Các rối loạn nhịp là những yếu tố quan trọng gây bệnh
Các nguyên nhân phổ biến nhất của đột quỵ thuyên tắc mạch não do tim là rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng nút xoang bệnh lý), bệnh động mạch vành (nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ), bệnh thấp tim (hẹp van hai lá có hoặc không có rung nhĩ kèm theo), bệnh cơ tim giãn, van tim nhân tạo, u nhày nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn...
Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ hàng năm khoảng 5%. Tuy nhiên nguy cơ này thay đổi tùy theo sự hiện diện của một số yếu tố nguy cơ khác như lớn tuổi, tăng huyết áp, chức năng thất trái giảm, tiền sử đã bị thuyên tắc mạch do tim và đái tháo đường. Nguyên nhân là do cục huyết khối hình thành trong tâm nhĩ hay tiểu nhĩ trái rồi trôi theo dòng máu gây nghẽn mạch.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây sùi các lá van tim và nội tâm mạc. Chính các mảnh sùi này trôi đi theo dòng máu sẽ gây thuyên tắc mạch. Những ổ nhồi máu có thể nhỏ hoặc lớn, đặc biệt những mảnh sùi này có mang theo các vi khuẩn, do vậy có thể gây áp-xe não, phình mạch hình nấm và chảy máu trong não.
Nhồi máu não do bệnh lý từ tim thường đột ngột
Nhồi máu não có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu. Xuất huyết não thứ phát sau nhồi máu não xảy ra điển hình từ 12 - 36 giờ sau khi bị nghẽn mạch và thường không có triệu chứng gì. Những nhồi máu do tắc nghẽn các động mạch nhỏ, cuối cùng đều để lại các hố hoặc các hốc nhỏ (nhồi máu hốc) trong khi các tắc nghẽn động mạch lớn lại có thể gây ra một vùng hoại tử rộng, để lại sau đó một hố lớn đầy dịch trong não. Nhồi máu não bao giờ cũng có phù não đi kèm theo. Đột quỵ do thuyên tắc mạch não thường đột ngột, gây thiếu hụt thần kinh khu trú tối đa ngay khi khởi phát.
Cần ngăn chặn sự hình thành huyết khối từ tim
Điều trị bệnh nhân nhồi máu não do thuyên tắc mạch bao gồm xử trí đột quỵ trong cả pha cấp tính và mạn tính, đồng thời ngăn chặn các nguy cơ nghẽn mạch sau đó.
Hầu hết các bệnh tim đều gắn liền với nguy cơ gia tăng đột quỵ và liệu pháp quan trọng nhất cho nghẽn mạch não là dự phòng. Do đó cần chỉ định điều trị dự phòng cho bệnh nhân có bệnh tim dễ bị huyết khối.
Liệu pháp chống đông. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử dụng thuốc chống đông (duy trì INR 2-3) ở bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính ngăn ngừa được thuyên tắc mạch não và là liệu pháp an toàn. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng vitamin K (warfarin, sintrom) làm giảm 65% nguy cơ thuyên tắc mạch não và được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân này. Chống đông cũng làm giảm nguy cơ bị nghẽn mạch trong nhồi máu cơ tim cấp. Các bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái nặng hay có phình thành tim sau nhồi máu cơ tim thì cũng nên dùng thuốc chống đông.
Bệnh van tim do thấp có nguy cơ bị tắc mạch toàn thân và cần được sử dụng thuốc chống đông. Nhóm bệnh này bao gồm hẹp khít van hai lá làm nhĩ trái giãn to, suy tim ứ huyết, rung nhĩ và có những cục huyết khối nhỏ trong tâm nhĩ trên siêu âm tim.
Thuyên tắc mạch do huyết khối cũng là một biến chứng nghiêm trọng nhất sau thay van tim nhân tạo. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng vitamin K đã tỏ ra có hiệu quả ngăn chặn được đột quỵ trong bệnh cảnh này.
Thuốc đối kháng vitamin K có tác dụng hơn so với aspirin trong ngăn chặn đột quỵ thiếu máu cục bộ do rung nhĩ. Tuy nhiên, có những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ thấp nên không cần tới thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K. Việc sử dụng bất kỳ một liệu pháp dự phòng nào cũng phải dựa trên cơ sở những nguy cơ và lợi ích tương đối với từng người bệnh.
Xử trí cấp cứu về cơ bản giống như nhồi máu do vữa xơ huyết khối động mạch. Nếu thích hợp thì bệnh nhân được chỉ định liệu pháp làm tan cục huyết khối. Vì nguồn gây nghẽn mạch nói chung cứ dai dẳng ít nhất trong một thời gian dài nên những bệnh nhân này thực sự có nguy cơ bị tái nghẽn mạch sớm. Với phần lớn các nguyên nhân, nguy cơ này vào khoảng 0,5 - 1% mỗi ngày trong một hoặc hai tuần đầu. Do đó việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết. Tuy nhiên, nói chung nên tránh dùng heparin trong tuần đầu tiên sau khi bị nhồi máu diện rộng, vì có nguy cơ bị xuất huyết não thứ phát trầm trọng trong vùng nhồi máu.
Thời gian dùng thuốc chống đông tùy theo tổn thương của tim và nguy cơ tiếp tục gây nghẽn mạch về sau. Khi sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang thì giai đoạn nguy cơ cao là vài tuần sau khi sốc điện. Nói chung, nếu không loại bỏ được nguồn gây nghẽn mạch thì phải sử dụng thuốc chống đông kéo dài.