Khám bệnh nhân lúc vào viện thấy: Bệnh nhân thể trạng trung bình. Da xanh, niêm mạc nhợt. Chiều cao 158cm; cân nặng: 57kg. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales.
Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy.
Xét nghiệm công thức máu:
- Hồng cầu: 2,51 T/l; Hb: 77g/l; HCT: 0,23l/l.
- Bạch cầu: 12,27G/l
- Bạch cầu trung tính: 48,3% (5,93G/l); Bạch cầu ái toan: 36% (4,42G/l); Bạch cầu ưa base 0,2% (0,02G/l)
- Tiểu cầu: 162G/l
+ Xét nghiệm sinh hóa máu:
- Ure: 5,9 mmol/l. Glucose: 5,1 mmol/l; Creatinin: 99 micromol/l
- Calci: 1,87 mmol/l; Calci ion hóa: 0,80 mmol/l
- Bilirubin toàn phần: 11,6 micromol/l; Bilirubin trực tiếp: 2,0 micromol/l; Bilirubin gián tiếp: 9,6 micromol/l
- ASAT: 98U/l; ALAT: 135U/l
- Cholestrerol toàn phần: 2,68 mmol/l; Triglyceride: 1,01 mmol/l; Natri: 140mmol/l; Kali: 4,2mmol/l; Clo: 102mmol/l; Alfa FP: 1,32ng/ml; CEA: 1,10ng/ml
+ Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 72 %
+ Xét nghiệm vi sinh: Hbs Ag (-), HIV (-)
+ Xét nghệm nước tiểu: Leu (-); Protein (-); SG: 1,016; Glucose normal; PH =5; Nit (-); Ket (-); UBG (-); Ery 10 cells/ul; Bil (-)
+ Siêu âm ổ bụng: Gan nhu mô không đều, hạ phân thùy VI-VII có khối tăng âm không đều, kích thước 99,5 x 67mm. Tĩnh mạch cửa đường kính 13,4mm; không có huyết khối. Đường mật trong gan không giãn, không có sỏi. Túi mật có sỏi đường kính 5,5mm. Bụng có dịch tự do.
Kết luận: U gan phải, sỏi túi mật, dịch ổ bụng
+ Siêu âm Doppler màu gan:
Gan không to, phân thùy sau gan phải có khối hỗn hợp âm, kích thước 90mm. Trên cửa sổ Doppler màu không thấy hình ảnh tăng sinh mạch. Tĩnh mạch cửa không giãn, không có huyết khối, dòng chảy thuận chiều. Đường mật trong gan không giãn, không có sỏi. Túi mật có nhiều sỏi nhỏ tập trung thành đám dài 12mm.
Lách kích thước không to, nhu mô đều; tĩnh mạch lách không giãn, không có huyết khối. Không có hạch to dọc các mạch máu lớn
Kết luận: U gan phải. Sỏi túi mật. Dịch ổ bụng
+ Bệnh nhân được chụp CT ổ bụng để đánh giá:
Trên hình ảnh CT ổ bụng thấy: Gan biến đổi hình thái, bờ gan mấp mô không đều, gan phải có khối kích thước 10 x11cm, giảm tỉ trọng không đồng nhất trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn, cực trên khối có vùng giảm tỉ trọng không ngấm thuốc (dạng hoại tử). Có ít dịch tự do ổ bụng
Kết luận: Hình ảnh u gan phải (dạng ung thư gan nguyên phát)/ Xơ gan
|
| Hình ảnh trên phim chụp CT: Hình ảnh tổn thương gan đa ổ |
Bệnh nhân được truyền 02 đơn vị khối hồng cầu ngày 22 tháng 11 và 02 đơn vị khối hồng cầu ngày 23 tháng 11. Đồng thời bệnh nhân được chỉ định điều trị nâng cao thể trạng, trợ gan, thuốc kích thích tủy xương tạo hồng cầu...
Ngày 24 tháng 11 bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu cho thấy
Hồng cầu: 3,60 T/l; Hb: 109g/l; HCT: 0,32l/l
Bạch cầu: 12,39G/l
Bạch cầu trung tính: 48,0% (5,96G/l); Bạch cầu ái toan: 36,5% (4,52G/l); Bạch cầu ưa base 0,1% (0,01G/l)
Tiểu cầu: 259G/l
+ Xét nghiệm sinh hóa máu:
ASAT: 24U/l; ALAT: 49U/l; CRP: 5,4 mg/dl; Pro-calcitonin: 0,239ng/ml
- Ngày 23 tháng 11: bệnh nhân được soi dạ dày kiểm tra cho thấy: hình ảnh viêm dạ dày.
- Ngày 23 tháng 11: bệnh nhân được kiểm tra xạ hình xương cho kết quả bình thường
- Ngày 24 tháng 11: bệnh nhân được soi đại tràng: hình ảnh trĩ nội độ II
- Ngày 28 tháng 11: tiến hành sinh thiết khối u gan dưới hướng dẫn của siêu âm, cắt 3 mảnh làm xét nghiệm cho thấy: trên mành sinh thiết là mô gan và tơ huyết hồng cầu. Nhiều tế bào gan thoái hóa nước, thoái hóa mỡ. Trong nhu mô gan thấy thâm nhập nhiều lympho bào, ít bạch cầu đa nhân. Không thấy tế bào ác tính (SD 4781)
Kết luận: Tổn thương viêm gan mạn tính
- Ngày 2 tháng 12: bệnh nhân được tiến hành sinh thiết u gan lần 2. Trên hình ảnh mô bệnh học thấy: mô gan có cấu trúc bình thường, đặc biệt xuất hiện mô hoại tử chứa đầy tế bào viêm chủ yếu bạch cầu ưa acid và tinh thể Charcott-Leyden
Kết luận: Tổn thương hoại tử do nhiễm ký sinh trùng
- Ngày 6 tháng 12: bệnh nhân được xét nghiệm phản ứng ELISA tìm sán lá gan cho kết quả dương tính
Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ gan mật: gan to, tổn thương lan tỏa gan phải kích thước khoảng 10cm, giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng không đồng đều trên ảnh T2W dạng các hốc dịch nhỏ. Sau tiêm thuốc đối quang từ, tổn thương này ngấm thuốc ở vách. Ngoài ra có hình ảnh máu tụ dưới bao gan phải dày khoảng 5cm, có ít dịch tự do ổ bụng
|
| Hình ảnh chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh tổn thương lan tỏa gan phải kết hợp với máu tụ lớn dưới bao gan phải, nghĩ nhiều tới tổn thương do ký sinh trùng |
Bệnh nhân được hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm để tiếp tục điều trị cho bệnh nhân.
Tại khoa truyền nhiễm bệnh nhân được điều trị thuốc điều trị sán lá gan (Egaten) kết hợp điều trị kháng sinh, nâng cao thể trạng
Bệnh nhân được xuất viện sau điều trị 1 tuần.
Hiện tại: Bệnh nhân đã tăng cân trở lại, hết triệu chứng đau tức vùng hạ sườn phải, ăn uống và sinh hoạt bình thường.
Trường hợp bệnh nhân này khi xét nghiệm công thức máu lúc bệnh nhân vào viện đã thấy bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu và tăng bạch cầu ái toan trong máu; chúng tôi cũng hướng đến bệnh sán lá gan. Nhưng với tổn thương gan kích thước lớn, kèm theo có dịch ổ bụng số lượng ít nên chúng tôi tiến hành sinh thiết khối u gan để chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán phân biệt với ung thư gan nguyên phát và tổn thương di căn gan.
Từ những kết quả chẩn đoán của bệnh nhân trên, chúng ta có thể thấy: Với các tổn thương tại gan cần phải chẩn đoán xác định xem tổn thương này là viêm hay tổn thương u; tổn thương lành tính hay ác tính, tổn thương nguyên phát hay thứ phát, nhằm tránh nhầm lẫm và để từ đó có hướng điều trị chính xác.
Một số thông tin về sán lá gan:
Một số đặc điểm của sán lá gan:
Sán lá gan là một loài ký sinh trùng sống ký sinh ở các động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu ,dê...
Có hai loại sán lá gan: sán lá gan lớn và sán lá gan nhỏ.
|
| Hình ảnh: Sán lá gan hình lá, dẹt,dài 2 - 5cm, màu đỏ máu |
Sán lá gan là một ký sinh trùng sống ký sinh ở các động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu, dê...
Chu kỳ sinh sản của sán lá gan lớn cần phải có môi trường nước và vật chủ trung gian là các loài ốc nước ngọt.
Các loại động vật ăn cỏ ăn phải ấu trùng hoặc người không may ăn phải các loại rau, củ thủy sinh có chứa ấu trùng thì sẽ mắc bệnh sán lá gan lớn.
Ấu trùng sán lá gan có trong cá nước lợ và chủ yếu hơn là trong các loại rau sống trong nước (cải xoong, ngổ, rau om, rau cần, ngó sen, rau nhút...).
Khi ăn gỏi cá, rau sống, ấu trùng xâm nhập vào dạ dày ruột, rồi tự lột lớp vỏ, xuyên qua màng ruột, theo máu vào gan, phát triển trong gan rồi sau đó định hình ở ống mật.
Triệu chứng: toàn thân mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút, thiếu máu nhẹ, sốt thất thường hay sốt cao.
Đối với hệ tiêu hóa : đau bụng, đầy bụng, buồn nôn, chán ăn, ăn khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, gan to, vàng da...
Các triệu chứng kèm theo như bị ban đỏ dị ứng, đau khớp, đau cơ, ho, tràn dịch màng phổi, màng bụng, cũng có thể bị tổn thương ở những nơi sán ký sinh lạc chỗ như khớp, vú, cơ...
Điều trị bệnh sán lá gan lớn
Triclabendazole (biệt dược egaten) ngăn cản quá trình phosphoryl-ôxy hóa ở ty lạp thể, làm cho sán không kiểm soát được hô hấp, đồng thời gắn kết với các phân tử tubulin ngăn cản quá trình hình thành vi ống ở sán.
Liều lượng tùy theo trọng lượng của từng bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu thuyên giảm, cần điều trị tiếp lần 2.
Nếu sau 60 ngày không hết triệu chứng, dùng thêm 1 lần.
Phòng bệnh sán lá gan lớn
Không ăn thịt, gan hoặc lòng gia súc chưa nấu chín kỹ. Hạn chế ăn rau sống hay ăn các loại cây thủy sinh là căn nguyên mắc bệnh. Vì vậy biện pháp dự phòng đơn giản nhất là không ăn rau sống, các loại rau, cây thủy sinh như cải xoong, rau diếp, húng, mùi tây, ngổ, cá gỏi nếu chưa các loại thực phẩm này được rửa sạch hoặc không không biết rõ nguồn gốc.
Uống nước đã đun sôi
PGS.TS. Mai Trọng Khoa; Ths. Bs. Phạm Cẩm Phương -Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai