Trung tâm Y học hạt nhân và Ungbướu, bệnh viện Bạch Mai
Hội chứng polyp gia đình (Familial adenomatous Polyposis:) là một trong những hội chứng gây ung thư di truyền. Bài viết sau đây sẽ nói về dịch tễ học, nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí đa polyp gia đình cũng như các yếu tố dịch tễ liên quan giữa hội chứng polyp gia đình và ung thư đại trực tràng.
1.Hội chứng đa polyp gia đình
- Dịch tễ học và triệu chứng:
Đa polyp gia đình chiếm <1% các trường hợp ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ mắc hội chứng này ở Hoa Kỳ là từ 1 đến 3/ 10000 trẻ sơ sinh. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài. Các triệu chứng thường gặp nhất khi xuất hiện bao gồm tiêu chảy và phân máu. Các triệu chứng này kéo dài khiến bệnh nhân gầy sút cân. Các bệnh nhân với các triệu chứng này thường được chỉ định nội soi đại trực tràng để chẩn đoán.
- Các thể đa polyp gia đình
Đa poyp gia đình gồm thể điển hình và thể nhẹ. Với thể điển hình, khi nội soi đại trực tràng toàn bộ có thể phát hiện hàng trăm tới hàng ngàn polyp. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời gần như 100% bệnh nhân đa polyp gia đình thể điển hình sẽ tiến triển thành ung thư đại trực tràng với tuổi trung bình được chẩn đoán là 39 và 80% các trường hợp ung thư xuất hiện ở bên trái.
Hình 1. Hỉnh ảnh nội soi đa polyp gia đình.
(1a) Hình ảnh rất nhiều polyp ở đại tràng. (b) Một số polyp có kích thước lớn
(Nguồn: Hoon Jai Chun, Suk- Kyun Yang, and Myung—Gyu Choi (2014), Clinical Gastroinstestinal Endoscopy: A comprehensive Atlas, Springer).
Trong đa polyp gia đình thể nhẹ, số lượng polyp được phát hiện ít hơn, dao động từ hàng chục đến dưới 100 polyp. Nguy cơ ung thư hóa tích lũy ở thể này cũng thấp hơn so với thể điển hình (từ 70- 80% bệnh nhân theo các nghiên cứu khác nhau), tuổi trung bình được chẩn đoán ung thư cũng muộn hơn (56 tuổi), tổn thương cũng gặp ở đoạn gần của đại tràng với tỷ lệ cao hơn.
Bệnh nhân bị đa polyp gia đình có thể biểu hiện ung thư ở các cơ quan khác như ở tá tràng, dạ dày, tụy, gan, tuyến giáp, não,… và được chẩn đoán thành các hội chứng như hội chứng Turcot hay hội chứng Gardner.
Hình 2) Đa polyp gia đình biểu hiện ở nhiều cơ quan của đường tiêu hóa
(2a) Nhiều polyp ở đại tràng. (2b) Polyp lớn với các biến đổi mang tính chất ác tính trên hình ảnh nội soi, (2c) Polyp phẳng ở tá tràng phát hiện trên cùng bệnh nhân, (2d) Nhiều polyp tuyến đáy vị phát hiện trên cùng bệnh nhân.
(Nguồn: Hoon Jai Chun, Suk- Kyun Yang, and Myung—Gyu Choi (2014), Clinical Gastroinstestinal Endoscopy: A comprehensive Atlas, Springer).
- Nguyên nhân:
Ngày nay các nhà khoa học đã tìm được nguyên nhân gây ra đa polyp gia đình cũng như các hội chứng này là do đột biến gen áp chế ung thư APC (Adenomatous Polyposis Coli). Đây là một đột biến gen trội nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 5. Cho tới nay, hơn 1000 dạng đột biến gen APC liên quan đến đa polyp gia đình đã được mô tả. Phần lớn các trường hợp là các đột biến dịch khung và đột biến tạo bộ ba kết thúc sớm. Bình thường trong cơ thể, protein do gen APC bình thường phiên mã tạo thành có nhiều vùng chức năng, trong đó có vùng gắn với beta-catenin. Khi gen này bị đột biến, các vùng chức năng này bị mất đi làm beta-catenin tăng lên trong bào tương và nhân tế bào, làm hoạt hóa các yếu tố sao chép và từ đó khởi động các con đường tín hiệu làm tế bào làm tế bào tăng sinh mất kiểm soát từ đó dẫn đến hình thành ung thư. Các nhà khoa học cũng đã phát hiện thấy vị trí của đột biến trên gen APC liên quan tới mức độ nặng của đa polyp gia đình, tuổi khởi phát ung thư, thời gian sống thêm và các biểu hiện bên ngoài đại trực tràng của bệnh.
- Chẩn đoán:
Chẩn đoán đa polyp gia đình dựa các triệu chứng lâm sàng: rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy) kéo dài, đại tiện phân có máu, gày sút.
Nội soi đại trực tràng: hội chứng đa polyp gia đình được đặt ra khi bệnh nhân có tổng cộng từ 10 polyp đại trực tràng trở lên.
Cũng cần phải nghĩ đến hội chứng đa polyp gia đình khi bệnh nhân có polyp tuyến ở đại trực tràng kèm theo các biểu hiện ngoài đại trực tràng của bệnh như trong các hội chứng Turcot (ung thư não trên bệnh nhân đa polyp gia đình) và hội chứng Gardner (ung thư ngoài đại trực tràng trên bệnh nhân đa polyp gia đình) kể trên.
Xét nghiệm sinh học phân tử: chẩn đoán được xác định khi phát hiện được đột biến gen APC. Trong một số trường hợp, chẩn đoán chỉ được xác định khi phát hiện được đột biến gen APC (đặc biệt trong đa polyp gia đình thể nhẹ và cần phải phân biệt với một số bệnh lý hiếm gặp khác có biểu hiện polyp tại đại trực tràng).
- Sàng lọc và theo dõi đa polyp gia đình:
Đa polyp gia đình nên được sàng lọc để phát hiện bệnh sớm ở những người họ hàng bậc một với bệnh nhân (bố, mẹ, anh chị em ruột). Trong đa polyp gia đình thể điển hình, việc sàng lọc được tiến hành bắt đầu từ 10- 12 tuổi bằng nội soi đại tràng sigma hay nội soi đại tràng hàng năm, khi có tổn thương nghi ngờ, nội soi đại trực tràng toàn bộ sẽ được chỉ định. Nếu họ hàng bậc 1 của bệnh nhân có mang đột biến gen APC, việc sàng lọc được khuyến cáo tiến hành suốt đời, còn nếu họ không mang đột biến gen này, có thể cân nhắc ngừng theo dõi khi đến tuổi 40 mà chưa phát hiện bệnh.
Với đa polyp gia đình thể nhẹ, việc sàng lọc được bắt đầu muộn hơn, bắt đầu từ 25- 30 tuổi bằng cách nội soi đại trực tràng toàn bộ 1-2 năm một lần. Nếu khi nội soi phát hiện polyp, cần cắt polyp và làm giải phẫu bệnh. Nếu kết quả lành tính, nội soi đại trực tràng sẽ được tiến hành hàng năm.
- Điều trị bệnh
Phẫu thuật được chỉ định để điều trị đa polyp gia đình thể điển hình do nguy cơ ung thư hóa lên tới 100% và vì có quá nhiều polyp ở đại trực tràng nên việc theo dõi bằng nội soi khó đảm bảo chắc chắn loại trừ hoàn toàn được tổn thương ác tính. Vấn đề đặt ra là thời điểm phẫu thuật. Phẫu thuật sẽ phải thực hiện sớm nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng do polyp như chảy máu tiêu hóa hoặc kết quả sinh thiết là polyp loạn sản độ cao. Cũng cần phải thảo luận với bệnh nhân về chỉ định phẫu thuật khi có nhiều polyp >6mm, hay số polyp tăng len đáng kể giữa các lần kiểm tra hoặc khó đánh giá vì có quá nhiều polyp. Với đa polyp gia đình thể nhẹ, chiến lược sàng lọc và theo dõi bằng nội soi sẽ giúp trì hoãn hoặc tránh phải phẫu thuật cho đến khi có chỉ định.
Tùy thuộc vào nhiều yếu tố như số polyp ở trực tràng, nguy cơ u xơ cứng,...mà phẫu thuật viên có thể lựa chọn các phương thức phẫu thuật khác nhau để điều trị đa polyp gia đình như cắt đại trực tràng toàn bộ, làm hậu môn nhân tạo hồi tràng; cắt đại trực tràng toàn bộ, tạo hình hậu môn- hồi tràng hoặc cắt đoạn đại tràng, nối hồi trực tràng. Sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ được theo dõi tiếp bằng nội soi kiểm tra hàng năm để phát hiện sớm nếu bệnh tái phát.
2.Hội chứng đa polyp gia đình và ung thư đại trực tràng
Theo thống kê của Globocan nam 2018, ung thư đại trực tràng xếp thứ 3 về tỷ mắc với khoảng 1.8 triệu bệnh nhân mới được chẩn đoán (chiếm 10.2% các loại ung thư) và đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong với 881.000 bệnh nhân (chiếm 9.2% các loại ung thư). Ở Việt Nam, ung thư trực tràng và ung thư đại tràng cũng lần lượt đứng hàng thứ 5 và thứ 8 trong số các loại ung thư thường gặp nhất khi tính ở cả hai giới. Dự báo cũng cho thấy số lượng bệnh nhân ung thư đại trực tràng sẽ tăng gần như gấp đôi, từ 14272 bệnh nhân mới được chẩn đoán năm 2018 lên tới 27505 bệnh nhân vào năm 2040. Vì vậy đây là một vấn đề sức khỏe quan trọng cần được lưu ý hiện nay.
Có nhiều yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng như tuổi cao (90% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán ở Hoa Kỳ từ 50 tuổi trở lê), lối sống (ít hoạt động thể lực, béo phì, hút thuốc lá), chủng tộc, các bệnh lý tại đại trực tràng (như hội chứng ruột kích thích), tiền sử gia đình, chủng tộc,… Trong đó, các hội chứng ung thư di truyền chiếm khoảng 5% các trường hợp ung thư đại trực tràng. Trong các hội chứng này, đa polyp gia đình là một trong các hội chứng đã được nghiên cứu nhiều nhất.
Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai cũng đã gặp trường hợp cha và con cùng bị hội chứng đa polyp gia đình gây nên ung thư đại trực tràng.
3.Kết luận
Hội chứng đa polyp gia đình là một trong những hội chứng ung thư di truyền. Bệnh đặc trưng bởi sự có mặt nhiều polyp ở đại trực tràng, có nguyên nhân là đột biến gen áp chế ung thư APC. Có hai thể bệnh là thể điển hình (nguy cơ ung thư lên tới 100%) và thể nhẹ. Việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và nội soi đại trực tràng, xét nghiệm đột biến gen, trong một số trường hợp bệnh chỉ được xác định khi có đột biến gen APC. Khi bệnh nhân được phát hiện, cần theo dõi bệnh nhân và sàng lọc giúp phát hiện bệnh ở bố, mẹ và anh chị em ruột của họ. Phẫu thuật là chỉ định điều trị của bệnh, bệnh nhân cần tiếp tục được theo dõi định kỳ sau điều trị.
Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến cả trên thế giới và ở Việt Nam. Có nhiều yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh ung thư đại trực tràng trong đó có các hội chứng ung thư di truyền bao gồm đa polyp gia đình.
Tài liệu tham khảo
- Freddie Bray, Jacques Ferlay, Isabelle Soerjomataram et al (2018), Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries, CA: A Cancer Journal for Clinicians.
- Keum and Edward Giovannucci (2019). Global burden of colorectal cancer: emerging trends, risk factors and prevention strategies, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology.
- Croner RS, Brueckl WM, Reingruber B, Hohenberger W, Guenther K (2005), Age and manifestation related symptoms in familial adenomatous polyposis, BMC Cancer, 5,24.
- Hoon Jai Chun, Suk- Kyun Yang, and Myung—Gyu Choi (2014), Clinical Gastroinstestinal Endoscopy: A comprehensive Atlas, Springer.
- Hernegger GS, Moore HG, Guillem JG (2002), Attenuated familial adenomatous polyposis: an evolving and poorly understood entity, Dis Colon Rectum, 45(1):127
- Slowik V, Attard T, Dai H, Shah R, Septer S (2015), Desmoid tumors complicating Familial Adenomatous Polyposis: a meta-analysis mutation spectrum of affected individuals, BMC Gastroenterol, 15:84.
- Groen EJ, Roos A, Muntinghe FL, Enting RH, de Vries J, Kleibeuker JH, Witjes MJ, Links TP, van Beek AP (2008), Extra-intestinal manifestations of familial adenomatous polyposis, Ann Surg Oncol;15(9):2439.
- Heinen(2010), Genotype to phenotype: analyzing the effects of inherited mutations in colorectal cancer families, Mutat Res 693(1-2):32-45.
- Vasen HF, et al (2008) Guidelines for the clinical management of familial
adenomatous polyposis (FAP), Gut, 8;57(5):704 - Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW (2015), ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes, Am J Gastroenterol, 110(2):223.