Đánh giá kết quả điều trị 1000 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai (Phần II)

Nhận xét:Sau điều trị 1 tháng: 5,2% u đáp ứng 1 phần; 91,8% u không thay đổi kích thước; 3% kích thước u lớn hơn. Bắt đầu sang tháng thứ 3 u tan hoàn toàn chiếm 4,8%. Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; đến tháng thứ 24 là 29,4%.

Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian. 20,2% hết triệu chứng ở tháng thứ 1; sau 3 tháng là 46,2%; sau 6 tháng: 50,2%; sau 12 tháng 72,6%; sau 24 tháng: 82,4%.

Dao gamma (Gamma knife) đầu tiên do Lars Leksell (Thuỵ điển) sử dụng năm 1968 để điều trị một số bệnh lý sọ não. Tháng 7 năm 2007 dao gamma quay do Hoa kỳ sản xuất được ứng dụng lần đầu tiên Việt Nam và tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Các chùm tia gamma của nguồn Co-60 chiếu từ nhiều hư­ớng khác nhau nh­ưng có thể điều chỉnh để hội tụ lại tại tổ chức bệnh lý cần phá huỷ. Phương tiện này giúp loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp sọ, mang lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội.

Tất cả các bệnh nhân trước khi làm xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu đều được hội chẩn thông qua Hội đồng hội chẩn bao gồm các chuyên gia Ung thư, Y học hạt nhân, Phẫu thuật thần kinh, Nội khoa thần kinh, Giải phẫu bệnh, Tai mũi họng, Chẩn đoán hình ảnh... từ các bệnh viện: Bạch Mai, bệnh viện K, bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Tai mũi họng trung ương ...

Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống dao gamma quay (RGK) do Hoa Kỳ sản xuất lần đầu được ứng dụng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung b­ướu bệnh viện Bạch Mai, để điều trị cho một số bệnh lý sọ não. Sau gần 3 năm hoạt động chúng tôi đã điều trị cho 1000 bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu bằng RGK. Tuổi bệnh nhân thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất: 91 tuổi, trung bình: 41,7 tuổi, hay gặp nhất là từ 15-60 tuổi (Bảng 1). Nam chiếm 48%, nữ chiếm 52% . Theo nghiên cứu của Nguyễn Phong các bệnh lý sọ não thường gặp từ 10-67 tuổi, tuổi trung bình 40,2 tuổi, trong đó tỉ lệ nam chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4% [10]. Theo Trouillas J, Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4 cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Costas G, Hadjipanayis và cộng sự đã xạ phẫu GK với các u sao bào bậc thấp thì độ tuổi có chỉ định xạ phẫu nhỏ nhất là 3 tuổi [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được làm xạ phẫu có tuổi thấp nhất là 4 tuổi, ở nước ta chưa có bệnh nhân nào được xạ phẫu ở lứa tuổi này và đây cũng thể hiện tính ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay.

Kết quả nghiên cứu ở 1000 bệnh nhân với các bệnh lý sọ não khác nhau có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay thì 90% các bệnh nhân vào viện trong tình trạng có đau đầu, 24,3% có biểu hiện buồn nôn, nôn ; 25,7% giảm thị lực trước khi đến viện ; 13,4% giảm trí nhớ và các triệu chứng khác tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối u…(Bảng 2). Theo một số nhà nghiên cứu thuộc trường đại học Virginia thì triệu chứng cơ năng và thực thể chủ yếu phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ hay chèn ép khu vực thần kinh chi phối [10]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với đánh giá của các tác giả này.

Bệnh nhân có u tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất là 20,8%, tiếp đến là u màng não 18,9%, dị dạng mạch não chiếm 17,1%, ung thư di căn não chiếm 8,0%, u máu thể hang: 6,2% và u dây thần kinh số VIII chiếm 6,4%, u tế bào hình sao chiếm 5,2%, u sọ hầu chiếm 5,0% …ít nhất là u màng não thất chiếm 2,1%. Trong đó 24,1% đã được phẫu thuật trước đó tái phát hoặc không lấy được hết tổ chức u, 4,1% đã được nút mạch, 0,2% đã được xạ trị gia tốc (Biểu đồ 1).

Về kích thước tổn thương: 1000 bệnh nhân được tiến hành đo thể tích tổn thương trong đó thể tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6cm³, lớn nhất là 27,6cm³, trung bình chung là 6,2±4,6cm³ (Bảng 5). Để phù hợp cho việc đánh giá đáp ứng tổn thương chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn RECIST, đo đường kính lớn nhất của tổn thương [3]. Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước tổn thương trung bình là 3,0 ± 1,1cm, nhỏ nhất là 0,2cm, lớn nhất là 6,8cm, bắt đầu kiểm soát được tổn thương ở tháng thứ 3 (kích thước trung bình từ 3,0cm xuống còn 2,6cm), cho đến tháng thứ 6 kích thước trung bình là 2,1cm; tháng thứ 24 kích thước tổn thương trung bình là 0,9cm; với những khối u có đường kính lớn hơn 5cm là những trường hợp tái phát sau điều trị không còn khả năng phẫu thuật mổ mở vì vậy chúng tôi tiến hành xạ phẫu nhằm giảm tốc độ phát triển của khối.Theo Costas G, Hadjipanayis và cộng sự nghiên cứu 37 bệnh nhân u tế bào hình sao được xạ phẫu bằng RGK, thể tích tổn thương trung bình 3,3cm3 với liều xạ phẫu trung bình ở bờ khối u là 15Gy, kiểm soát được 92% khối u trong 32 tháng [2]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy RGK có hiệu quả điều trị cao trong việc phá hủy, làm mất tổn thương hoặc làm giảm kích thước tổn thương cũng như làm chậm sự phát triển của tổn thương.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ lớn bệnh nhân có khối u tiêu biến bắt đầu ở tháng thứ 3 chiếm 4,8%. Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; đến tháng thứ 24 là 29,4%. Tỷ lệ khối u đáp ứng 1 phần cũng tăng dần theo thời gian, 19,4% ở tháng thứ 3; 41,7% ở tháng thứ 6; 50,5% tháng thứ 12 và 53,9% ở tháng thứ 24. Một tỷ lệ nhỏ không thay đổi kích thước thậm chí to hơn so với trước điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi thể tích của tổn thương trước và sau xạ phẫu như tình trạng bệnh nhân, mức độ hay giai đoạn bệnh, kích thước và bản chất loại bệnh, liều xạ phẫu và mức độ nhạy cảm xạ... của mỗi bệnh nhân.

Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại bệnh, vị trí tổn thương, các tổ chức liền kề, kích thước u…tất cả các bệnh nhân điều trị chúng tôi sử dụng liều chỉ định là đường đồng liều 50% (isodose curve 50% tức là đường liều quanh tổn thương là 50%), trong quá trình lập kế hoạch điều trị có tham khảo các đường đồng liều khác 30%, 40%, 70%, 90%,,, để kiểm tra sự phân bố liều xạ đối với các cấu trúc giải phẫu của não và mô bệnh [1], [4], [5], [6], [7].

Ngoài tiêu chuẩn thay đổi về mặt kích thước tổn thương trên xạ phẫu, một tiêu chí khác đặc biệt quan trọng cần lưu ý khi đánh giá hiệu quả điều trị của dao gamma quay chính là sự cải thiện triệu chứng lâm sàng. Thông thường, sự thay đổi triệu chứng lâm sàng đến sớm và nhanh hơn sự thay đổi về mặt kích thước và thể tích của tổn thương. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng triệu chứng có thể tốt hơn cho dù khối u vẫn còn hoặc thậm chí không thay đổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau xạ phẫu, các triệu chứng cải thiện dần ở tháng thứ 3 và sau 24 tháng các triệu chứng cơ năng trở về bình thường đạt tới 82,4% (Biểu đồ 3). Điều đó chứng tỏ chùm tia bức xạ hội tụ chính xác vào tổn thương đã làm giảm hoặc mất hoàn toàn các biểu hiện bệnh trên lâm sàng.

Trong 1000 bệnh nhân u não và các bệnh lý sọ não đã được xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai, đều không có các biến chứng hay các tổn thương bất thường trong suốt quá trình xạ phẫu, cũng như không có bệnh nhân nào có biến chứng nặng hoặc tử vong. Kết quả này chứng tỏ kỹ thuật xạ phẫu bằng dao gamma quay là an toàn, hiệu quả.

Từ tháng 7 năm 2007 tới tháng 03 năm 2010 chúng tôi đã tiến hành xạ phẫu cho 1000 bệnh nhân có khối u và bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay thu được kết quả như sau:

Trước xạ phẫu:

- Bệnh nhân được điều trị xạ phẫu có độ tuổi từ 4 tới 91 tuổi (trung bình 41,7 tuổi), hay gặp nhất ở nhóm tuổi 15- 60 chiếm tỷ lệ 79,1%, Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,08.

- U tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất 20,8%, sau đó là u màng não 18,9%, dị dạng mạch não 17,1%, tổn thương não do ung thư di căn chiếm 8,0 %, Các tổn thương khác chiếm tỷ lệ thấp Thường gặp u trên lều, trong đó chủ yếu là thùy thái dương 17,9% sau đó là ở thùy đỉnh và thùy chẩm (lần lượt là 8,4% và 7,9%). U dưới lều chiếm 4,7% trong đó ở thân não chiếm 2%; u tiểu não chiếm 2,7%.

- Kích thước trung bình của tổn thương là 3,0 ± 1,1cm (nhỏ nhất 0,2, cao nhất 6,8 cm), Thể tích u trung bình 6,2 ± 4,6cm³ trong đó thể tích trung bình tổn thương do dị dạng mạch não là cao nhất 8,7 ± 4,2cm³, thấp nhất là u màng não thất chiếm 3,8 ± 0,9cm³, các loại u khác trung bình 6,7±3,4cm³. Liều xạ phẫu từ 8-26 Gy, trong đó cao nhất là carvenoma 18Gy, thấp nhất là u tuyến yên 12,3 Gy.

- Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian:. 20,2% hết triệu chứng bệnh ở tháng thứ 1; 46,2% ở tháng thứ 3; 50,2% ở tháng thứ 6; 72,6% ở tháng thứ 12 và 82,4% ở tháng thứ 24.

- Kích thước khối u kiểm soát được bắt đầu ở tháng thứ 3 (trung bình 2,6 cm so với trước điều trị là 3.0cm), giảm mạnh dần theo thời gian, cho đến tháng thứ 24 kích thước trung bình là 0,9cm. Trong đó u tan hoàn toàn chiếm 4,8% ở tháng thứ 3, tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; đến tháng thứ 24 là 29,4%.

- Không có bệnh nhân nào tử vong hoặc có biến chứng nặng trong và theo dõi sau xạ phẫu. Xạ phẫu bằng dao gamma cho các bệnh lý sọ nào là một phương an toàn, hiệu quả cho người bệnh.