Đánh giá hiệu quả điều trị u tế bào hình sao (Astrocystoma) bằng xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc u não gia tăng khá nhiều, theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO); hàng năm, cứ 10 vạn người thì có từ 3-5 người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng. Hiện nay, phần lớn những người bệnh không hiểu biết nhiều về bệnh u não, vì thế mà nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị kịp thời hoặc điều trị ở các tuyến không chuyên khoa nên tỷ lệ tử vong tăng cao. Nguyên nhân của u não vẫn chưa được biết, dựa trên nhiều nghiên cứu ở nhiều bệnh nhân, các nhà khoa học đã tìm ra một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh u não, những người thuộc nhóm này có nguy cơ bị u não cao hơn bình thường, ví dụ: u não thường gặp hơn ở các công nhân trong một vài ngành công nghịêp như tinh chiết dầu, sản xuất cao su và sản xuất dược phẩm... Một số nghiên cứu cùng tìm ra được mối tương quan giữa nhiễm virus với nguyên nhân gây bệnh. Tần suất mắc bệnh u não ở mọi độ tuổi, theo thống kê của WHO u não thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3-12 tuổi và 40- 70 tuổi. Trên thế giới hàng năm có khoảng 16000 trường hợp u não được chẩn đoán. Ở Việt nam, thống kê tương đối toàn diện được công bố năm 1975, dựa trên 408 trường hợp u trong sọ đã mổ và có chẩn đoán mô học, trong đó u thần kinh đệm (u từ các tế bào thần kinh đệm): 42%, gồm có u nguyên bào thần kinh đệm: 18%, u nguyên bào tuỷ: 9%; u tế bào hình sao: 7,1%; u màng não thất: 3,5%; u nguyên bào xốp: 2,2%; u tế bào thần kinh đệm nhỏ: 1,4%; u tuyến tùng 0,7%; u màng não 17%; u từ dây thần kinh sọ 10%; u di căn các loại 7%; u giả do viêm đặc hiệu (lao, giang mai) 5,1%; dị dạng mạch não 4,6%; u bẩm sinh 2,2%; u nhú đám rối mạch mạc 1,4%; u tuyến yên 1,2%; các u khác 0,5%.

Phân loại u não chủ yếu căn cứ vào vị trí khối u và tính chất mô bệnh học. Đối với u não tế bào hình sao (Astrocystoma) là loại u xuất phát từ tế bào não hình sao (Astrocytes), đây là loại u hay gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi, tỷ lệ nam, nữ ngang nhau, không phân biệt chủng tộc. Astrocystoma có thể gặp ở mọi vị trí trong não bộ, tuy nhiên chủ yếu ở bán cầu đại não 2 bên.

U tế bào hình sao được chia làm 4 cấp:

Cấp độ 1: pilocystic astrocystoma, thường thấy ở trẻ em

Cấp độ 2: diffuse astrocystoma, loại lan toả

Cấp độ 3: anaplastic astrocystoma, ung thư não loại thoái biến

Cấp độ 4: glioplastoma multiform, ung thư não tế bào xốp, thường thấy nhiều nhất.

U trong mô não chiếm trên dưới 50% các khối u trong sọ (số còn lại bao gồm các u bắt nguồn từ màng não, dây thần kinh sọ, tuyến yên, các u di căn…). Bệnh cảnh lâm sàng hết sức phức tạp, các triệu chứng chủ yếu phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối u trong não. Đối với các u trong nhu mô não, nếu u tiến triển chậm, não có thời gian để thích nghi dần đến một mức độ nhất định bằng cách thải bớt nước mà mô não chứa đựng nhiều hơn mô khác, các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện từ từ và diễn biến âm ỉ. Nếu u có tính chất thâm nhiễm và tiến triển nhanh, bệnh cảnh lâm sàng sẽ nặng nề và diễn biến rõ rệt hơn. Loại u này thường gây chèn ép hệ tuần hoàn chung quanh, tạo tình trạng phù não do cơ chế mạch máu. Một số loại u có nang dịch bên trong, các mạch máu tân sinh nhiều, dễ gây chảy máu trong u làm cho diễn biến giống một bệnh cấp tính vì hội chứng tăng áp lực nội sọ đột ngột. Hộp sọ là một dung tích kín, khi khối u to lên làm thay đổi áp lực trong các khoang gây ra hậu quả tụt kẹt não sẽ dẫn đến tử vong.

Những triệu chứng thường gặp trong u não:

Đau đầu

Co giật

Yếu, liệt nửa người

Dáng đi thất điều

Rung giật nhãn cầu và thay đổi thị lực

Ngủ gà

Thay đổi về nhân cách, trí nhớ

Thay đổi về ngôn ngữ

....................

Cho đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não có những bước tiến bộ vượt bậc. Sự xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính, máy chụp 64 dãy, chụp mạch xoá nền, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ phổ với chất lượng cao, đặc biệt chẩn đoán u não bằng hệ thống chụp PET-CT đã chẩn đoán chính xác các khối u nội sọ và các bệnh lý sọ não, giúp lựa chọn các phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả.

Ở những thập niên trước, điều trị u não chủ yếu bằng phẫu thuật mở nắp hộp sọ, vài chục năm gần đây phẫu thuật vi phẫu có những đóng góp đáng kể. Hơn thế nữa sự ra đời của máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng dao Gamma quay đã thúc đẩy ngành ngoại khoa thần kinh bước sang một ngưỡng cửa mới, giải quyết hàng loạt những khó khăn còn tồn đọng ở những thập niên trước, mang lại thời gian và chất lượng sống cho người bệnh.

Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống xạ phẫu bằng dao Gamma quay của Mỹ lần đầu tiên được ứng dụng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị cho một số bệnh lý sọ não, đặc biệt u tế bào hình sao (Astrocystoma). Đây là một hệ thống điều trị có nhiều ưu điểm :

Ngoài chỉ định thông thường có thể chỉ định điều trị cho những bệnh nhân nhỏ tuổi hay cao tuổi, những bệnh nhân chống chỉ định gây mê trong phẫu thuật mổ mở, u tái phát sau điều trị.

Là phương pháp điều trị ít xâm nhập.

Thời gian nằm viện ngắn.

Rất ít biến chứng nặng.

Cho đến nay, chúng tôi đã điều trị cho hơn ngàn bệnh nhân bệnh lý sọ não, đặc biệt 40 bệnh nhân u tế bào hình sao. Bước đầu đã mang lại một số kết quả. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu :

1. Đối tượng nghiên cứu :

- Gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào hình sao

- Có chỉ định điều trị xạ phẫu gamma quay

2. Phương pháp nghiên cứu : Mô tả tiến cứu

2.1. Chẩn đoán xác định u tế bào hình sao :

- Chụp MRI sọ não trước và sau tiêm thuốc, chụp MRI phổ : đánh giá kích thước, hình dạng xâm lấn, vị trí, mức độ ngấm thuốc đối quang từ, đo mức độ chuyển hoá cholin…..

2.2. Theo dõi và đánh giá kết quả trước và sau xạ phẫu bằng dao gamma quay, dựa vào một số yếu tố sau :

- Tuổi giới

- Triệu chứng lâm sàng

- Phân độ u tế bào hình sao

- Kích thước khối u

- Mức độ xâm lấn

- Mức độ chuyển hoá cholin

…………

2.3. Xạ phẫu u tế bào hình sao bằng hệ thống dao Gamma quay của Mỹ  với phần mềm lập kế hoạch ORISIX 4D tự động mã hoá và xử lý thông tin trong quá trình lập kế hoạch, cho phép cùng một thời điểm lập được nhiều kế hoạch trên cùng một hình ảnh. Quy trình xạ phẫu được tiến hành theo 4 bước :

1. Cố định đầu bệnh nhân

2. Chụp mô phỏng bằng MRI, 64dãy, cắt lớp vi tính, DSA

3. Lập kế hoạch điều trị

4. Tiến hành xạ phẫu

2.4. Xử lý số liệu : Epi 6.0

Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân u tế bào hình sao được xạ phẫu bằng dao gamma quay chúng tôi thu được kết quả sau : tuổi thấp nhất là 8, tuổi cao nhất 62, tuổi trung bình là 38,4 ; tỷ lệ nam/nữ =1,2/1. 80% bệnh nhân vào viện có biểu hiện đau đầu, 40% có biểu hiện buồn nôn và nôn ; 36% yếu ½ người ; 12% liệt ½ người ; 28,8% có biểu hiện suy giảm trí nhớ ; 21% có cơn động kinh cục bộ ; 6% động kinh toàn thể ; 42% có biểu hiện giảm thị lực. 62% bệnh nhân vào viện đã có can thiệp phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh sau đó tái phát ; Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh và mức độ chuyển hoá cholin trên phim chụp cộng hưởng từ phổ. Đối với những trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh, chúng tôi căn cứ vào mức độ xâm lấn của khối u trên phim chụp MRI, sự chuyển hoá cholin nhiều hay ít mà phân độ u tế bào hình sao thành 2 loại ác tính và không ác tính, trong đó 64,1 % bản chất u có biểu hiện ác tính ; 35,9% lành tính (đối với những trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh chúng tôi chia độ 1,2 là lành tính ; độ 3,4 là ác tính ; những trường hợp tái phát chúng tôi coi là ác tính). Kích thước khối u nhỏ nhất 1,3cm3, lớn nhất 18,9cm3, trung bình 6,7±2,8 cm3. 100% được tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay với liều thấp nhất là 12Gy, liều cao nhất là 20Gy, liều trung bình 15,8Gy.

Đánh giá kết quả điều trị sau 12 tháng : 86% bệnh nhân hết đau đầu, 92% không còn buồn nôn và nôn, 26% còn yếu ½ người, 100% hết động kinh. Riêng có 2/40 (5%) trường hợp khối u ở sát thân não và gây giãn não thất, bệnh diễn biến nặng, liệt 2 chi dưới, giảm thị lực, cả 2 trương hợp này chúng tôi phải chuyển ngoại phẫu thuật dẫn lưu não thất.

83% u đáp ứng hoàn toàn sau xạ phẫu 1 năm, 21% đáp ứng 1 phần, 6% khối u không thay đổi kích thước.

Đánh giá kết quả điều trị sau 24 tháng : 89,5% hết dấu hiệu đau đầu và nôn, 2/38 bệnh nhân chiếm (5,3%) có động kinh trở lại, 3/38(7,9%) liệt ½ người, những trường hợp này chúng tôi phải cho nhập viện tiếp tục điều trị nội khoa, chống co giật, chống phù nề não. Chụp MRI : 3/38 bệnh nhân chiếm (7,9%) có dấu hiệu u tái phát trở lại, chèn ép não thất. Trường hợp này chúng tôi cho tiến hành xạ gia tốc.

IV. Kết luận: Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân u tế bào hình sao được xạ phẫu bằng dao gamma quay cho thấy đây là một phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn, ít tai biến và biến chứng: tuổi thấp nhất 8 tuổi, cao nhất 62, trung bình 38,4 ; U tế bào hình sao loại ác tính chiếm 64,1% ; loại lành tính chiếm 35,9% ; Triệu chứng đau đầu 80%, nôn, buồn nôn 40%, 36% yếu ½ người, 12% liệt nửa người. Kích thước khối u trung bình 6,7 ± 2,8cm3, liều xạ phẫu trung bình 15,8 Gy. Triệu chứng lâm sàng và kích thước khối u cải thiện tốt sau điều trị 12 và 24 tháng.

1. Bệnh nhân : Đỗ Quang T nam 46T

Vào viện vì đau đầu, yếu nhẹ ½ người (T)

Chụp MRI : khối u bán cầu não (P) có chèn ép sừng sau não thất bên, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, ranh giới tương đối rõ, tỷ trọng không đồng nhất, có phù não xung quanh, Kích thước 3x4 cm

Chụp MRI phổ : hình ảnh tăng chuyển hoá Cholin cao hơn nhiều so với mô não bình thường (cholin /NAA = 3,2).

Chẩn đoán : Astrocystoma

Xử trí : xạ phẫu gamma quay liều 16Gy

Hình ảnh khối u trước và sau xạ phẫu 12th

Sau xạ phẫu 12 tháng : chỉ số cholin/NAA=1

2. Bệnh nhân : Nguyễn Thị Ch nữ 15T

Vào viện vì đau đầu

Chụp MRI : hình ảnh khối u vùng đỉnh chẩm (P) kt 2x1,5 cm, tổ chức dạng nang, viền ngấm thuốc mạnh

Chụp MRI phổ : hình ảnh tăng chuyển hoá cholin ở bờ khối u cao hơn so với mô não lành (cholin/NAA = 1,5).

Chẩn đoán : Astrocystoma bậc thấp

Chỉ định xạ phẫu gamma quay liều 18Gy

Hình ảnh khối u trước và sau xạ phẫu

Sau xạ phẫu 12 tháng, chỉ số cholin/NAA = 1