Điều trị giảm đau ung thư di căn xương bằng Strontium-89
BSNT Nguyễn Đức Minh, GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
(Tổng hợp)
I. Đại cương
Di căn xương là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh lý ung thư, gặp ở các bệnh lý ung thư khác nhau với tỷ lệ khác nhau. Di căn xương là do các tế bào ung thư từ nơi khác di chuyển đến theo đường mạch máu, đường bạch huyết hoặc theo cơ chế khác, u di căn phát triển trong cấu trúc xương. Nhiều loại ung thư có thể di căn vào xương, đặc biệt là ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi có tỷ lệ di căn vào xương rất cao. Cột sống là nơi thường gặp di căn xương nhiều nhất, tiếp đến là đầu trên xương đùi, xương chậu, xương sườn, xương ức và đầu trên xương cánh tay.
Đau xương thứ phát do di căn xương là một hội chứng đau rất khó kiểm soát. Đau xương do di căn thường đo sự xâm nhập và mở rộng của khối u phá hủy mô xương, chèn ép vào tủy sống hoặc dây thần kinh, hay gẫy xương bệnh lý thứ phát. Di ăn xương gặp ở trên 50% bệnh nhân ung thư phổi, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn sau của bệnh. Quản lý cơn đau trở thành một vấn đề quan trọng ở người bệnh. Điều trị di căn xương ban đầu có liên quan đến các liệu pháp hóa trị, phẫu thuật, thuốc giảm đau. Tuy nhiên, khi di căn xương nhiều và rộng, việc sử dụng dược chất phóng xạ thường kéo dài hiệu quả và điều trị lâu dài hơn.
Hiệu quả và thời gian duy trì giảm đau bằng thuốc phóng xạ tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: mức độ tổn thương xương, mức độ nhạy cảm phóng xạ, vị trí xương di căn, khả năng đáp ứng điều trị của từng người bệnh.
II. Vài nét về lịch sử
Vào những năm 1940, Pecher lần đầu tiên chứng minh được nồng độ Sr-89 (Strontium-89) trong phản ứng tạo xương bao quanh khối sarcom xương. Sau đó ông đã báo cáo việc sử dụng Sr-89 trong lâm sàng để điều trị giảm đau ở một số lượng nhỏ bệnh nhân ung thư biểu mô di căn đến xương.
Firusian và các cộng sự đã tạo được sự chú ý rộng rãi đến việc sử dụng Sr-89 trong điều trị đau do di căn xương. Năm 1973, sau những thử nghiệm đầu tiên ở Châu Âu, họ đã công bố kết quả khả quan trong việc sử dụng Sr-89 để giảm đau ở 8 trong số 10 bệnh nhân thử nghiệm. Sau ba năm, họ báo cáo khả năng giảm đau trong một thời gian dài (16 tuần đến 1 năm, hoặc đến khi bệnh nhân tử vong) ở 8 trên 11 bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến di căn xương, không ghi nhân tình trạng ức chế tủy đáng kể.
Robinson và cộng sự tại trường đại học Kansas đã thực hiện một nghiên cứu lớn trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến và ung thư vú di căn xương. Kết quả cho thấy 80% bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến và 89% bệnh nhân ung thư vú có đáp ứng với điều trị giảm đau di căn xương bằng Sr-89, trong đó 8% bệnh nhân có tình trạng ức chế tủy nhẹ và 20% bệnh nhân không thay đổi về số lượng tế bào máu.
III. Được động học, dược lực học:
Sr-89 là một đồng vị phóng xạ phát beta thuần túy (E max: 1,46 MeV), với chu kỳ bán rã 50,6 ngày. Sau khi tiêm tĩnh mạch, strontium là một ion hóa trị hai như canxi, được đào thải nhanh chóng khỏi máu và hấp thụ nhanh vào xương, ưu tiên ở những vị trí có hoạt động tạo xương cao. Do đó, Sr-89 có ái lực với tổ chức xương bị di căn cao gấp khoảng 2 đến 25 lần so với tổ chức xương lành.
80% Sr-89 được đào thải qua thận, 20% còn lại đào thải qua phân, tương quan đáng kể với độ thanh thải Canxi.
IV. Chỉ định
Người bệnh có chẩn đoán xác định ung thư bằng mô bệnh học (ung thư phổi, vòm mũi họng, tuyến tiền liệt...) và có dấu hiệu lâm sàng di căn xương. Các căn cứ để chỉ định gồm:
Xạ hình xương: thực hiện trong vòng 4-8 tuần, các tổn thương xương tương ứng với vùng bị đau, đồng thời có thể có hoặc không các biểu hiện về hình ảnh tổn thương xương trên các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như X- quang, CT, MRI
Đau xương đã dùng thuốc giảm đau không đỡ hoặc không còn tác dụng (nhờn thuốc).
V. Chống chỉ định
a) Chống chỉ định tuyệt đối
Liệu pháp Sr-89 được sử dụng trong vòng 3 tháng vừa qua.
Bạch cầu < 3,5 G/L
Bạch cầu trung tính < 1,5 G/L
Tiểu cầu < 100 000
Phụ nữ có thai và cho con bú.
Creatinine >180 μmol/L và/hoặc tốc độ lọc cầu thận <30 mL/phút.
b) Chống chỉ định tương đối
Do hiệu quả của việc sử dụng Sr-89 không thể hiện rõ trong 3-4 tuần đầu, do vậy việc sử dụng Sr-89 nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có tiên lượng sống nhỏ hơn 3 tháng.
Ở những bệnh nhân tiểu không tự chủ, có thể khắc phục bằng cách đặt thông tiểu, miễn là các biện pháp an toàn bức xạ được thực hiện một cách cẩn thận (nên đặt thông tiểu 4 ngày với strontium- 89)
Thận trong khi phối hợp với xạ trị hay hóa trị vì làm tăng độc tính trên tủy xương, cần được đánh giá các chỉ số tế bào máu cẩn thận trước khi sử dụng Sr-89 (tốt nhất sử dụng các liệu pháp cách nhau ít nhất 4 tuần).
Hạn chế sử dụng các chế phẩm giàu Canxi trước 1 tuần sử dụng Sr-89.
VI. Liều lượng và đường dùng:
Tiêm tĩnh mạch chậm 0,3- 0,4 mCi/kg. Tổng liều có thể tới 4 mCi.
VII. Biến chứng và xử trí
Hiện tượng “bùng phát” liên quan đến sự gia tăng các triệu chứng đau. Nó thường xảy ra trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị và gặp ở khoảng 10% bệnh nhân. Ở phần lớn bệnh nhân, tình trạng này nhẹ, tự giới hạn và thường đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. Nói chung, hiện tượng bùng phát có liên quan đến đáp ứng lâm sàng tốt. Sự hiện diện của di căn cột sống cổ có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ chèn ép tủy sống. Có thể cân nhắc sử dụng corticosteroid dự phòng, đồng thời khuyến nghị chụp MRI cột sống và/hoặc tư vấn về thần kinh trước khi điều trị.
Điều trị giảm đau bằng Sr-89 hầu như không có biến chứng nặng nề. Tác dụng độc tính đối với tủy xương có thể gây giảm số lượng tế bào máu hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, thường xuất hiện từ 12-16 tuần sau khi nhận liều điều trị. Sau 3 tháng, các thành phần của máu có thể tự hồi phục, hầu như không cần can thiệp gì. Tác dụng phụ gây suy tủy, thiếu máu cần cân nhắc nếu điều trị nhiều đợt và thời gian sống thêm của người bệnh còn dài.
Cảm giác đỏ bừng tương tự như khi truyền canxi đã được báo cáo là xảy ra khi truyền strontium-89, nhưng có thể tránh được nếu hợp chất này được truyền chậm, như được khuyến cáo.
VIII. An toàn phóng xạ
Bác sĩ điều trị phải tư vấn cho bệnh nhân các biện pháp nhằm giảm thiểu sự phơi nhiễm bức xạ không cần thiết cho các thành viên trong gia đình và cộng đồng. Sau khi điều trị, bệnh nhân phải tránh mang thai ít nhất 6 tháng. Bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước trước và sau khi điều trị. Nếu việc điều trị được thực hiện trên cơ sở ngoại trú, bệnh nhân nên ở lại cơ sở y học hạt nhân trong 4–6 giờ sau khi dùng thuốc để đánh giá bất kỳ tác dụng phụ sớm nào. Sự bài tiết thuốc phóng xạ qua nước tiểu là mối quan tâm đặc biệt trong 2 hoặc 3 ngày đầu. Bệnh nhân nên được khuyên tuân thủ vệ sinh nghiêm ngặt để tránh lây nhiễm cho các nhóm có nguy cơ sử dụng cùng một nhà vệ sinh. Bệnh nhân nên được cảnh báo tránh làm bẩn quần áo hoặc khu vực xung quanh nhà vệ sinh trong 1 tuần sau khi tiêm) và quần áo bị bẩn nhiều phải được giặt riêng. Nên xả bồn cầu hai lần sau khi đi tiểu. Người bệnh nên rửa tay sau khi đi tiểu. Nếu bị nhiễm nước tiểu, bệnh nhân nên rửa tay nhiều bằng nước lạnh và xà phòng mà không cần chà xát.
Một số tài liệu tham khảo chính
1. Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản y học.
2. EANM guidelines for radionuclide therapy of bone metastases with beta-emitting radionuclides. 2018
3. Strontium-89 Therapy in Painful Bony Metastases by Christine Z. Dickinson and Nancy S. Hendrix Department of Nuclear Medicine, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan and San Jose Imaging Center, San Jose, California. 1993