UNG THƯ BIÊU MÔ NỘI ỐNG (UTBMNO)
UTBMNO là tổn thương biểu mô với các tính chất tế bào học
giống như ung thư biểu mô xâm nhập nhưng còn nằm giới hạn
trong màng đáy.
Ung thư biểu mô thể nội ống là tổn thương thường không được
phát hiện trên lâm sàng mà thường được phát hiện trên chụp
vú với những biểu hiện bất thường hoặc hoặc trên sinh thiết
tình cờ những tổn thương không phải u. Ung thư biểu mô nội
ếng thể trứng cá thường có ổ lắng đọng calci nhỏ với hình dạng
không đều trên phim chụp vú, giống như những cái khuôn do
lông ống bị tổn thương. Tỷ lệ ung thư vú tại chỗ tăng trong
những năm gần đây là do chương trình chụp vú mở rộng, đặc biệt
khám sàng lọc phát hiện sớm. Một số trường hợp biểu hiện chảy
dịch đầu vú hoặc thăm khám thấy một vùng nghi ngờ. Những
trường hợp này thường do tổn thương nhiều ống và có biểu hiện xơ
hóa chu vi các ống.
Đại thể: Hầu hết ung thư biểu mô nội ống khó phân biệt trên đã
thể trừ các trường hợp có hoại tử lòng ống. Trên diện cắt có thể
thấy những khối hình trụ, mỏng, mềm giống như trứng cá, có thể
thấy hiện tượng xơ cứng vùng tổn thương.
Vi thể: UTBMNO được chia làm nhiều loại
Ung thư biểu mô nội ông thể trứng cá:
Là loại hay gặp nhất
chiếm tỷ lệ 45% đến 67% trong các trường hợp UTBMNO. Đặc
điểm loại này là có hoại tử lòng ống, bất thường nhân, liên kết
giữa các tế bào lỏng lẻo. Hình ảnh vi thể cũng rất đa dạng giữa các
trường hợp. Hiện tượng xơ hóa và xâm nhập limphô-tương bào
quanh ống rất hay gặp.
Chẩn đoán ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá cũng có thể
được xác định nếu chỉ có một ống với những hình ảnh kinh điển
này. Lớp tế bào cơ biểu mô có thể nhìn thấy rõ quanh các ống
nhưng một số trường hợp không nhìn thấy là do nó bị mỏng
hoặc bị mất hắn do hoại tử gây nên. Đáng lưu ý rằng, sự phá vỡ
màng đáy nếu có thì cũng không thể phát hiện được trên các tiêu
bản HE nên đôi khi rất khó phân biệt với ung thư vi xâm nhập
Mô đệm bao quanh tăng sinh xơ. Những mảnh hoại tử trong lòng
ống gồm cả hai loại hoại tử là hoại tử do chết tế bào theo chương
trình và hoại tử u. Hoại tử do chết tế bào theo chương trình có đặc
điểm là tạo thành các mảnh nhân, nhân bị co lại, bào tương bi
đông vón và không có xâm nhập viêm. Hoại tử u biểu hiện có các
đám tế bào với nhân bị tan trực tiếp, bào tương sưng phồng kèm
xâm nhập viêm. Vi xâm nhập hay gặp nhất trong ung thư nội ống
thể trứng cá hơn các trường hợp khác.
Ung thư biểu mô nội ống thể mặt sàng
Là sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ác tính giống như hình
mặt sàng. Những lòng ống thứ phát thường có hình tròn và đưa
bao quanh bởi các tế bào trụ thấp, nhân nằm ở cực đáy tế bào. Cầu
nôi các tế bào biểu mô thẳng. Nhân hình tròn hoặc hình trứng
phân bố đều, hiếm khi thấy chồng lên nhau. Hình ảnh nhân chia
hiếm. Hiện tượng lắng đọng calci có thể thấy trong các lòng ống
thứ phát. Những phần tế bào u phát triển có thể thấy hình ảnh
giống hình bánh xe với những ổ tế bào biểu mô trung tâm liên kết
với thành các ống bằng rất nhiều cầu nôi biểu mô. Đôi khi, phần
trung tâm của lòng ống bị rỗng. hình thành các vòm đơn hoặc
nhiều tầng. Bên cạnh đó cũng có thể thấy ở một số ống, các tế bào
phát triển đặc lại với nhân sắp xếp dạng hoa hồng, là những dấu
hiệu hình thành các ống thứ phát.
Về mặt tế bào học, các tế bào thường nhỏ, đồng đều, nhân tròn,
bào tương hẹp. Một số trường hợp thấy nhân đa dạng, bào tương
có các hạt nhỏ ưa toan.
Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú, thể tăngtiết dạng nang
Các tế bào u có tính chất giống như thể mặt sàng nhưng có đặc
điểm là phát triển thành các mào biểu mô lồi vào lòng các ống.
Các mào biểu mô thương phân bố đều quanh thành các ống. Giữa
các mào biểu mô thường có hai lớp tế bào lót lòng ống. Lớp tế bào
biểu mô có thể tăng sinh vào trong các mào biểu mô nhưng cũng
có thể bình thường. Lớp tế bào cơ biểu mô nhìn chung không bị
thay đổi. Đôi khi các tế bào u biểu hiện không điển hình, ví dụ
như hình\"mũ đinh\", nên rất khó khăn trong chẩn đoán.
Những dạng chuyển tiếp của UTBMNO thể vi nhú, có khi những
phần nhu chuyển thành dạng mặt sàng khi hình thành các cầu
nối hoặc hình vòm. Hình ảnh tế bào học đôi khi cũng biểu hiện đa
dạng. Hoại tử lòng ống ít thấy. Có thể gặp các ống bị giãn ra, chứa
nhiều chất tiết.
Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú thường hay gặp nhiều ổ hơn
những dạng khác.
Ung thư biểu mô nội ống thể bán hủy
Các tế bào biểu mô có bào tương bắt màu toan, rộng và có các hạt
nhỏ, nhâ~tương đối đa dạng, có hoại tử lòng ống. Bào tương các tế
bào đôi khi bị hốc hóa. Đôi khi các tế bào phát triển đặc trong lòng
ống với ranh giới giữa các tế bào khá rõ. Hạt nhân thường rõ. Khi
có hoại tử lòng ống thì thậm chí chỉ có một ống bị tổn thương cũng
đủ chẩn đoán là ung thư mà không cần quan tâm đến kích thước
của ống. Trong những tổn thương biến đổi xơ nang của vú, tỷ lệ
gặp dị sản kiểu tế bào bán huỷ và quá sản cao nên cần thận trọng
trong chẩn đoán loại ung thư này.
Ung thư biểu mô nội ống thể đặc
Các tế bào phát triển lấp đầy lòng ống, không có hoại tử lòng
ống. Về mặt tế bào học thường biểu hiện mức độ trung gian giữa
UTBMTTTC và UTBMNO thể trứng cá, nhân tương đối đều, ít
thấy tính chất đa hình thái của nhân. Hoạt động nhân chia ở mức
trung bình. Trong một số trường hợp, hình ảnh vi thể giống như
quá sản nội ống không điển hình.
Ung thư biểu mô nội ống thể nhú
Hầu hết ung thư biểu mô thể nhú của vú là dạng chưa xâm nhập
mặc dù kích thước u khá lớn. Ung thư thể nhú chiếm khoảng 2%
trong các ung thư biểu mô vú. Bệnh nhân phần lớn gặp ở tuổi trên
50. Biểu hiện lâm sàng thường hay có chảy dịch núm vú và tạo
thành các mảng có thể sờ thấy khi thăm khám. Vị trí hay gặp ở
vùng trung tâm của vú.
Hình ảnh vi thể biểu hiện tăng sinh các tế bào biểu mô hình
thành các cấu trúc nhú có trục liên kết rõ. Các nhú lồi vào trong
lòng các nang giãn rộng và thường không thấy các tế bào cơ biểu
mô bao quanh. Sự vắng mặt của các tế bào cơ biểu mô là hình ảnh
đáng tin cậy để chẩn đoán ung thư biểu mô thể nhút phân biệt với
một u nhú lành. Trong một số trường hợp nghi ngờ, nhuộm
HMMD với actin, yếu tố VIII, S-100 protein, CEA sẽ giúp ích
trong việc xác định sự có mặt của cơ biểu mô. Tuy nhiên, dạng
biến thể của ung thư biểu mô thể nhú tế bào hình thoi lát tầng,
người ta cũng thấy có mặt nhiều cơ biểu mô.
Ung thư biểu mô nội ống thác bào bám thành
Biến thể này được Azzopardi mô tả và được chia làm hai phân
úp nhỏ. Một loại giống ung thư biểu mô trứng cá nhưng không có
hoại tử lòng ống. Loại này gồm các ống được lót bởi vài hàng tế
bào cao không điển hình. Lòng ống rỗng hoặc chứa chất tiết dạng
hạt. Loại thứ hai không có hoại tử nhưng các tế bào lót lòng ống
được lót bởi một lớp tế bào biểu mô đơn hoặc vài lớp tế bào với mức
độ không điển hình nhẹ. Người ta cũng không xác định được rằng
nếu những tế bào này là sự chuyển dạng tại chỗ hay là sự thay thế
các tế bào nguyên thủy bằng các tế bào tăng sinh bên cạnh.
Ung thư biểu mô nội ống thác bào sáng
Ung thư biểu mô nội ống tế bào sáng có đặc điểm là tăng sinh
các tế bào với bào tương rất sáng và rất khó phân biệt ranh giới
giữa các tế bào. Những tế bào này có thể phát triển từ bất kỳ biến
thể nào của dạng mặt sàng. Hoại tử trung tâm ít gặp. Một phần
đặc cũng có thể thấy, đặc biệt ở giai đoạn sớm trong sự phát triển
của nó. Những phần này cũng có thể thấy phối hợp với thể mặt
sàng thông thường. Sở dĩ bào tương các tế bào trở nên sáng vì có
chứa nhiều glycogen.
Ung thư biểu mô thể tế bào nhẫn
Đây là một dạng rất hiếm của UTBMNO có đặc điểm là tăng
sinh các tế bào nhẫn trong một vùng phát triển nhú hoặc đặc. Các
tế bào với nhân bị đẩy lệch về một bên, bào tương rộng chứa chất
nhầy Nhuộm PAS hoặc mucicarmin dương tính. Đây là loại ung
thư có độ ác tính cao, rất nhanh tiến triển thành dạng xâm nhập.
Phân độ mô học của ung thư biểu mô thể nội ống
Phân độ mô học của UTBMNO dựa vào đánh giá tế bào học và
hoại tử lòng ống. Dựa vào hai yếu tố này, UTBMNO được chia làm
3 độ. Nếu tổn thương không có không điển hình của nhân và hoại
tử lòng ống được cho là độ 1 tương ứng là ung thư biểu mô thể vi
nhú và thể mặt sàng. Khi có hình ảnh của nhân không điển hình
và/hoặc có hoại tử lòng ống, tổn thương được xếp vào độ 3. Khi
mức độ không điển hình của nhân nhẹ đến trung bình hoặc có
hoại tử lòng ống hoặc chỉ có ít cả hai hình ảnh trên thì được xếp
vào độ 2 .
Dựa vào cách chia độ trên, người ta cũng hướng phân độ mô học
tương ứng với các úp mô học. Ví dụ, ung thư biểu mô nội ống tế
bào nhẫn được xếp độ 3 dựa vào mức độ tiến triển của loại ưng thư
này. Ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá thường có độ mô học
cao còn thể mặt sàng hoặc thể vi nhú thường có độ mô học thấp.
Bảng 3.2: Mức đệ không điển hình của nhân đưlọ\"c phân theo bảng sau
Mức độ hoại tử u được chia làm 3 mức
(- ): Không có hoặc dưới 4 mảnh nhân
+(+): ít nhất có 5 mảnh nhân
(+++): Lòng ống giãn rộng, trong có chứa nhiều mảnh nhân
Người ta có thể phân độ mô học tương ứng các úp mô học
Độ 1: Ung thư biểu mô thể vi nhú, thể mặt sàng bao gồm các tế .
bào đồng đều, không có hoại tử lòng ống hoặc rất ít.
Độ 2: Các tế bào tăng sinh nhưng không có không điển hình của
nhân, có thể hình thành thể đặc, thể nhú, thể mặt sàng với hoại
tử trung tâm nhưng không biểu hiện đặc tính bất thục sản về mặt
tế bào học của ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá.
Nhóm thứ hai bao gồm thể đặc, thể mặt sàng, thể vi nhú với biểu
hiện không điển hình về mặt tế bào học nhưng không có hoại tử
trứng cá.
Nhóm thứ 3 bao gồm những biến thể hiếm gặp gồm tế bào sáng,
tế bào hình thoi, có hoặc không có hoại tử.
Độ 3: Ung thư biểu mô nội ống biểu hiện cả mức độ không điển .
hình về mặt tế bào và hoại tử và bao gồm cả ung thư biểu mô tế .
bào nhẫn đơn thuần. Tất cả các ung thư biểu mô thể trứng cá và
ung thư tế bào bán huỷ đều được xếp vào độ 3.
Các nghiên cứu đặc biệt, thụ thểhormon và siêu cấu trúc.
Có rất nhiều nghiên cứu HMMD trong UTBMNO nhưng không
một dấu ấn sinh học nào giúp ích trong phân biệt UTBMNO với
quá sản nội ống hoặc quá sản nội ống không điển hình.
Các nghiên cứu về ER, PR và bcl-2 cho thấy, các dấu ấn sinh học
này đều bộc lộ trong UTBMNO trừ tổn thương này biệt hóa dạng
tế bào bán huỷ. Bộc lộ bcl-2 nhìn chung ngang bằng với ER. Mối
liên quan giữa bộc lộ bcl-2 trong UTBMNO biệt hóa cao đã được
nhiều tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ ER dương tính chiếm khoảng 60-
98% trong UTBMNO độ ác tính thấp và 14-74% trong UTBMNO
độ ác tính cao. Bộc lộ PR ngang bằng với ER.
Bộc lộ p53 nhìn chung cao ở những u độ ác tính cao và thấp ở
những u có độ ác tính thấp. Bộc lộ p53 thay đổi từ 0-21% trong
số những UTBMNO độ ác tính thấp và 3-67% trong số
UTBMNO độ ác tính cao. Một số nghiên cứu thấy p53 không bộc
lộ ở những u độ ác tính thấp. Bộc lộ p53 không chỉ liên quan đến
u độ ác tính cao mà còn liên quan đến chỉ số nhân chia cao, tuy
nhiên còn phụ thuộc vào cách giải thích kết quả cũng như loại
kháng thể sử dụng.
Một trong những dấu ấn sinh học được nghiên cứu nhiều trong
UTBMNO là c-erbB-2 (Her-2/neu). Bộc lộ nên này đặc biệt cao đối
với những u có kích thước nhân lớn, tế bào kém biệt hóa, tỷ lệ
nhân chia cao. Gen này không bộc lộ trong những u có tế bào nhỏ
và biệt hóa cao. Điều này giải thích đến này bộc.lộ ở những u có sự
phát triển nhanh. Gen này bộc lộ khoảng 0-50% ở những u độ ác
tính thấp và 50-100% ở những u độ ác tính cao.
Đối với những u có kích thước nhân tăng, đa hình thái tế bào và
hoại tử lòng ống thì bộc lộ p53 và c\"erbB-2 tăng, ngược lại bộc lộ
ER, PR và bcl-2 giảm. Những yếu tố sinh học khác, những biến đổi
sự biệt hóa của UTBMNO cũng được đánh giá và so sánh với tỷ lệ
tăng sinh của chúng. Bộc lộ Ki-67 chiếm 23-42% UTBMNO độ ác
tính thấp và 37-40% UTBMNO có độ ác tính cao. Tỷ lệ tăng sinh
của UTBMNO thể trứng cá cao hơn nhiều so với những loại khác.
Ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá bao gồm nhiều tế bào bất
thục sản biểu hiện sự tăng sinh tế bào cao và được xác định bằng
chỉ số đánh dấu thymidin (TLI) hơn những loại khác. Dựa vào
đánh giá TLI người ta có thể tiên lượng được trên mỗi bệnh nhân.
Thụ thể yếu tố phát triển thượng bì có vai trò trong sự tăng
sinh tế bào bình thường cũng như tế bào u và nó phản ứng với
thụ thể xuyên màng. Yếu tố phát triển thượng bì bộc lộ trong tế
bào biểu mô bình thường nhưng không bộc lộ trong một số ung
thư biểu mô.