Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm thuyên tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu các chi. Nó có thể gặp ở nhiều nhóm bệnh lí khác nhau như ở bệnh nhân sau phẫu thuật; nhóm bệnh nội khoa như suy tim do tăng huyết áp, do nhồi máu cơ tim; suy tĩnh mạch chi dưới; bệnh phổi mãn tính; hội chứng thận hư; nhóm nhiễu trùng cấp tính; bệnh nhân nằm bất động tại giường; thai sản; người có rối loạn đông máu bẩm sinh như thiếu protein C, thiếu protein S… Đặc biệt, ngày càng được nhắc đến nhiều đó là các bệnh lí ung thư.
Huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân ung thư đã được mô tả lần đầu tiên bởi Armand Trouseau từ năm 1865 (10). Cơ chế hình thành huyết khối do ung thư rất phức tạp và do nhiều yếu tố gây nên. Điều đáng chú ý là tỉ lệ bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nhồi máu phổi lên đến 20% (2). Theo Khorana và cs thì huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai ở các bệnh nhân ung thư (3). Trong đó các loại ung thư tụy, phổi, đường tiêu hoá, thận, vú và tiền liệt tuyến là những loại ung thư có nguy cơ hình thành huyết khối cao nhất (11).
Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch. Trong đó các loại ung thư đường tiêu hoá, phổi, thận, vú và tiền liệt tuyến là những loại ung thư có nguy cơ hình thành huyết khối cao nhất (11).
Bảng 1. Tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau khi được chẩn đoán ung thư nguyên phát (%) (4).
Ung thư nguyên phát | Tại chỗ | Tại vùng | Di căn xa |
Tụy | 4,3 | 5,3 | 19,7 |
Dạ dày | 2,7 | 3,9 | 12,9 |
Thận | 1,2 | 3,9 | 8,0 |
Bàng quang | 0,7 | 2,7 | 7,6 |
Tử cung | 0,9 | 1,6 | 6,2 |
Phổi | 1,1 | 2,3 | 5,2 |
Đại/Trực tràng | 0,9 | 2,3 | 4,6 |
Melanome | 0,2 | 1,0 | 4,6 |
Buồng trứng | 0,6 | 2,1 | 3,8 |
Lymphoma | 2,0 | 3,5 | 2,9 |
Vú | 0,6 | 1,0 | 2,8 |
Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính Antithrombin III trong huyết tương (5).
3. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
Triệu chứng lâm sàng của bệnh đôi khi không điển hình. Chẩn đoán thuyên tắc-huyết khối dựa vào nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch, tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng và các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh (bao gồm các kĩ thuật xâm lấn và không xâm lấn).
Các yếu tố nguy cơ gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Theo Geerts và cs, các yếu tố nguy cơ gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm các nhóm nguyên nhân như sau (6):
- Chấn thương (chấn thương nặng hay vết thương chi dưới)
- Phẫu thuật
- Bất động, liệt 2 chi dưới
- Ung thư (đang tiến triển hay tiềm ẩn)
- Điều trị ung thư
- Chén ép tĩnh mạch
- Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
- Tuổi cao
- Có thai/sau sinh
- Hút thuốc
- Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc thay thế hormone có chứa Estrogen
- Bệnh lý nội khoa cấp tính
- Bệnh lý viêm đại tràng
- Hội chứng thận hư
- RL tăng sinh tuỷ
- Tiểu tiện có hemoglobin kịch phát về đêm
- Béo phì
- Đặt đường truyền (Catheter) tĩnh mạch trung tâm
- Giảm tiểu cầu tiên phát hay mắc phải
Như vậy, nguy cơ gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do ung thư bao gồm 2 nhóm bệnh lý ung thư (tiềm ẩn hoặc tiến triển) và trong, sau khi điều trị ung thư.
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong bài này chúng tôi đề cập đến huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Bao gồm: tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch đùi nông, tĩnh mạch khoeo và các cặp tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch mác.
Hình 1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới.
Triệu chứng lâm sàng:
Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình: đau chân, đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân một nửa), dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân, tăng cảm giác nóng tại chỗ, tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày), phù mắt cá chân, giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân, giãn tĩnh mạch nông, thay đổi màu sắc chân.
Tuy nhiên các triệu chứng nêu trên có độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi từ 3-91% tùy theo nghiên cứu. Do vậy triệu chứng lâm sàng không tin cậy để ra quyết định chẩn đoán. Thực tế lâm sàng khoảng 50% bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng này. Well và cs đã đưa ra thang điểm WELLS dự báo khả năng trên lâm sàng bệnh nhân có thể mắc phải huyết khổi tĩnh mạch sâu chi dưới.
Bảng 2. Thang điểm WELLS (7).
Điểm số Wells | Điểm số |
Yếu tố nguy cơ | |
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời) Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước | + 1 + 1 + 1 |
Dấu hiệu lâm sàng* | |
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu Sưng toàn bộ chi dưới Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu | + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 - 2 |
Tổng điểm | Khả năng huyết khối tĩnh mạch sâu | Tần suất hiện mắc |
< 2 | Ít có khả năng | 5,5% |
≥ 2 | Có khả năng | 27,9% |
Nguy cơ | Tổng điểm | Tần suất mắc |
Thấp | < 1 | 5,0% |
Trung bình | 1-2 | 17% |
Cao | > 2 | 53% |
Triệu chứng cận lâm sàng:
Xét nghiệm D-Dimer:
Kết quả D-dimer dương tính chứng tỏ có sự hiện diện của các sản phẩm thoái hóa fibrin ở mức cao bất thường Test D-dimer có vai trò quan trọng trong nghẽn mạch huyết khối nếu test này “âm tính” thì 90 – 95 % không phải là cục máu đông ở phổi, hoặc ở tĩnh mạch sâu ở chân.
Xét nghiệm này không có khoảng giá trị tham chiếu chuẩn như các xét nghiệm khác. Bởi vì các giá trị tham chiếu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi của bệnh nhân, giới, quần thể lấy mẫu, và phương pháp xét nghiệm; thông số của các kết quả xét nghiệm được biểu hiệu khác nhau ở các phòng thí nghiệm khác nhau. Sự gia tăng D-dimer có thể do thuyên tắc huyết khôi tĩnh mạch hoặc chứng đông máu lan tỏa nội mạch (DIC), nhưng nó cũng có thể do lần phẫu thuật gần đây, do chấn thương hoặc nhiễm trùng gây ra. Sự gia tăng D-dimer cũng gặp trong bệnh về gan, mang thai, sản giật (eclampsia), bệnh tim, và một số loại ung thư.
D-dimer được xem như một xét nghiệm bổ sung. Không nên xem nó như là xét nghiệm duy nhất để chẩn đoán bệnh hay tình trạng bệnh. Mức D-dimer tăng hay bình thường đều có thể cần theo dõi và xét nghiệm thêm.
Đôi khi liệu pháp chống đông có thể gây nên kết quả xét nghiệm D-dimer âm tính giả. Có một số phương pháp khác nhau để đo D-dimer. Hầu hết các xét nghiệm D-dimer cho kết quả về mặt định lượng được thực hiện tại phòng xét nghiệm của bệnh viện, trong khi các xét nghiệm D-dimer cho kết quả về mặt định tính được thực hiện ngay tại giường bệnh.
Nồng độ D-dimer có thể tăng ở người lớn tuổi, và có thể gặp dương tính giả khi có sự hiện diện các “yếu tố gây viêm khớp” ở nồng độ cao (một protein xuất hiện ở những những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp). Các chất như triglycerides, lipid máu (một lượng lớn chất béo trong máu có thể do bệnh nhân đã dùng một bữa ăn chứa nhiều chất béo trước khi làm xét nghiệm), và bilirubin cũng có thể gây dương tính giả như tán huyết gây nên do việc lấy và xử lý bệnh phẩm không đúng cách.
Chẩn đoán hình ảnh:
+ Các kĩ thuật chẩn đoán không xâm lấn: siêu âm Doppler mạch máu.
Trong các nghiên cứu tập trung, lớn, độ chính xác của siêu âm ép đối với huyết khối tĩnh mạch sâu có độ đặc hiệu 95% tới 98% và độ nhạy 88-100 % (8).
Các dấu hiệu chẩn đoán siêu âm của huyết khối cấp tính tĩnh mạch sâu bao gồm: không thể ép xẹp các tĩnh mạch và nhìn thấy huyết khối. Huyết khối có thể trống âm, giảm âm hoặc tăng âm.
Hình 2. Huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch. Các hình cắt ngang tĩnh mạch khoeo phải cho thấy tĩnh mạch không thể ép xẹp được do có huyết khối cấp tính .
Hình 3: (A) Siêu âm Doppler màu cắt dọc tĩnh mạch đùi có hai nhánh (FV). (B) Siêu âm cắt ngang hai nhánh tĩnh mạch đùi, một nhánh có huyết khối nên không ép xẹp được (FV1). (C) Siêu âm Doppler màu cắt dọc nhánh FV1. (D) Siêu âm Doppler màu cắt dọc FV2 thấy dòng chảy bình thường.
+ Kĩ thuật chuẩn đoán xâm lấn: chụp tĩnh mạchChụp tĩnh mạch với chất cản quang rất nhạy cảm nhưng có thể có nhiều biến chứng như thoát ra ngoài mạch chất cản quang, phản ứng dị ứng và huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra sau thủ thuật (ở khoảng 2% bệnh nhân). Đây là phương pháp đáng tin cậy nhất nhưng ngày càng ít được thực hiện.
Hình 4. Huyết khổi tĩnh mạch kheo bên phải (9).
+ Các xét nghiệm về chất chỉ điểm khối u : phụ thuộc vào từng bệnh ung thư
Bảng 3. Các chất chỉ điểm khối u theo bệnh ung thư.
Ung thư vú | CA15-3; CEA | Ung thư tiền liệt tuyến | PSA |
Ung thư đường tiêu hoá | CEA; CA 19-9 | Ung thư phổi | Cyfra 21-1; SCC; CEA; NSE |
Ung thư gan | AFP; CEA; CA19-9 | Ung thư uyến giáp | Tg, Anti Tg |
Ung thư ống hậu môn (loại biểu mô vảy) | Cyfra 21-1; SCC | Ung thư buồng trứng | CA 125 |
Ung thư ống hậu môn (loại biểu mô tuyến) | CEA; CA19-9 | Ung thư tinh hoàn | β HCG; αFP |
Hình 5. Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) (1).
Tóm lại, huyết khối tĩnh mạch sâu là một trong những bệnh lý có thể gặp ở các bệnh nhân ung thư. Do đó trong và sau quá trình điều trị bệnh ung thư cần phải lưu ý đến bệnh lý huyết khối tĩnh mạch. Những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu ở các chi cần phải được thăm khám sàng lọc bệnh ung thư và tìm nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch để từ đó có hướng điều trị sớm và hiệu quả.
Tài liệu tham khảo
Tiếng Việt1. Đinh Thị Thu Hương (2011), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, dự phòng thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch.
Tiếng nước ngoài2. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med. 27 Tháng Hai 2006;166(4):458–64.
3. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost JTH. 3/2007;5(3):632–4.
4. Wun T, White RH. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism. Best Pract Res Clin Haematol. 3/2009;22(1):9–23.
5. Clahsen PC, van de Velde CJ, Julien JP, Floiras JL, Mignolet FY. Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer Cooperative Group study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. Tháng Sáu 1994;12(6):1266–71.
6. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, và c.s. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. Tháng Sáu 2008;133(6 Suppl):381S–453S.
7. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, và c.s. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 20/12/1997;350(9094):1795–8.
8. Cronan JJ. Venous thromboembolic disease: the role of US. Radiology. 3/1993;186(3):619–30.
9. Ingrid Pabinger. Thrombosen und Embolien bei Tumorpatienten. Httpwwwdgho-Onkopediadedemein-Onkopedialeitlinienthrombosen--Embolien-Bei-Tumorpatienten.
10. A T. Phlegmasia alba dolens. Ballière. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris. Paris; 1865.
11. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prevention et Traitement de la Maladie Thrombosembolique veineuse en Medecine.