Bệnh cảnh:
Bệnh nhân Phan T. B., nữ 65 tuổi. Địa chỉ ở Hà Nội.
Nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu (YHHN & UB) Bệnh viện Bạch Mai ngày 16 tháng 11 năm 2011 với lý do đau nhiều vùng cột sống thắt lưng. Hơn 10 ngày trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện đau lan dọc cột sống vùng thắt lưng, không sốt, đi lại khó khăn. Bệnh nhân đã được khám tại một bệnh viện ở Hà Nội và được chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống với kết luận là tổn thương các thân đốt sống D6, D11, D12 và C7 nghĩ nhiều đến bệnh ung thư di căn cột sống. Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt U thùy phải tuyến giáp từ tháng 10 năm 2011 tại Bệnh viện K với kết luận là U tuyến giáp lành tính.
Khám lúc vào viện:
Bệnh nhân thể trạng trung bình, cao 1m58, nặng 50kg, tỉnh táo, niêm mạc hồng, không thấy liệt vận động, đau nhiều các đốt sống vùng lưng, hạn chế vận động đi lại, không có dấu hiệu màng não, hạch ngoại biên không sờ thấy, các cơ quan khác không thấy gi đặc biệt.
Xét nghiệm máu thấy chức năng gan thận trong giới hạn bình thường, đường máu tăng (8,6mmol/l), rối loạn điện giải: calci giảm (1,84 mmol/l), phospho giảm (0,49 mmol/l), hạ Natri máu (128 mmol/l), hạ kali máu (2,8 mmol/l), Sắt giảm (8,6 mmol/l). Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nghi từ hệ tiết niệu như bạch cầu máu tăng (10,6 G/L), trong đó bạch cầu trung tính chiếm 69,7%, Procalcitonin là 0,08. Xét nghiệm nước tiểu thấy có bạch cầu: 500 tế bào /UI, protein niệu là 0,25g/l, hồng cầu niệu: 250 tế bào/UI.
Các chất chỉ điểm khối u trong máu được chỉ định làm hai lần với kết quả không có gì đặc biệt như sau:
Chất chỉ điểm | Xét nghiệm lần 1 | Xét nghiệm lần 2 |
CEA (ng/ ml) | 1,16 | 2,39 |
Alpha FP (ng/ml) | 1,08 | 1,47 |
CA 19- 9 (U/ml) | 13,79 | 19.91 |
CA 15- 3 (U/ml) | 13,76 | 20,58 |
CA 125 (U/ ml) | 47,5 | 114,2 |
CA 72- 4 (U/ml) | 4,72 | 1,76 |
Cyfra 21- 1(ng/ ml) | 1,63 | 5,21 |
Các kết quả xét nghiệm về hormon tuyến giáp cũng nằm trong giới hạn bình thường như: FT3: 2,34pmol/l, FT4: 18,76 pmol/l, TSH: 1,54 mUI/l.
Kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống tại Bệnh viện Xây dựng như sau:
(A,B: Tổn thương thân đốt sống D7 và D12 trên hình ảnh cắt dọc
C: Tổn thương đốt sống có xâm lấn tủy sống trên hình ảnh cắt ngang)
Như vậy, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu chúng tôi tạm thời đưa ra chẩn đoán là theo dõi Ung thư di căn cột sống lưng chưa rõ ổ nguyên phát.
Sau đó chúng tôi tiếp tục ứng dụng một số kỹ thuật chẩn đoán khác để đi tìm ổ ung thư nguyên phát. Cụ thể là: Bệnh nhân được chụp CT 64 dãy lồng ngực cho kết quả là hình ảnh tổn thương đốt sống D7 và xâm lấn phần mềm cạnh cột sống bênh phải, theo dõi tổn thương ác tính, có vài hạch nhỏ trung thất, ít dịch màng phổi hai bên.
|
| (Trên hình ảnh CT 64 dãy lồng ngực:(A): Hạch trung thất; (B): Tổn thương đốt sống D7 xâm lấn xung quanh; (C): Dịch màng phổi trái) |
Với kết quả chưa rõ ràng như trên chúng tôi tiếp tục tiến hành các thăm khám khác như siêu âm tuyến vú hai bên cho kết quả bình thường, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, khảo sát tử cung và phần phụ đều cho kết quả bình thường, xét nghiệm tế bào dịch màng phổi kết quả âm tính.
Vì vậy bệnh nhân được chỉ định chụp PET/CT để tìm vị trị tổn thương của ung thư nguyên phát. Kết quả chụp PET/CT không phát hiện thêm vùng tổn thương nào khác và không tìm được ổ ung thư nguyên phát. Cụ thể: chỉ thấy hình ảnh hạch trung thất tăng hấp thu FDG với SUV max là 5,61, hình ảnh tiêu xương và phá hủy thân đốt sống có chèn ép tủy tại mức D2 -D7tăng hấp thu FDG mạnh với SUV= 11.04, dịch màng phổi phải tăng hấp thu FDG nhẹ.
|
|
| (Trên hình ảnh PET/CT toàn thân: (A): hạch trung thất; (B): Tổn thương đốt sống có chèn ép tủy sống) |
Sau đó bệnh nhân được làm các xét nghiệm loại trừ bệnh Kahler (Đa u tủy xương) như: Bệnh nhân không có suy thận với xét nghiệm creatinin máu là 88 mmol/l, Protit máu bình thường (78,8 mml/l), Calci máu giảm (1,84 mmol/l), xét nghiệm công thức máu, đông máu trong giới hạn bình thường. Các bilan như huyết tủy đồ không ác tính, phosphatase máu bình thường, định lượng các IgA: 413 UI/ml, IgG: 1143 UI/ml, IgM: 139,2 UI/ml, IgA: 1477 UI/ml nên không nghĩ đến bệnh Kahler.
Vì vậy bệnh nhân được quyết định làm sinh thiết trực tiếp vào tổn thương đốt sống: kết quả mô bệnh học là không thấy tế bào ác tính.
|
| (Hình ảnh kim sinh thiết xuyên qua đốt sống vào ổ tổn thương) |
Sau 2 tuần bệnh có xu hướng nặng lên, Ý thức của bệnh nhân chậm chạp dần, xuất hiện yếu hai chi dưới và rối loạn cơ tròn kèm theo sốt, nhiễm trùng.
Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, cấy máu, cấy nước tiểu, cấy đờm tìm vi khuẩn cho kết quả âm tính, xét nghiệm thấy máu lắng tăng cao sau 1giờ: 29 mm, sau 2 giờ: 56 mm.
Cuối cùng, bệnh nhân được chỉ định chọc dịch não tủy: Kết quả cho thấy là tổn thương lao cột sống. Cụ thể là: dịch não tủy vàng, số lượng bạch cầu 10,07 G/L, trong đó bạch cầu lympho chiếm 80%, bạch cầu trung tính chiếm 20%; protein 3,57g/l; Glucose: 2,7 mmol/l; phản ứng Pandy dương tính; phản ứng PCR lao dịch não tủy dương tính.
Dựa vào xét nghiệm trên chúng tôi đưa ra chẩn đoán xác định bệnh cuối cùng là Viêm màng não tủy do lao cột sống xâm lấn.
Bệnh nhân đã được hội chẩn chuyên khoa Lao kịp thời và bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Phổi trung ương để điều trị.
Mai Trọng Khoa, Nguyễn Thanh Hùng, Trần Đình Hà
Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai