Phương pháp xạ trị 3D giúp tạo được kế hoạch xạ trị tương đối tốt tuy nhiên vẫn còn hạn chế trong nhiều trường hợp và gây ra một số biến chứng, đặc biệt là xơ phổi. Việc ứng dụng xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy) trong điều trị bệnh ung thư vú giúp mang lại hiệu quả điều trị cao và hạn chế biến chứng trong và sau xạ trị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên các bệnh nhân ung thư vú có chỉ định xạ trị, được xạ trị theo kỹ thuật xạ trị điều biến liều. Kết quả nghiên cứu: Đã xây dựng được quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư vú. Về lâm sàng, kết quả ban đầu cho thấy, lập kế hoạch xạ trị điều biến liều cho kết quả xạ trị tốt, an toàn, hiệu quả cao. Kết luận: Ứng dụng phương pháp xạ trị điều biến liều trong lập kế hoạch xạ trị gia tốc cho các bệnh nhân ung thư vú giúp đạt hiệu quả cao hơn, an toàn và ít tác dụng phụ do xạ trị.
The process of Intensity Modulated Radiation Therapy Planning in the treatment of breast cancer at Bach Mai Hospital
Abstract: Radiation is one of the common therapeutic modalities for breast cancer treatment. An optimized treatment plan is developed that respects the target dose requirements as well as the dose constraints of the surrounding dose-limiting structures. 3D radiotherapy creats plans well but still limited in many cases, especially pulmonary fibrosis. Application of IMRT in breast cancer improves efficiency and minimizes complication. Patients and Method: prospective study with radiation therapy indication for breast cancer patients. Results: The process of IMRT planning in the treatment of breast cancer was built. In clinical practice, the primary result is good and safe. Conclusion: Application of IMRT for rectal cancer treatment significantly improves in radiation planning.
I. Đặt vấn đề:
Tại Việt nam, ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến nhất ở nữ giới. Tùy giai đoạn bệnh, điều trị ung thư vú cần phải phối hợp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết và miễn dịch. Trước đây, tỷ lệ bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú kết hợp vét hạch nách cao (khoảng 90% số bệnh nhân ung thư vú) đã đem lại nhiều biến chứng sau mổ cho bệnh nhân như: phù bạch mạch tay, người phụ nữ cảm thấy mất tự tin khi giao tiếp.
Các nghiên cứu gần đây đã được tiến hành nhằm mục đích điều trị bảo tồn vú cho những bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm sau đó điều trị hóa trị, xạ trị. Do đó vai trò của xạ trị ngày càng được nâng cao. Với phương pháp xạ trị thông thường tỷ lệ tổ chức phổi lành phải chịu liều bức xạ cao nhiều nên có nhiều bệnh nhân bị xơ phổi sau xạ trị. Nhằm mục đích giảm thiểu tối đa tác dụng phụ cho các bệnh nhân ung thư vú có chỉ định xạ trị, phương pháp xạ trị điều biến liều ra đời [1], [3], [5].
Từ tháng 7 năm 2008 tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch mai đã áp dụng phương pháp xạ trị điều biến liều trong điều trị cho một số bệnh nhân ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư thực quản...
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Xây dựng quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư vú trong điều kiện nước ta.”
II. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:
2.1. Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân ung thư vú có chỉ định xạ trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, xây dựng quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư vú và mô tả một số bệnh nhân ung thư vú đã được điều trị xạ trị điều biến liều tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai từ 10/2009 đến 1/2011.
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân được giải thích rõ về bệnh, hướng điều trị và một số điều cần thiết khi xạ trị như: bệnh nhân phải nằm yên trong quá trình mô phỏng cũng như xạ trị
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ lên trên.
2.2.2. Mô phỏng:
- Thực hiện chụp mô phỏng bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc tốt nhất là PET/CT. Bệnh nhân được đội ngũ nhân viên xạ trị gắn một số điểm mốc đánh dấu trên cơ thể với hệ thống laser định vị không gian 3 chiều.
- Chụp CT hoặc PET/CT mổ phỏng vùng ngực, các hình ảnh thu được có khoảng cách 5 mm. Chuyển hình ảnh CT, PET/CT mô phỏng vào máy tính lập kế hoạch xạ trị với phần mềm Prowess Panther 4.6.
2.2.3. Lập kế hoạch xạ trị:
+ Xác định các thể tích điều trị:
- Thể tích bia lâm sàng (CTV: clinical target volume): khối u vú, nền khối u vú ± hạch nách.
- Thể tích kế hoạch (đích) điều trị (PTV: planning target volume): bao gồm toàn bộ tuyến vú bên có u ± hạch hoặc thành ngực bên tổn thương u đã phẫu thuật ± hạch. Nếu đã phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách (phẫu thuật Patey) thì giới hạn trên: đầu trong xương đòn, giới hạn dưới: 2 cm từ nếp lằn vú, giới hạn trong: vượt quá đường giữa 1 cm, giới hạn ngoài: đường nách giữa.
- Liều xạ trị:
+ ≥ 4 hạch nách di căn: xạ trị toàn bộ tuyến vú 50 Gy (+/- bổ sung liều tại khối u, nền khối u 10 - 16 Gy) + hạch vùng hố nách, hạch dưới đòn, hạch trên đòn, có thể xạ trị hạch vú trong.
+ 1-3 hạch nách di căn: xạ trị toàn bộ tuyến vú 50 Gy (+/-bổ sung liều tại khối u, nền khối u 10 - 16 Gy). Có thể xạ trị hạch dưới đòn, hạch trên đòn, hạch vú trong.
+ Hạch nách không di căn: xạ trị toàn bộ tuyến vú 50 Gy (+/-bổ sung liều tại khối u, nền khối u 10 Gy).
+ Xác định các tạng cần bảo vệ (Các tạng nguy cấp: OARVs: The organ at risk volumes): Bao gồm phổi cùng bên, đầu trên xương cánh tay, tim và các mạch máu lớn với giới hạn liều tại các tạng cần bảo vệ trong giới hạn liều cho phép.
+ Năng lượng chùm tia, hướng và số lượng các trường chiếu:
- Dùng mức năng lượng 6 MV.
- Số lượng các chùm tia: 5-7 trường chiếu, mỗi trường chiếu có từ 7- 9 segments.
+ Thực hiện tối ưu hoá liều: bằng phần mềm chuyên dụng Prowess Panther 4.6. Tính liều, kiểm tra phân liều trên mô u và tạng lành xung quanh: trên bản đồ đường đồng liều, hình ảnh ba chiều và biểu đồ liều - thể tích (DVH: Dose Volume Histogram).
2.3.4. Kiểm tra chất lượng kế hoạch (QA: Quality Assurance): Kiểm tra kế hoạch bằng phantom chuyên dụng trước khi xạ trị. Sai số cho phép nhỏ hơn 5 %, tốt nhất < 3%.
2.3.5. Tiến hành xạ trị cho bệnh nhân theo kế hoạch trên máy xạ trị gia tốc.
III. Kết quả:
3.1. Kết quả xây dựng quy trình lập kế hoạch xạ trị điều biến liều cho bệnh ung thư vú:
Có thể tóm tắt quy trình như sau: Chuẩn bị bệnh nhân → Chụp mô phỏng → Lập kế hoạch xạ trị → Kiểm tra chất lượng → Tiến hành xạ trị.
Quy trình trên được áp dụng thường quy trong xạ trị điều biến liều cho các bệnh nhân ung thư vú tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Các kế hoạch xạ trị đạt các tiêu chuẩn và các thông số kỹ thuật theo quy định.
3.2. Mô tả một số trường hợp lâm sàng:
Trường hợp lâm sàng 1:
Bệnh nhân Nguyễn Thị Vinh H., nữ 65 tuổi, được chẩn đoán ung thư vú T4bNxM1, mô bệnh học: ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Bệnh nhân tuổi cao, thể trạng chung yếu nên bệnh nhân và gia đình từ chối phẫu thuật. Bệnh nhân được chỉ định xạ trị 60Gy. Bệnh nhân đã được xạ trị điều biến liều với với 5 beams/ 25 segments, phân liều 2 Gy/ngày tại.
|
Hình 4.1. So sánh đồ thị biểu diễn liều - thể tích xạ trị (DVH: Dose Volume Histogram) của kế hoạch IMRT và 3D: trong kỹ thuật IMRT, các tổ chức xung quanh chịu liều thấp hơn trong khi liều tại mô cần xạ trị cao (u và hạch) vẫn được đảm bảo (đường nét liền biểu thị kế hoạch IMRT, đường nét đứt là kế hoạch 3D). |
Trong và sau quá trình xạ trị bệnh nhân không bị loét da, không bị ho, đau ngực, khó thở.
Trường hợp lâm sàng 2:
Bệnh nhân Hà Thị Hằng nữ 52 tuổi, được chẩn đoán: ung thư vú trái T2N1M0 đã được phẫu thuật Patey vú trái; mô bệnh học: ung thư biểu mô thể ống xâm nhập độ II.
Bệnh nhân được chỉ định xạ trị hậu phẫu sau đó tiếp tục điều trị hóa trị.
Bệnh nhân đã được xạ trị điều biến liều 50Gy với 6 beams góc 95°, 115°, 130°, 310°, 325°, 345°.
Trên đồ thị biểu diễn liều-thể tích cho thấy tổn thương u và hạch đạt được liều xạ trị tối đa mà lại giảm được liều xạ trị tại các tạng lành.
| 
|
| Hình 4.2. Hình ảnh biểu diễn đường đồng liều thể tích được chiếu xạ với kế hoạch IMRT | Hình 4.3. Đồ thị biểu diễn liều - thể tích các cơ quan bị chiếu xạ với kế hoạch IMRT |
Trường hợp lâm sàng 3:
Bệnh nhân Nguyễn Thị Ng. 48 tuổi, chẩn đoán Ung thư vú T2N0M0, đã phẫu thuật Patey, cắt buồng trứng. Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô tuyến ống xâm lấn độ 2, ER dương tính, PR dương tính, Her/2-Neu (+). Bệnh nhân đã được xạ trị điều biến liều với hai trường chiếu chếch, 40 segments.
|
Hình 4.4. Trên bản đồ đường đồng liều, kỹ thuật IMRT (bên trái) ta thấy đường đồng liều 50 Gy bao sát PTV, giảm thiểu liều xạ trị tại phổi, đồng thời liều lượng phân bố đồng nhất trong PTV, không có điểm nóng như kỹ thuật 3D (hình bên phải). |
|
Hình 4.5. Trên biểu đồ liều-thể tích (DVH), kỹ thuật IMRT (nét liền) bao sát PTV, không có điểm quá 105%; còn kỹ thuật 3D (nét đứt) có phần mô vú chịu liều 110%. Phổi lành tại kỹ thuật IMRT cũng chịu liều thấp hơn kỹ thuật 3D. |
Như vậy, kế hoạch IMRT cho thấy hiệu quả xạ trị tốt hơn kế hoạch 3D với liều xạ trị tập trung tốt vào tổn thương từ đó đem lại hiệu quả điều trị cao, hơn nữa liều xạ trị tại các cơ quan lành xung quanh thấp nên giảm thiểu được các biến chứng trong và sau xạ trị.
IV. Bàn luận:
Xạ trị điều biến liều (IMRT) là một kỹ thuật hiện đại trong điều trị ung thư, liều xạ được phân bố tối đa theo hình dạng khối u đồng thời hạn chế tối thiểu ở mô lành xung quanh. Việc giảm liều bức xạ đến mức thấp nhất đảm bảo trong giới hạn bình thường mà cơ quan đó có thể chịu đựng được có một ý nghĩa hết sức quan trọng, đảm bảo chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh. Chúng tôi đã tiến hành điều trị cho một số bệnh nhân ung vú có chỉ định xạ trị bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều và đã đạt được hiệu quả điều trị cao, đa số tổn thương đều thoái lui sau điều trị, trong và sau quá trình điều trị không gặp các biến chứng nặng.Các bệnh nhân này ít bị xơ phổi, không bệnh nhân nào có các triệu chứng bệnh lý tim mạch sau điều trị, không bệnh nhân nào bị hoại tử xương sườn.Nghiên cứu của hai tác giả McCormick B cùng cộng sự và McDonald MW cùng cộng sự đều cho thấy hiệu quả của phương pháp xạ trị điều biến liều cao hơn mà độc tính trên da, phổi, tim ít hơn so với phương pháp xạ trị 3D thông thường (viêm da cấp độ 2, 3 là 39% ở nhóm được điều trị theo phương pháp IMRT so với 52% ở nhóm được điều trị theo phương pháp 3D, p = 0.047). Với phương pháp IMRT liều xạ trị tại khối u vú có thể nâng cao đến 66-70Gy, mà liều xạ trị tại các tổ chức lành có thể chấp nhận được [2], [3], [6].Với các bệnh nhân ung thư vú được điều trị xạ trị điều biến liều trong 1 năm qua chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp xạ trị đem lại hiệu quả điều trị cao, hạn chế các biến chứng trong và sau xạ trị. Tuy nhiên đây chỉ là những nhận xét ban đầu, với số lượng bệnh nhân chưa nhiều chúng tôi chưa thể tổng kết và báo cáo đầy đủ về các thông số đánh giá hiệu quả điều trị cũng như biến chứng trong và sau xạ trị. Trong thời gian tới chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành điều trị xạ trị điều biến liều cho các bệnh nhân ung thư vú có chỉ định xạ trị để đưa ra các kết luận rõ ràng và chính xác hơn.
V. Kết luận:
Tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng được quy trình xạ trị điều biến liều trong điều trị bệnh ung thư vú.
Đã tiến hành phương pháp xạ trị này trên một số bệnh nhân ung thư vú cho kết quả tốt, an toàn.
PGS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Phạm Cẩm Phương và CS
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai