 21mm (mũi tên), giãn phế nang 2 phổi. Chưa phát hiện tổn thương thứ phát
Chẩn đoán xác định: Ung thư tiền liệt tuyến di căn hạch, di căn xương T4N1M1b giai đoạn IV/kén khí tại phổi.
Phương pháp điều trị:
Bệnh nhân được hội chẩn và tiến hành điều trị nội tiết và chống hủy xương.
Nội tiết Dipherelin 3,75mg tiêm dưới da mỗi 28 ngày, Casodex 50mg/ngày, uống.
Chống hủy xương: Zoledronic acid.
Sau 3 tháng điều trị, tháng 11/2017 bệnh nhân được chụp PET/CT đánh giá hiệu quả điều trị và cho thấy khối u thùy trái tiền liệt tuyến và hạch chậu đã thu nhỏ kích thước hơn trước, ngoài ra phát hiện hạch trung thất, hạch rốn phổi; tổn thương đặc xương thân đốt sống L4 – L5
Hình 4. Thùy trái tiền liệt tuyến có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG, nhu mô tiền liệt tuyến có nốt vôi hóa.
Hình 5. Hình ảnh các hạch trung thất và hạch rốn phổi tăng hấp thu F-18 FDG. Hạch trước carina kích thước 1,2cm; Hạch dưới cung động mạch chủ kích thước 1,3cm; Hạch rốn phổi trái kích thước 1,3 cm.
Hình 6. Hình ảnh đặc xương đốt sống L4, L5 không tăng hấp thu F-18 FDG
Bệnh nhân tiếp tục được duy trì điều trị với phác đồ nêu trên
Kết quả điều trị sau 10 tháng:
Lâm sàng: hết rối loạn tiểu tiện (hết đái máu và đái khó), không đau xương, không gầy sút cân.
Cận lâm sàng: (17/7/2018)
+ Công thức máu:
- Hồng cầu: 4.54 T/L; Hemoglobin: 122g/L;
- Bạch cầu: 6.66 G/L; Bạch cầu trung tính: 46.4%;
- Tiểu cầu: 275G/L
+ Chức năng gan thận:
- Ure: 7.4 mmol/L; Creatinin:84 µmol/L
- GOT: 15 U/L; GPT:18 U/L
+ Chất chỉ điểm khối u:
Thời điểm | 8/2017 | 10/2017 | 11/2017 | 12/2017 | 1/2018 |
PSA tự do (ng/ml) | 2510 | 19,86 | 10,018 | 5,24 | 5,77 |
PSA toàn phần (ng/ml) | 519 | 311,0 | 92,109 | 51,60 | 24,59 |
Thời điểm | 2/2018 | 3/2018 | 4/2018 | 5/2018 | 6/2018 | 8/2018 |
PSA tự do (ng/ml) | 1,988 | 1,712 | 1,02 | 0,99 | 0,97 | 0,8 |
PSA toàn phần (ng/ml) | 22,497 | 13,678 | 9,64 | 7,6 | 10,41 | 7,65 |
Tháng 9-2018, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ổn định, tuy nhiên xét nghiệm PSA toàn phần và tự do có chiều hướng tăng nhẹ. PSA toàn phần 9,18ng/ml và PSA tự do 1,15 ng/ml.
Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ tiểu khung đánh giá sau điều trị cho thấy:
- Tuyến tiền liệt đã giảm kích thước so với trước điều trị nhưng tăng so với sau điều trị 3 tháng, có ranh giới rõ ràng, xâm lấn thành sau bàng quang và túi tinh trái.
- Tổn thương thứ phát hạch chậu 2 bên và phần mềm vùng mông trái
Hình 7. Hình ảnh tuyến tiền liệt kích thước 42x53x38mm, ranh giới rõ ràng, xâm lấn thành sau bàng quang và túi tinh trái.
Hình 8. Hạch tiểu khung bên và vùng bẹn trái, hạch lớn nhất 20mm (vòng tròn); Vùng cơ mông trái có ổ ngấm thuốc (mũi tên).
Bệnh nhân được hội chẩn và hiện đang được điều trị xạ trị phối hợp với điều trị nội tiết và chống hủy xương.
Kết luận: Bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV, có di căn xương được điều trị nội tiết + chống hủy xương. Đến thời điểm hiện tại sau 14 tháng điều trị, bệnh đáp ứng một phần: Bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng, thể trạng tốt; Khối u tuyến tiền liệt giảm kích thước; Chất chỉ điểm khối u giảm. Bệnh nhân đang được tiếp tục duy trì phác đồ điều trị và theo dõi thường xuyên.
Phạm Cẩm Phương