Phương pháp xạ trị 3D giúp tạo được kế hoạch xạ trị tương đối tốt tuy nhiên vẫn còn hạn chế trong nhiều trường hợp, đặc biệt ở các vị trí nhạy cảm, gần các cơ quan quan trọng. Xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy ra đời giúp tạo được kế hoạch xạ trị hoàn hảo hơn với việc lập kế hoạch đảo ngược. Việc ứng dụng xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư trực tràng giúp mang lại hiệu quả điều trị cao và hạn chế biến chứng trong và sau xạ trị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên các bệnh nhân ung thư trực tràng có chỉ định xạ trị tiền phẫu, hậu phẫu, triệt căn. Kết quả nghiên cứu: Đã xây dựng được quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư trực tràng. Về lâm sàng, kết quả ban đầu cho thấy, lập kế hoạch xạ trị điều biến liều cho kết quả xạ trị tốt, an toàn, hiệu quả cao. Kết luận: Ứng dụng phương pháp xạ trị điều biến liều trong lập kế hoạch xạ trị gia tốc cho các bệnh nhân ung thư trực tràng giúp đạt hiệu quả cao hơn, an toàn và ít tác dụng phụ do xạ trị.
The process of Intensity Modulated Radiation Therapy Planning (IMRT) in the treatment of rectal cancer at Bach Mai Hospital
Abstract: In radiation oncology, an optimized treatment plan is developed that respects the target dose requirements as well as the dose constraints of the surrounding dose-limiting structures. 3D radiotherapy creats plans well but still limited in many cases, especially in the sensitive location, near by important organs. With inverse planning, IMRT generates more perfectly delivery of radiation. Application of IMRT in rectal cancer improves efficiency and minimizes complication. Patients and Method: prospective study with radiation therapy indication for rectal cancer patients. Results: The process of IMRT planning in the treatment of rectal cancer was built. In clinical practice, the primary result is good and safe. Conclusion: Application of IMRT for rectal cancer treatment significantly improves in radiation planning.
I. Đặt vấn đề:
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và các nước trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ngày càng tăng ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển.
Trực tràng là tạng nằm trong tiểu khung có liên quan mật thiết với các cơ quan bên cạnh như bàng quang, cổ xương đùi ở cả hai giới; âm đạo, tử cung ở nữ; tuyến tiền liệt, tinh hoàn ở nam, do vậy khi xạ trị vào trực tràng thì ít nhiều các cơ quan lân cận này sẽ bị ảnh hưởng thậm chí có một số trường hợp bị các biến chứng nặng như viêm bàng quang nặng, hoại tử ruột, hoại tử xương đùi sau điều trị, loét da vùng xạ trị… Các biến chứng này hay gặp khi xạ trị theo phương pháp không gian 3 chiều thông thường (3D:three dimensional conformal radiotherapy) hoặc xạ trị theo phương pháp hai chiều (2D) [8].
Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh ung thư trực tràng, giảm thiểu tối đa biến chứng tại các cơ quan lành chúng tôi đã áp dụng phương pháp xạ trị điều biến liều trong điều trị. Xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy) là một phương pháp xạ trị mới, hiện đại, được tiến hành rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới với mục tiêu tập trung liều xạ tối đa vào vùng tổn thương và liều tối thiểu tại các cơ quan lành. Tại Việt Nam, từ tháng 7 năm 2008 lần đầu tiên tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai xạ trị điều biến liều được áp dụng để xạ trị với nhiều loại bệnh ung thư khác nhau trong đó có ung thư trực tràng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu: “Xây dựng quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư trực tràng trong điều kiện nước ta.”
II. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:
2.1. Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân ung thư trực tràng có chỉ định xạ trị tiền phẫu, hậu phẫu hoặc xạ trị triệt căn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, xây dựng quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư trực tràng và mô tả một số bệnh nhân ung thư trực tràng đã được điều trị xạ trị điều biến liều tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2009 đến 10/2010.
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân được giải thích rõ về bệnh, hướng điều trị và một số điều cần thiết khi xạ trị như: bệnh nhân phải nằm yên trong quá trình mô phỏng cũng như xạ trị, bệnh nhân phải đi tiểu cho hết nước tiểu ngay trước khi chụp mô phỏng và ngay trước mỗi lần tiến hành xạ trị.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm sấp, hai tay giơ lên trên.
2.2.2. Mô phỏng:
- Thực hiện chụp mô phỏng bằng chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) hoặc tốt nhất là PET/CT. Bệnh nhân được đội ngũ nhân viên xạ trị gắn một số điểm mốc đánh dấu trên cơ thể với hệ thống laser định vị không gian 3 chiều.
- Chụp CT hoặc MRI hoặc PET/CT từ đốt sống L2 đến 2 cm dưới đáy chậu, các hình ảnh thu được có khoảng cách 5 mm. Chuyển hình ảnh CT, MRI, PET/CT mô phỏng vào máy tính lập kế hoạch xạ trị với phần mềm Prowess Panther 4.6.
2.2.3. Lập kế hoạch xạ trị:
+ Xác định các thể tích điều trị:
- Thể tích khối u thô (GTV: gross tumor volume): bao gồm nền khối u và các hạch nghi ngờ di căn.
- Thể tích bia lâm sàng (CTV: clinical target volume): bao gồm các GTV-T (thể tích khối u thô) và GTV-N (thể tích hạch di căn) nghĩa là bao gồm GTV/ nền khối u + rìa 2-5cm (2cm xung quanh; ít nhất xuống dưới 2cm, 5cm theo chiều lên trên dọc theo trực tràng), vùng mỡ quanh trực tràng, vùng trước xương cùng, hạch cạnh động mạch chậu trong, hạch cạnh động mạch chậu chung. Hạch cạnh động mạch chậu ngoài trong trường hợp dương tính trên PET/CT, trường hợp ở giai đoạn T4 (u xâm lấn cơ quan lân cận) hoặc thấy rõ trên chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI). Trường hợp xạ trị hậu phẫu, CTV còn bao gồm cả vết mổ tầng sinh môn [1], [3], [4].
- Thể tích kế hoạch (đích) điều trị (PTV: planning target volume): bao gồm CTV + 1cm, những chỗ gần với bàng quang, ruột non có thể lấy 0,5cm.
- Liều xạ trị:
Xạ trị tiền phẫu: 46 Gy, phân liều 2 Gy/ngày (cho PTV).
Xạ trị hậu phẫu: 55-60 Gy nếu chưa xạ trị tiền phẫu. Bổ sung 20 Gy nếu đã xạ trị tiền phẫu.
Xạ trị triệt căn (có thể kết hợp cùng hoá trị trong trường hợp không mổ được): CTV 50-55 Gy, GTV 60-65 Gy.
+ Xác định các tạng cần bảo vệ (Các tạng nguy cấp: OARVs: The organ at risk volumes): Bao gồm bàng quang, ruột non, cổ xương đùi có thể vẽ thêm cơ thắt hậu môn, tuyến tiền liệt, tử cung - âm đạo với giới hạn liều tại các cơ quan cần bảo vệ trong giới hạn liều cho phép, với mục đích liều xạ trị tại các cơ quan lành càng ít càng tốt nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng trong và sau xạ trị. Mức độ ưu tiên như sau: ruột non, PTV, bàng quang, cổ xương đùi [5].
+ Năng lượng chùm tia, hướng và số lượng các trường chiếu:
- Dùng mức năng lượng 15MV để đảm bảo độ xuyên sâu tốt.
- Số lượng các chùm tia: 7 trường chiếu, mỗi trường chiếu có từ 7-15 segments, với các góc: 0°, 51°, 103°, 154°, 206°, 257°, và 308°.
+ Thực hiện tối ưu hoá liều: bằng phần mềm chuyên dụng Prowess Panther 4.6. Tính liều, kiểm tra phân liều trên tổ chức u và cơ quan lành xung quanh: trên bản đồ đường đồng liều, hình ảnh ba chiều và biểu đồ liều - thể tích (DVH: Dose Volume Histogram)
2.3.4. Kiểm tra chất lượng kế hoạch (QA: Quality Assurance): Kiểm tra kế hoạch bằng phantom chuyên dụng trước khi xạ trị. Sai số cho phép nhỏ hơn 5 %, tốt nhất < 3%
2.3.5. Tiến hành xạ trị cho bệnh nhân theo kế hoạch trên máy xạ trị gia tốc
III. Kết quả:
3.1. Kết quả xây dựng quy trình lập kế hoạch xạ trị điều biến liều cho bệnh ung thư trực tràng:
Có thể tóm tắt quy trình như sau: Chuẩn bị bệnh nhân → Chụp mô phỏng → Lập kế hoạch xạ trị → Kiểm tra chất lượng → Tiến hành xạ trị.
Quy trình trên được áp dụng thường quy trong xạ trị điều biến liều cho các bệnh nhân ung thư trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Các kế hoạch xạ trị đạt các tiêu chuẩn và các thông số kỹ thuật theo quy định.
Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương, Nguyễn Văn Hiếu, và cs
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai