BSNT. Hoàng Đăng Huy
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
(tổng hợp)
1. Tổng quan
Phù não là tình trạng bệnh lí hay gặp ở những bệnh nhân có khối u nội sọ với những triệu chứng đa dạng từ nhẹ đến nặng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đây là một tình trạng cấp cứu có thể gây tử vong do đó cần được chẩn đoán và điều trị sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh u não.
Định nghĩa: Phù não là sự tích tụ bất thường nước và dịch trong khu vực tế bào và/hoặc khu vực ngoài tế bào não, dẫn đến sự tăng thể tích toàn bộ não.
Phù não do các nguyên nhân khác nhau có cơ chế khác nhau như độc tế bào, phù kẽ, phù do cơ chế phối hợp nên có phương pháp điều trị khác nhau. Trong đó cơ chế phù não do u là phù do căn nguyên mạch nên có những phương pháp điều trị đặc hiệu sẽ được trình bày cụ thể trong phần điều trị.
2. Chẩn đoán
Về chẩn đoán xác định một trường hợp phù do u cần dựa vào lâm sàng với các triệu chứng sớm, triệu chứng muộn và cận lâm sàng như là chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, đo áp lực nội sọ, soi đáy mắt,…
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của phù não đặc trưng bởi hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm: đau đầu, buồn nôn, phù gai thị.
Trong đó đau đầu thường là triệu chứng đầu tiên với tính chất nhức đầu âm ỉ, tăng dần lên, từng cơn vào buổi sáng hoặc gần sáng, thường kèm theo nôn, ít đáp ứng với thuốc giảm đau. Phân biệt với đau đầu do nguyên nhân khác: có thể đau đầu dữ dội, đau nửa đầu, không kèm theo nôn, không kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú, có đáp ứng với thuốc giảm đau.
Nôn ói là triệu chứng cũng thường gặp, điển hình có thể nôn vọt.
Các triệu chứng khác: rối loạn ý thức ở nhiều mức độ, rối loạn thị giác, động kinh,..
Khi đến giai đoạn muộn có thể xuất hiện các triệu chứng: hôn mê tiến triển nhanh, rối loạn thần kinh thực vật sớm, rối loạn trương lực cơ lan tỏa, dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển nhanh, tụt kẹt thùy thái dương, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não,..
Khi khám bệnh cần:
Đánh giá dấu hiệu sinh tồn
Đánh giá tri giác: thang điểm Glasgow
Phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
Phát hiện dấu hiệu thần kinh thực vật
Phát hiện các dấu hiệu cấp cứu: ý thức suy giảm, xuất hiện thêm các triệu chứng thần kinh khu trú, rối loạn huyết động, rối loạn nhịp thở, giãn đồng tử,…
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu để đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải có thể xảy ra, loại trừ rối loạn tri giác do hạ đường huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường, toan ceton, thiếu máu,…
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Dùng cho những trường hợp cấp cứu (đau đầu tăng lên dữ dội, suy giảm ý thức, xuất hiện thêm các triệu chứng thần kinh, rối loạn nhịp thở,…).
Thường chụp phim không tiêm thuốc cản quang do vùng phù não không ngấm thuốc cản quang. Cần phát hiện dấu hiệu đè đẩy đường giữa, não thất, tụt kẹt, thoát vị não để xử trí cấp cứu.
Còn các trường hợp triệu chứng nhẹ, không dấu hiệu cấp cứu có thể trì hoãn chụp cộng hưởng từ sọ não.
Trên cắt lớp vi tính sọ não có thể phân biệt một số trường hợp khác như: xuất huyết nội sọ, nhồi máu não,..
Trên phim cắt lớp vi tính: phù não quanh u là hình ảnh giảm tỉ trọng so với chất trắng và chất xám, gây xóa rãnh cuộn não, khoang dưới nhện, chèn ép não thất, đè đẩy đường giữa, thoát vị não và không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.
Hình 1: Phim cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc có hình ảnh khối giảm tỉ trọng (*) vùng thái dương phải gây phù não rộng (vùng giảm tỉ trọng) xung quanh, đè đẩy đường giữa, chèn ép gây xẹp não thất bên bên phải.
- Cộng hưởng từ sọ não:
Ít dùng trong cấp cứu, tuy nhiên có giá trị hơn các phương pháp khác để phát hiện chính xác:
Mức độ phù não.
Xác định vị trí, kích thước, bản chất khối u chèn ép và mức độ xâm lấn xung quanh.
Trên phim cộng hưởng từ: phù não quanh u là vùng giảm tín hiệu trên xung T1W, tăng tín hiệu trên xung T2W và Flair, không ngấm thuốc đối quang từ, gây hiệu ứng đè đẩy.
Hình 2: Phim cộng hưởng từ sọ não xung Flair có hình ảnh khối giảm tín hiệu (*) vùng thái dương phải gây phù não rộng( vùng tăng tín hiệu) xung quanh, đè đẩy đường giữa, chèn ép gây xẹp não thất bên bên phải.
- Đo áp lực nội sọ: áp lực nội sọ >20 mmHg khẳng định tăng áp lực nội sọ.
- Soi đáy mắt: phù gai thị, xuất tiết võng mạc, xuất huyết.
Tuy nhiên đo áp lực nội sọ và soi đáy mắt thường không làm thường quy trên lâm sàng. Đo áp lực nội sọ cần theo dõi kĩ để xét chỉ định mổ và chẩn đoán chứ không có giá trị tiên lượng. Soi đáy mắt áp dụng trường hợp cấp cứu khó, có giá trị chẩn đoán chứ không có giá trị tiên lượng.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh lý về thần kinh: tai biến mạch máu não, nhiễm trùng thần kinh trung ương, chấn thương sọ não kín,..
- Các bệnh lý nhiễm trùng khác
- Các bệnh lý không thần kinh: hôn mê đái tháo đường nhiễm toan, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc…
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
Giải quyết tình trạng cấp cứu
Điều trị triệu chứng
Điều trị nguyên nhân nếu có thể (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị)
3.2. Điều trị cụ thể
- Glucocorticoid:
Đây là phương pháp điều trị chính triệu chứng chờ giải quyết khối u. Nên dùng liều thấp nhất kiếm soát triệu chứng, biệt dược hay dùng trên lâm sàng là Dexamethasone do có tác dụng mạnh và ít gây tác dụng phụ như rối loạn điện giải. Các mức độ phù não khác nhau thì điều trị khác nhau:
Tăng áp lực nội sọ cấp cứu ( biểu hiện suy giảm ý thức, thoát vị não): Dexamethasone 10mg bolus tĩnh mạch sau đó dùng liều 16 mg/ngày tiêm tĩnh mạch, chia liều và gửi bệnh nhân đi can thiệp cấp.
Mức độ trung bình đến nặng ( biểu hiện nhức đầu dữ dội, nôn, triệu chứng thần kinh khu trú): Dexamethasone 10mg tiêm tĩnh mạch liều nạp sau đó dùng liều 8-16mg/ngày tiêm tĩnh mạch, chia liều.
Mức độ nhẹ: Dexamethasone 2-4mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Nếu bệnh nhân phù não do u không triệu chứng thì không cần sử dụng Gluococorticoid.
Đáp ứng sau điều trị: Hầu hết bệnh nhân giảm triệu chứng sau vài giờ và đạt được đáp ứng tối đa sau 24-72 giờ. Nếu không đáp ứng hay chỉ đáp ứng 1 phần có thể do liều không đủ, hay không phải do nguyên nhân phù não. Nếu đã dùng liều tối đa là 16mg mà không đủ có thể tăng thêm để kiếm soát triệu chứng của bệnh nhân.
Cần giảm liều khi đã đáp ứng với điều trị ( trường hợp dùng liều cao ban đầu >8mg/ngày): Do thuốc có thời gian tác dụng dài nên phải mất 3-4 ngày mới đánh giá được tình trạng dung nạp với liều thấp hơn. Nếu triệu chứng đáp ứng tốt thì giảm 50% liều trong 4 ngày hoặc giảm từ từ nếu không đáp ứng nhiều.
- Lợi tiểu thẩm thấu Mannitol:
Dùng trong tình trạng phù não cấp, xuất hiện các triệu chứng nặng ( đau đầu dữ dội, suy giảm ý thức, rối loạn hô hấp, xuất hiện thêm các triệu chứng thần kinh,..) nhằm giảm nhanh áp lực nội sọ của bệnh nhân.
Liều dùng Mannitol 20%: 0,25g đến 1g/kg mỗi 6 giờ hoặc bolus 1g/kg, lặp lại 0.25g đến 0.5g/kg mỗi 6 giờ nếu cần. Cần duy trì áp lực thẩm thấu 310-320 mOsm/l và không nên dùng quá 72 giờ do có thể gây ra rối loạn điện giải. Chống chỉ định dùng trong các trường hợp: suy thận, suy tim, phù phổi,..
- Kiểm soát huyết động:
Nhằm đạt mục tiêu lí tưởng là áp lực tưới máu não > 60-70 mmHg, áp lực nội sọ < 22mmHg tuy nhiên các phương pháp này ít áp dụng trên lâm sàng trừ những chuyên khoa thần kinh, hồi sức tích cực.
Theo Tổ chức chấn thương sọ não khuyến cáo: đối với bệnh nhân 50-69 tuổi nên duy trì huyết áp tâm thu > 100 mmHg ; 15-49 tuổi hoặc lớn hơn 70 tuổi nên duy trì huyết áp tâm thu > 110 mmHg.
Trong trường hợp huyết áp trung bình > 110 mmHg và áp lực nội sọ > 20 mmHg thì cần chú ý hạ áp cẩn thận để không giảm áp lực tưới máu não. Khi huyết áp tâm thu > 150 mmHg thì nên hạ.
- Ngoài ra cần điều trị các triệu chứng và rối loạn khác: rối loạn nước điện giải, động kinh, các tác dụng phụ trong quá trình điều trị,…
- Điều trị nguyên nhân ( khối u) cần được xem xét sau khi đã ổn định các triệu chứng của bệnh nhân. Có các phương pháp điều trị u não như: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.
4. Kết luận
Phù não trên bệnh nhân u não là một tình trạng bệnh lí thường gặp. Đây là một tình trạng cấp cứu có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Chẩn đoán cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và chủ yếu chụp cộng hưởng từ sọ não, tuy nhiên trong một số trường hợp cần chụp cắt lớp vi tính sọ não cấp. Điều trị chủ yếu bằng Dexamethasone để kiểm soát triệu chứng, dùng Mannitol khi cần hạ áp lực sọ não nhanh và cần chú ý đến huyết động bệnh nhân. Cần ưu tiên điều trị nguyên nhân ( khối u) nếu có thể.
Tài liệu tham khảo:
- Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản y học.
- Management of vasogenic edema in patients with primary and metastatic brain tumors - UpToDate. 2023.
- Neurological and Vascular Complications of Primary and Secondary - ESMO. 2020.
- Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults - UpToDate. 2019.
- Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. An overview of management of intracranial hypertension in the intensive care unit. J Anesth. 2020;34(5):741-757. doi:10.1007/s00540-020-02795-7
Nguồn: ungthubachmai.com.vn