GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, ThS.BS. Lê Văn Long, BS. Nguyễn Đăng Khôi
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Tại Việt Nam, hiện nay bệnh ung thư phổi đứng thứ 2 trong các bệnh ung thư về tỉ lệ mắc cũng như tử vong và đa số các trường hợp khi được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn.
Về điều trị ung thư phổi đã có nhiều tiến bộ, bên cạnh những phương pháp điều trị căn bản (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị) đã có nhiều phương pháp điều trị mới (điều trị đích, điều trị miễn dịch…) mang lại nhiều lợi ích hơn cho người bệnh, góp phần kéo dài thời gian sống cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ung thư phổi.
Tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng hầu hết các phương pháp mới, hiện đại trong điều trị bệnh lý ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng.
Dưới đây là trường hợp người bệnh ung thư phổi giai đoạn muộn đã có di căn xương, não và có di chứng liệt không hoàn toàn 2 chi dưới. Bệnh nhân đã được điều trị ổn định bằng phương pháp điều trị đích tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
Họ tên bệnh nhân: N. T. M Nữ 64 tuổi
Địa chỉ: Hòa Bình
Thời gian vào viện: tháng 6/2021
Lý do vào viện: Liệt 2 chi dưới + vệ sinh không tự chủ
Bệnh sử: Khoảng 3 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau kèm tê bì vùng cột sống thắt lưng, đau âm ỉ, lan xuống mông, đùi sau 2 bên kèm mệt mỏi, ăn kém, gầy sút 3 kg/ 3 tháng. Bệnh nhân không sốt, không đau đầu, không buồn nôn, không đau ngực, không khó thở. Các triệu chứng ngày một tăng dần. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện yếu dần 2 chi dưới, đi lại khó khăn kèm theo đi vệ sinh không tự chủ. Bệnh nhân đi khám tại Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Bạch Mai, được chụp cộng hưởng từ vùng cột sống thắt lưng phát hiện tổn thương đa ổ các thân đốt sống, cung sau các đốt sống và xẹp các thân đốt sóng T12, L1 nghĩ đến thứ phát. Bệnh nhân được hội chẩn chuyển Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu để chẩn đoán và điều trị.
Tiền sử: Xuất huyết tiêu hóa (cách nhập viện 3 năm đã điều trị khỏi)
Khám toàn thân lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, chiều cao: 150cm, cân nặng: 52kg
- Mạch: 75 lần/phút, Huyết áp: 120/70 mmHg
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Phổi trái: rì rào phế nang giảm, không rales
- Phổi phải: rì rào phế nang tốt
- Yếu 2 chi dưới, sức cơ chân phải 1/5, sức cơ chân trái 0/5, dấu hiệu màng não (-)
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng bệnh lý
- Bụng mềm, Gan lách không sờ thấy
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ trong giới hạn bình thường, HIV (-), HBsAg (-).
Xét nghiệm chất chỉ điểm u:
- CEA: 259 ng/ml (tăng);
- Cyfra 21-1: 4,6 ng/ml (bình thường)
Nội soi tiêu hóa trên và dưới: chưa phát hiện bất thường
Chụp cộng hưởng từ thắt lưng – cùng:
Hình 1: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có khối ngang mức thân đốt sống L1 sau tiêm ngấm thuốc mạnh, tổn thương phát triển vào cuống sống L1 phải và ống tủy gây hẹp nặng ống sống, chèn ép tủy sống và rễ thần kinh. Tổn thương đa ổ các thân, cung sau các đốt sống T12, L1, L2, xẹp thân đốt sống T12, L1 nghĩ đến thứ phát.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:
Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực khối u thùy dưới phổi trái kích thước 32x30mm, ngấm thuốc không đều sau tiêm, bờ tua gai không đều, xâm lấn gây cắt cụt nhánh phế quản lân cận, tiếp xúc động mạch chủ ngực. Khối tổn thương xương sườn 8 phải phá hủy xương và xâm lấn phần mềm lân cận, kích thước 37x54mm.
Chụp cộng hưởng từ sọ não:
Hình 3: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh vài ổ ngấm thuốc sau tiêm thùy trán trái và thùy thái dương - chẩm phải – Theo dõi thứ phát
- Bệnh nhân được sinh thiết khối u phổi xuyên thành ngực
- Kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô loại không tế bào nhỏ thiên về biểu mô tuyến của phổi
- Xét nghiệm đột biến gen EGFR: Phát hiện đột biến L858R trên exon 21, không phát hiện đột biến T790M trên exon 20.
Chẩn đoán xác định:
Ung thư phổi trái di căn não, xương
Giai đoạn: T2N3M1 (giai đoạn IV).
Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, đột biến L858R trên exon 21
Bệnh kèm theo: chưa phát hiện bệnh lý kèm theo
Điều trị:
Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng thuốc điều trị đích Afatinib 40mg/ngày, uống hàng ngày, kết hợp điều trị triệu chứng: thuốc chống hủy xương, giảm đau, nâng cao thể trạng….
Sau 3 tháng điều trị:
Lâm sàng: bệnh nhân toàn trạng ổn định, đỡ đau và tê bì vùng cột sống thắt lưng, 2 mông và đùi sau, bệnh nhân đi lại được, sức cơ 2 chân 5/5, đi vệ sinh đã tự chủ được, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, không buồn nôn, xuất hiện tác dụng phụ tiêu chảy mức độ nhẹ
Xét nghiệm:
- Các chất chỉ điểm khối u sau 3 tháng giảm: CEA:14,48 ng/ml (giảm), Cyfra 21-1: 1,06 ng/ml (giảm)
- Kết quả chụp MRI và CT sau 3 tháng điều trị:
Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng – cùng sau 3 tháng điều trị
Hình 4: Hình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng – cùng, khối tổn thương kích thước 16x44mm (giảm kích thước so với phim 31/5/2021), ngấm thuốc sau tiêm, đẩy lồi tường sau gây hẹp ống sống, chèn ép chóp tủy và rễ thần kinh hai bên. Ổ tổn thương thân đốt sống L1, L2, L5
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau 3 tháng điều trị
Hình 5: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực khối dạng tổ chức gần phế quản thùy trên phổi trái kích thước 17x22mm (giảm kích thước so với phim chụp 3/6/2021). U xương cung trước xương sườn 8 bên phải kích thước 33x52mm
è Bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị. Bệnh nhân được chỉ định tiếp tục duy trì Afatinib 40 mg/ ngày
Sau 8 tháng điều trị
Đến tháng 2 năm 2022, bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện ho húng hắng, không khó thở, không đau tức ngực, không đau đầu, không buồn nôn, đau và tê bì ít vùng cột sống thắt lưng, 2 mông và đùi sau, đi lại được, không tiêu chảy, không loét miệng, không nổi ban da.
Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, chiều cao:150 cm, cân nặng: 55 kg (tăng 3 kg)
- Mạch: 70 lần/phút, Huyết áp: 130/80mmHg
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Phổi: rì rào phế nang phổi trái giảm, không rales
- Không hạn chế vận động
- Không yếu liệt, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng bệnh lý
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Xét nghiệm:
- Công thức máu, sinh hóa máu (chức năng gan thận) trong giới hạn bình thường.
- Chất chỉ điểm u tiếp tục giảm: CEA: 11 ng/ml (giảm), Cyfra 21- 1: 2.93 ng/ml
Chụp CT đánh giá sau 8 tháng điều trị
Hình 6: Hình ảnh nốt mờ thùy dưới phổi trái 14 x12 mm (giảm kích thước phim chụp sau 3 tháng điều trị).
Bảng 1: So sánh kết quả điều trị của bệnh nhân trước và sau điều trị
| Trước điều trị | Sau điều trị 8 tháng |
| Lâm sàng | Bệnh nhân đau, tê bì vùng cột sống thắt lung lan 2 mông, đùi sau; yếu 2 chi dưới, hạn chế vận động | Bệnh nhân đỡ đau và tê bì vùng cột sống thắt lưng, 2 mông, đùi sau, không yếu 2 chi dưới, không hạn chế vận động |
| Xét nghiệm chất chỉ điểm u | - CEA: 259 ng/ml - Cyfra 21- 1: 4.64 ng/ml | - CEA : 11 ng/ml - Cyfra 21-1: 2.93 ng/ml |
| Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng | 
| 
|
Tóm lại: Đây là bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn (di căn não, xương) có đột biến gen EGFR, đột biến L858R trên exon 21, T790M âm tính, đáp ứng tốt với điều trị. Bệnh nhân sẽ được tiếp tục duy trì uống Afatinib 40 mg/ ngày, kết hợp thuốc chống hủy xương, nâng cao thể trạng… Hy vọng bệnh nhân sẽ có kết quả điều trị ổn định trong thời gian tới.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn