GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, TS. Phạm Văn Thái, BS CKII. Thiều Thị Hằng, BSNT. Nguyễn Văn Tiến
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai
Trường Đại học Y Hà Nội
Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội
U lympho không Hodgkin(ULPKH) là bệnh lý ác tính của dòng tế bào lympho. Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca mới mắc năm 2020 của ULPKH là 3725 ca, đứng thứ 12 trong tổng số ca mắc mới các loại ung thư. ULPKH thường biểu hiện lâm sàng đa dạng. Hạch to là triệu chứng phổ biến nhất. Hạch có thể xuất hiện ở nhiều vị trí, thường là hạch cổ, nách, bẹn. Hạch u lympho mang đầy đủ tính chất : chắc, không nóng, không đỏ, không hóa mủ, ranh giới rõ. Hạch lúc đầu nhẵn, có thể đơn độc, về sau có xu thế dính tạo thành chùm, chuỗi, kém di động hơn. Ngoài ra, có một số vị trí khác như buồng trứng với nữ, tinh hoàn với nam….Do vậy, biểu hiện bệnh U lympho ban đầu khi không biểu hiện tại hạch dễ nhầm lần với các bệnh lý tại các cơ quan biểu hiện.
Sau đây, chúng tôi xin giới thiệu ca lâm sàng của 1 bệnh nhân nữ, có khối u lympho tái phát tại vùng tiểu khung, thận phải, tuyến tượng thận trái, hạch, xâm lấn các cơ quan xung quanh, gây ứ nước tiểu dẫn đến suy thận cấp đáp ứng hoàn toàn với điều trị phác đồ R-ICE sau 8 chu kỳ, được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai.
Họ và tên: Nguyễn T. H. Giới: nữ Tuổi: 57
Địa chỉ: Thái Thụy- Thái Bình
Ngày vào viện: 28/04/2023
Lý do vào viện: Bí đái
Bệnh sử:
Năm 202,1 bệnh nhân được phát hiện và chẩn đoán là u lympho không Hogdkin và đã được điều trị 8 chu kỳ hóa chất. Tháng 4/2023, xuất hiện đái ít tăng dần, đau âm ỉ mạn sườn thắt lưng 2 bên, không gầy sút cân, không sốt, không ra mồ hôi đêm, sau đó được chuyển đến khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai và được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thì phát hiện thấy: Hình ảnh khối u vùng tiểu khung (nghi ngờ nguồn gốc cổ tử cung), theo dõi xâm lấn bàng quang, chèn ép gây ứ nước bể thận- niệu quản 2 bên. Bệnh nhân được chẩn đoán là : Suy thận cấp- Theo dõi ung thư cổ tử cung/ U lympho đã điều trị năm 2021. Bệnh nhan được dẫn lưu bể thận 2 bên qua da, sau đó chuyển đến Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.
Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lý gì đặ biệt.
Khám lâm sàng:
Bệnh nhân tỉnh
Không sốt
Da, niêm mạc hồng
Thể trạng gầy
Cân nặng: 51 kg Chiều cao: 167 cm BMI: 18,3 kg/m²
Tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ
Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không rale
Bụng mềm, không chướng
Dẫn lưu bể thận khoảng 800ml/12giờ, nước tiểu trong
Đại tiện bình thường
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Cận lâm sàng (28/04/2023):
-Công thức máu, chức năng gan, đông máu: trong giới hạn bình thường.
-Chức năng thận: creatinin máu: 516 μmol/l, tăng rất cao (bình thường từ 58 đến 96 μmol/l)
-Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, tiểu khung:
Hình 1: Hình ảnh khối u vùng tiểu khung (mũi tên đỏ). Hình ảnh giãn đài thể thận 2 bên (mũi tên xanh).
Kết quả: Hình ảnh khối vùng tiểu khung vị trí ngang mức cổ tử cung kích thước 70x91mm, nghi ngờ xâm lấn thành sau bàng quang. Đài thể thận-niệu quản 2 bên giãn.
Điều trị: Bệnh nhân được lọc máu, điều trị nội khoa phục hồi chức năng thận.
Ngày 05/05/2023:
-Chức năng thận: creatinin: 99 μmol/l (bình thường: từ 58 đến 96 μmol/l)
-LDH: 259 U/L, trong giới hạn bình thường (bình thường từ: 240 đến 480 U/L), ꟕ2-microglobulin: 3,56 μg/ml, tăng nhẹ (bình thường: từ 0,9 đến 2,0 μg/ml)
-Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Chưa phát hiện hình ảnh tổn thương.
- Chụp cộng hưởng từ ổ bụng, tiểu khung:
Hình 2: Hình ảnh khối u xâm lấn thành sau bàng quang (mũi tên vàng). Hình ảnh xâm lấn thành trước trực tràng (mũi tên xanh).
Kết quả
+ Khối lan tỏa vùng tiểu khung, có phát triển xuống âm đạo, xâm lấn ra ngoài tử cung lan rộng vùng tiểu khung, xâm lấn vào thành sau bàng quang, xâm lấn làm mất thành trước trực tràng, ở 2 bên xâm lấn bó mạch chậu, bên trái có phần bao quanh bó mạch chậu trái, kích thước khoảng 106x 125x 73 mm, tín hiệu trung gian trên T1W, T2W, hạn chế khuếch tán.
+ Bàng quang: xẹp, không thấy khối bất thường
+ Không thấy hạch to
à Kết luận: Hình ảnh khối vùng tiểu khung xâm lấn mạch chậu, bàng quang, trực tràng.
- Chụp PET/CT trước điều trị:
Hình 3: Hình ảnh khối vùng tiểu khung, kích thước: 66 x 134 x142mm, xâm lấn cơ sàn chậu bên phải, tăng mạnh chuyển hóa FDG (mũi tên trắng).
Hình 4: Hình ảnh tuyến thượng thận trái kích thước 30x24mm, tăng mạnh chuyển hóa FDG (mũi tên đỏ).
Hình 5: Hình ảnh nốt thận phải kích thước 9x10mm tăng mạnh chuyển hóa FDG (mũi tên đỏ).
Hình 6: Hình ảnh hạch mạc treo, tăng chuyển hóa FDG (mũi tên đỏ).
Kết luận:
+Hình ảnh tử cung tăng kích thước, tăng mạnh chuyển hóa FDG
+Hình ảnh khối tuyến thượng thận trái, hạch mạc treo, tăng chuyển hóa FDG
+Nốt đồng tỷ trọng ở nhu mô thận phải, tăng chuyển hóa FDG
- Sinh thiết u vùng tiểu khung dưới hướng dẫn của siêu âm, ch kết quả: U lympho ác tính không Hogdkin, típ tế bào B lớn lan tỏa, típ không tâm mầm, dương tính với CD20, BC16, Mum1, ki67 70-80%.
Chẩn đoán: U lympho không Hogdkin tế bào B lớn lan tỏa CD20(+) tái phát tiểu khung, tuyến thượng thận trái, hạch, thận phải.
Điều trị: Bệnh nhân đã được hội chẩn hội đồng và đưa ra kế hoạch điều trị:
Phác đồ R-ICE x 8 chu kỳ
Đánh giá đáp ứng sau điều trị:
Sau 3 chu kỳ hóa chất:
-Lâm sàng:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Không đau mạn sườn thắt lưng 2 bên
Bụng mềm, không chướng
Rì rào phế nang 2 phổi rõ
Tim đều, tiếng tim T1,T2 rõ
Nước tiểu qua sonde: 1,5 đến 2 lít/ngày
- Chức năng thận: creatinin máu: 60 μmol/l, trở về bình thường ( bình thường: từ 58 đến 96 μmol/l)
- Xét nghiệm nồng độ ꟕ2-micorglobulin: 2,83 μg/ml (bình thường: từ 0,9 đến 2,0 μg/ml)
- Chụp Cắt lớp vi tính ngực: Chưa phát hiện hình ảnh tổn thương
- Cắt lớp vi tính ổ bụng, tiểu khung: Giãn và dày thành bể thận phải. Không phát hiện hình ảnh tổn thương bất thường vùng tiểu khung, tăng kích thước tuyến thượng thận trái.
Hình 7: Không phát hiện tổn thương bất thường vùng tiểu khung. Giãn đài bể thận bên phải (mũi tên xanh), tuyến thượng thận trái tăng kích thước( mũi tên đỏ)
- Bệnh nhân được kẹp dẫn lưu bể thận 2 bên, sau kẹp tình trạng bênh nhận: Tỉnh, không đau, hố thận 2 bên không căng gồ, tự đi tiểu 1 lít/12h.
à Bệnh nhân được rút dẫn lưu bể thận qua da 2 bên.
Sau 8 chu kỳ điều trị:
-Lâm sàng:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Không đau mạn sườn thắt lưng 2 bên
Bụng mềm, không chướng
Rì rào phế nang 2 phổi rõ
Tim đều, tiếng tim T1,T2 rõ
Nước tiểu: 1,5 đến 2 lít/ngày
- Chức năng thận: creatinin máu: 62 μmol/l (bình thường: từ 58 đến 96 μmol/l)
- ꟕ2-microglobulin: 2,7 μg/ml (bình thường: từ 0,9 đến 2,0 μg/ml)
-Cắt lớp vi tính ngực: Chưa phát hiện hình ảnh tổn thương
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, tiểu khung: Không phát hiện hình ảnh tổn thương bất thường vùng tiểu khung.
Hình 8: Không phát hiện tổn thương bất thường vùng tiểu khung. Giãn nhẹ bể thận phải( mũi tên đỏ), hình ảnh tuyến thượng thận trái( màu xanh).
è Đạt đáp ứng hoàn toàn sau 8 chu kỳ điều trị.
Hướng điều trị tiếp theo: Kết thúc điều trị, tái khám định kỳ 1 tháng/ lần trong năm đầu tiên, 3 tháng/lần trong năm thứ 2, 6 tháng/ lần trong 3 năm tiếp theo.
Tóm tắt thay đổi cận lâm sàng trước và sau điều trị:
| Trước điều trị | Sau 3 chu kỳ | Sau 8 chu kỳ |
Thay đổi kích thước u |  Hình ảnh khối vùng tiểu khung, tăng mạnh chuyển hóa FDG |  Chưa phát hiện bất thường vùng tiểu khung |  Chưa phát hiện bất thường vùng tiểu khung. |
Thay đổi kích thước tuyến thượng thận |  Hình ảnh tuyến thượng thận trái tăng kích thước, tăng bắt FDG |  Hình ảnh tuyến thượng thận trái tăng kích thước |  Hình ảnh tuyến thượng thận trái kích thước bình thường. |
Thay đổi mức độ giãn đài bể thận |  Hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản 2 bên |  Hình ảnh giãn đài bể thận trái |  Hình ảnh giãn nhẹ đài bể thận trái |
Thay đổi kích thước hạch mạc treo |  Hình ảnh hạch mạc treo tăng chuyển hóa FDG | Không phát hiện trên phim cắt lớp vi tính | Không phát hiện trên phim cắt lớp vi tính |
Thay đổi nốt thận trái |  Hình ảnh nốt thận trái, tăng chuyển hóa trên FDG | Không phát hiện trên phim cắt lớp vi tính | Không phát hiện trên phim cắt lớp vi tính |
ꟕ2-microglobulin( bình thường: từ 0,9 đến 2,0 μg/ml) | 3,56 μg/ml | 2,83 μg/ml | 2,7 μg/ml |
creatinin (bình thường từ 58 đến 96) | 516 μmol/l | 60 μmol/l | 62 μmol/l |
Từ ca lâm sàng trên, chúng ta thấy: U lympho không Hodgkin có thể xuất hiện ở nhiều vị trí, trong trường hợp này là tái phát tại vùng tiểu khung, hạch, thận phải, tuyến thượng thận trái. Bệnh gây biến chứng chèn ép các cơ quan xung quanh, gây ứ nước tiểu dẫn đến bệnh cảnh suy thận cấp tính.
Bệnh nhân đã được chẩn đoán chính xác, kịp thời và đã đưa ra được hướng điều trị và hướng xử lý đúng, đó là được xử trí dẫn lưu bể thận qua da 2 bên, lọc máu cấp cứu, truyền R-ICE 8 chu kỳ. Hiện tại đã rút dẫn lưu, tiểu tiện bình thường, chức năng thận trở về bình thường, không phát hiện tổn thương bất thường trên phim cắt lớp vi tính... Bệnh đáp ứng hoàn toàn vá tiếp tục theo dõi định kỳ.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn