PGS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Quang Hùng
Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
U não tế bào hình sao (Astrocytoma) là một loại u não nguyên phát, khối u choán chỗ phát triển từ các tế bào thần kinh đệm hình sao của hệ thống thần kinh trung ương, chúng chiếm 60% các loại u thần kinh đệm. Đây là nhóm khối u hàng đầu của não chiếm 26,6% các loại u nguyên phát của não. Về mô bệnh học Astrocytoma được chia làm nhiều loại khác nhau từ lành tính đến ác tính cao. Trong đó nhóm u ác tính chiếm tới 3/4 các loại u thần kinh đệm hình sao.
1. Về chẩn đoán:
U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán cầu đại não, có các đặc điểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, là tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có triệu chứng đặc hiệu và không có dấu hiệu lâm sàng báo trước. Các triệu chứng chung như đau đầu, nôn, chóng mặt, thay đổi ở đáy mắt, động kinh. Các triệu chứng khu trú sẽ phụ thuộc vị trí u như rối loạn tâm thần (u thùy trán), liệt vận động (u thùy đỉnh) ...
Đặc điểm hình ảnh u não tế bào hình sao trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) có vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán, phân loại u (khi chưa có kết quả giải phẫu bệnh), vị trí u, tính chất u, từ đó giúp bác sĩ chuyên khoa đưa ra các phương pháp chỉ định điều trị phù hợp, đặc biệt trong phẫu thuật loại bỏ u.
Dưới đây là một số hình ảnh U tế bào sao trên phim CT và MRI sọ não:
a, U sao bào lông (Pilocytic Astrocytoma)
Hình 1. U sao bào thể lông vùng tiểu não trên phim chụp cắt lớp (trái) và phim chụp cộng hưởng từ (phải).
b, U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ, độ I (subependymal gaint cell astrocytoma)
Hình 2. U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái trên phim chụp cắt lớp vi tính (bên trái) và cộng hưởng từ (bên phải)
c, U sao bào vàng đa hình, độ II (Pleomorph xanthoastrocytoma).
Hình 3. U tế bào đệm hình sao ở nền não thất thể tế bào khổng lồ trên phim chụp cộng hưởng từ.
d, U tế bào sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma)
Hình 4: U tế bào sao lan toả độ II vùng thân não trên phim chụp cộng hưởng từ.
e, U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic Astrocytome)
Hình 5. U tế bào sao giảm biệt hoá độ III, thuỳ trán trái trên phim cắt lớp vi tính.
f, U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma)
Hình 6. U nguyên bào thần kinh đệm độ IV, trên phim chụp cộng hưởng từ.
2. Về quy trình xạ phẫu u tế bào hình sao
Bệnh nhân được tiến hành xạ phẫu theo quy trình thống nhất đối với hệ thống dao gamma quay. Tuy nhiên cần lưu ý tính đặc thù của u tế bào hình sao khi lập kế hoạch xạ phẫu, cụ thể là phải xác định chính xác kích thước, thể tích khối u, đặt các trường chiếu chính xác, thích hợp
+ Xác định kích thước khối u trên 3D.
Hình 7. Hình ảnh khối u cuống não trên hình không gian 3 chiều.
+ Xác định thể tích khối u
Hình 8. Đường màu vàng biểu hiện thể tích khối u (Total volume (cc): 7,10)
+ Đặt các trường chiếu (shot) có các kích cỡ khác nhau theo tọa độ X, Y, Z. Đảm bảo phủ kín hết khối u (với Isodose 50%)
Hình 9. Hình ảnh các trường chiếu phủ kín khối u. (Những hình tròn nằm trong đường màu vàng bao quanh khối u là các trường chiếu, với đường đồng liều 50%, tiếp theo đường màu xanh là đường được khảo sát 40%, 30%, 20%...).
3. Về kết quả điều trị:
Điều trị u não tế bào sao hiện nay bao gồm các phương pháp chính sau: phẫu thuật lấy u, xạ trị, xạ phẫu, điều trị hoá chất. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏ tối đa toàn bộ u. Điều trị phẫu thuật triệt để u não sẽ kéo dài cuộc sống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà phẫu thuật thần kinh. Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũng làm được. Xạ trị, xạ phẫu, cũng như hoá chất là các phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại, và hạn chế sự tái phát của u.
Từ tháng 7 năm 2007, lần đầu tiên ở Việt Nam, Mai Trọng Khoa và cộng sự đã đưa hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay của Mỹ lần đầu tiên vào ứng dụng trong lâm sàng để điều trị cho một số bệnh lý sọ não, đặc biệt u tế bào hình sao (astrocystoma) tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2007 đến 8/2011 đã điều trị xạ phẫu dao Gamma quay cho hơn 1700 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não [4] trong đó có 106 bệnh nhân u não tế bào hình sao. Kết quả cho thấy: tuổi thấp nhất 6 tuổi, cao nhất 62 tuổi, tuổi trung bình 36,2 ± 3,1; nhóm có tỷ lệ mắc cao nhất 15-<45 chiếm 64,1% (Bảng 1).
Bảng 1. Bảng phân bố tuổi và giới
Bảng 2. Phân độ mô bệnh học u tế bào sao
Bảng 3. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp
Bảng 4. Phân bố vị trí u
Bảng 5. Tình trạng bệnh nhân trước xạ phẫu
Bảng 6. Kích thước khối u trước xạ phẫu
Chúng tôi tiến hành xạ phẫu dao gamma quay cho 106 bệnh nhân với liều xạ phẫu trung bình 14,6 ± 2,5Gy, nhỏ nhất 10Gy, lớn nhất 22Gy và đánh giá đáp ứng về triệu chứng cơ năng và thực thể sau điều trị 36 tháng cho thấy : 94% bệnh nhân hết đau đầu, 100% không còn buồn nôn và nôn, 86,7% hết liệt, 61,5% hết động kinh ; 41,7% hồi phục lại trí nhớ ; 57,1% sinh hoạt tình dục bình thường, 80% hết triệu chứng mất thăng bằng, 61,5% không còn nấc, 60% không còn nuốt sặc... (Biểu đồ 1).
Biểu đồ 1. Thay đổi triệu chứng cơ năng sau xạ phẫu 36 tháng
Tiến hành đánh giá đáp ứng khối u theo nhóm kích thước cho thấy: nhóm bệnh nhân có kích thước khối u<1cm sau điều trị tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT) chiếm 100%, nhóm 1 - <3cm đáp ứng hoàn toàn sau diều trị là 78%, nhóm 3 - <5cm đáp ứng hoàn toàn 26%, nhóm bệnh nhân có kích thước ≥5cm đáp ứng hoàn toàn chiếm tỷ lệ 10%. Nhóm bệnh nhân chỉ xạ phẫu đơn thuần có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn thấp nhất chiếm 54,5%, trong đó tỷ lệ tái phát cao nhất chiếm 4,6%. Nhóm bệnh nhân đã xạ gia tốc sau đó tiến hành xạ phẫu chiếm tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao nhất là 80%, không có trường hợp nào tái phát sau điều trị. Những trường hợp phẫu thuật kết hợp với xạ phẫu và hóa chất tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chiếm 66,7% (Biểu đồ 2).
Biểu đồ 2. Đáp ứng kích thước khối u sau xạ phẫu 36 tháng
Đánh giá thời gian sống thêm sau xạ phẫu dao gamma quay
Bảng 7. Thời gian sống thêm (p<0,05)
Nhận xét: 97% bệnh nhân sống thêm 1 năm, 85% bệnh nhân sống thêm 2 năm, 6,7% bệnh nhân sống thêm 3 năm.
Đánh giá biến chứng sau xạ phẫu:
Bảng 8. Biến chứng sau xạ phẫu
Những biến chứng sau xạ phẫu thường chỉ thoáng qua và đáp ứng với điều trị nội khoa. Đặc biệt dấu hiệu phù não xung quanh thường xuất hiện ở tháng thứ 3 và những trường hợp này yêu cầu được điều trị nội khoa chống phù não. Chính vì vậy việc theo dõi, tái khám định kỳ cho bệnh nhân u não sau xạ phẫu là một chỉ định bắt buộc.
Như vậy có thể thấy xạ phẫu bằng dao Gamma quay là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với u tế bào sao với tỉ lệ kiểm soát bệnh cao, đặc biệt rất ít tác dụng phụ, nâng cao chất lượng sống của người bệnh.
Dưới đây là một số ca lâm sàng các bệnh nhân u tế bào hình sao được xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân: Đỗ Q. T., nam, 46 tuổi. Vào viện vì đau đầu, yếu nhẹ nửa người trái. Trên hình ảnh MRI sọ não: khối u bán cầu não (Phải) có chèn ép sừng sau não thất bên, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, ranh giới tương đối rõ, tỷ trọng không đồng nhất, có phù não xung quanh, kích thước 3x4 cm. Chụp MRI phổ: có hình ảnh tăng chuyển hoá Cholin cao hơn nhiều so với mô não bình thường (cholin /NAA = 3,2). Chẩn đoán: Astrocystoma. Xử trí: xạ phẫu bằng dao gamma quay với liều 16Gy. Sau 12 tháng bệnh nhân được chụp kiểm tra lại, thấy u còn rất nhỏ, chỉ số cholin/NAA=1, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn biến mất.
Hình 10. Hình ảnh MRI u tế bào hình sao (trong vòng tròn vàng) trước và sau xạ phẫu 12 tháng.
Bệnh nhân: Nguyễn Th. Ch., nữ 15 tuổi. Nhập viện vì đau đầu.
Chụp MRI sọ não thấy: hình ảnh khối u vùng đỉnh chẩm phải kích thước 2,0x1,5 cm, tổ chức dạng nang, viền ngấm thuốc mạnh. Chụp MRI phổ : hình ảnh tăng chuyển hoá cholin ở bờ khối u cao hơn so với mô não lành (cholin/NAA = 1,5). Chẩn đoán: Astrocystoma bậc thấp. Chỉ định xạ phẫu gamma quay liều 18Gy. Sau xạ phẫu 6 tháng khối u nhỏ đi nhiều, sau 12 tháng khối u hoàn toàn tan biến.
Hình 11. Hình ảnh khối u trước và sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng.
Với các u tế bào hình sao ở những vị trí nguy hiểm như thân não thì xạ phẫu dao gamma quay là phương án điều trị tối ưu và an toàn cho bệnh nhân.
Bệnh nhân: Nguyễn Th. Tr., nữ 17 tuổi. Nhập viện vì đau đầu nhiều và mất thăng bằng. Chẩn đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ: U trung não (anaplastic astrocytoma) kích thước 3,2 x 3,4cm, không còn chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân được điều trị bằng dao gamma quay với liều 14Gy. Đánh giá kết quả xạ phẫu sau 8 tháng: bệnh nhân đỡ đau đầu nhiều, u tan hết.
Hình 12. Hình ảnh khối u trước và sau xạ phẫu 6 tháng.
Bệnh nhân nữ khác: Nhữ Thị N. Q., 14 tuổi, có khối u nằm ở vùng cầu não. Bệnh nhân đi khám vì đau đầu, sụp mi mắt, lác trong. Hình ảnh MRI: U cầu não (anaplastic astrocytoma) kích thước 2,2x1,2cm. Bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật. Bệnh nhân được xạ phẫu dao gamma quay liều 14Gy. Sau xạ phẫu 12 tháng khối u tan hết, đau đầu giảm, bệnh nhân hết sụp mi.
Hình 13. Hình ảnh khối u trước và sau xạ phẫu 12 tháng.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn