CASE LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI DẠNG CARCINOMA SARCOMA DI CĂN NÃO TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI.

GS.TS Mai Trọng Khoa, BSNT. Mai Thị Quỳnh,  PGS.TS Phạm Cẩm Phương, TS. Phạm Văn Thái, TS. Nguyễn Thanh Hùng 

                                                               Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai

                                                                                                                        Trường Đại học Y Hà Nội

                                                                               Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội

Sarcoma carcinoma phổi (Pulmonary sarcomatiod carcinoma: PSC) là một khối u của phổi có tính chất ác tính, có tiên lượng xấu, chiếm tỷ lệ 0,1-0,4% trong tổng số ung thư phổi. Năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization: WHO) đã chia PSC thành 5 nhóm nhỏ: ung thư biểu mô đa hình, ung thư biểu mô tế bào thoi, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, carcinosarcoma và u nguyên bào phổi. Do tính chất xâm lấn cao và có xu hướng di căn, bệnh nhân hầu như phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật. Hơn nữa, do có tỷ lệ đáp ứng thấp với phương pháp điều trị hóa trị nên tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Survival: OS) của PSC là 20% thấp hơn so với ung thư phổi không tế bào nhỏ là 45%. 

Sau đây, chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng bệnh nhân Ung thư phổi dạng carcinoma sarcoma tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai:

Họ và tên: Đ. T. D                          Giới: Nữ                         Tuổi: 51

Lý do vào viện: đau ngực trái âm ỉ

Bệnh sử: Cách vào viện hai tháng, bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái âm ỉ, liên tục, tăng dần, không lan, đau tăng về đêm, kèm gầy sút 2kg/2 tháng, không ho máu, không khó thở. Bệnh nhân khám tại bệnh viện tỉnh Hải Dương phát hiện khối u phổi trái, chuyển Trung tâm Ung bướu điều trị tiếp.

Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lý gì trước đây.

Tình trạng lúc vào viện: 

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Không sốt

Không ho, không khó thở

Đau ngực trái âm ỉ

Thể trạng trung bình: chiều cao: 153cm, cân nặng: 50 kg 

Da niêm mạc hồng

Hạch thượng đòn phải kích thước 1,5x1,5cm, chắc, không di động

Mạch: 80l/p, Huyết áp: 120/80mmHg

Tim đều, T1T2 nghe rõ

Phổi rì rào phế nang rõ, không ran

Bụng mềm, không chướng, ấn không đau

Xét nghiệm cận lâm sàng: 

- Công thức máu: Hồng cầu: 3,77 T/L, Bạch cầu: 9,2 G/L, Bạch cầu đa nhân trung tính: 6,2 G/L, Tiểu cầu: 347 G/L (trong giới hạn bình thường )

- Hóa sinh máu: 

Ure: 3,1mmol/l, Creatinin: 57mol/l, GOT: 13 U/L, GPT: 17 U/L. (trong giới hạn bình thường)

- Đông máu: PT(s):11,5, PT (%): 128, INR: 0,87 (trong giới hạn bình thường)

- Chất chỉ điểm khối u (Tumor marker): CEA: 41,44 ng/ml, Cyfra 21-1: 10,12 microgram/ml (tăng nhẹ)

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Hình ảnh u thùy trên phổi trái, kích thước, bờ không đều, sau tiêm ngấm thuốc không đều, cắt cụt các nhánh phế quản. Nhiều hạch trung thất ngấm thuốc viền, kích thước lớn nhất 25x16mm. Hạch thượng đòn hai bên, ngấm thuốc không đều sau tiêm, hạch lớn kích thước 17x14mm. 

 

- Chụp cộng hưởng từ sọ não: Nhu mô não thùy chẩm trái có khối kích thước 17x21mm, đồng tín hiệu trên Flair, hạn chế khuếch tán trên DWI, phù não chất trắng diện rộng xung quanh, ngấm thuốc viền sau tiêm. 

   

- Bệnh nhân được sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, kết quả mô bệnh học là: Carcinosarcoma.

Ung thư phổi trái, dạng carcinosarcoma, di căn não, T3N3M1, giai đoạn IV.

Điều trị: Xạ phẫu dao Gamma quay, kết hợp điều trị toàn thân với phác đồ AI, chu kỳ 21 ngày:

Doxorubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1

Ifosfamid 5g/m2, truyền tĩnh mạch trong 24h

Mesna 600mg/m2 truyền trước Ifosfamid, sau đó 2,5g/m2 pha với 2 lít muối chảy cùng Ifosfamid và 1,25 g/m2 pha với 1 lít muối truyền trong 12h sau truyền Ifosfamid.

Đánh giá sau điều trị hóa chất 03 chu kỳ:

Lâm sàng: Bệnh nhân khó thở khi gắng sức, đau mạn sườn 2 bên, đau hạch cổ phải, hạch cổ phải kích thước 2x1,5cm chắc, không di động, không đau đầu, không yếu liệt, không nôn, đại tiểu tiện bình thường. 

Công thức máu, sinh hóa: trong giới hạn bình thường.

Chụp cắt lớp vi tính ngực: Hình ảnh u thùy trên phổi trái, kích thước 63x 84mm, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất, tổn thương xâm lấn vào khí quản cắt cụt một vài nhánh phế quản, xâm lấn màng phổi. Hạch trung thất kích thước 34x39mm

 

- Chụp cộng hưởng từ sọ não: Nhu mô não thùy chẩm trái có khối kích thước 15x20mm, tăng nhẹ tín hiệu trên Flair, giảm tín hiệu trên T1W, sau tiêm ngấm thuốc viền, không hạn chế khuếch tán trên DWI, phù não chất trắng diện rộng xung quanh, ngấm thuốc viền sau tiêm. 

Như vậy:  Ở bệnh nhân này, sau điều trị hóa chất phác đồ AI x 03 chu kỳ, xuất hiện tình trạng bệnh tiến triển, thể hiện ở lâm sàng bệnh nhân xuất hiện thêm các triệu chứng (khó thở khi gắng sức, hạch cổ phải tăng kích thước); trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực thấy khối u tăng kích thước (từ 48x46mm -> 63x 84mm), xâm lấn vào khí quản, màng phổi, hạch trung thất tăng kích thước (từ 25x16mm -> 34x39mm). Bệnh nhân này đã được hội chẩn hội đồng chuyên môn có chỉ định xạ trị triệu chứng u phổi kết hợp điều trị liệu pháp toàn thân.

   Carcinosarcoma của phổi được đặc trưng bởi độ ác tính cao. Phẫu thuật vẫn là phương pháp được ưu tiên lựa chọn, tuy nhiên, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, di căn và phẫu thuật không còn là phương pháp phù hợp. Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân đã được phát hiện ở giai đoạn IV với tổn thương kích thước lớn, di căn nhiều hạch trung thất, hạch thượng đòn và não, do đó hóa trị là lựa chọn tốt để kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy vậy, carcinosarcoma thường có đáp ứng kém với liệu pháp hóa trị so với các thể mô bệnh học của ung thư phổi khác và có thể xảy ra tình trạng kháng thuốc.