THOÁT MẠCH HÓA CHẤT
(Chemotherapy extravasation)
BSNT Trần Thị Thúy Ngân, GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, TS.BS. Phạm Văn Thái, ThS.BS. Lê Văn Long,
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
(Tổng hợp)
1. Đại cương:
Điều trị hóa chất là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật và xạ trị, điều trị toàn thân trong đó có hóa trị liệu là vũ khí quan trọng trong cuộc chiến với căn bệnh ung thư. Truyền tĩnh mạch là phương thức chính để sử dụng thuốc hóa trị.
1.1. Định nghĩa:
Thoát mạch (extravasation) được định nghĩa là sự rò rỉ hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức dưới da, các thuốc gây bỏng da khi thoát mạch có thể gây hoại tử mô hoặc loét da, kích thích gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch.
Hình 1. Sơ đồ hình ảnh thoát mạch
Thoát mạch trong khi truyền hóa chất là tai biến thường xảy ra khi sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Nồng độ các thuốc hóa trị tại nơi thoát mạch cao, một số thuốc hóa trị lại có tác dụng kích thích, trong khi một số thuốc khác lại gây hoại tử. Vì vậy việc nhận biết, phát hiện sớm và xử trí kịp thời thoát mạch là cần thiết nhằm hạn chế tối đa những tổn thương, biến chứng cho người bệnh.
1.2. Phân loại
Tùy theo mức độ gây tổn thương khi thoát mạch mà các thuốc hóa trị được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm chất không gây bỏng (Non-vesicants): ít gây tổn thương tại chỗ khi xảy ra thoát mạch.
- Nhóm chất gây kích thích (Irritants): gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch. Là một tác nhân có khả năng gây đau âm ỉ, căng da và viêm tĩnh mạch ở ngay vị trí tiêm hoặc dọc theo tĩnh mạch có thể đi kèm hay không một phản ứng viêm nhưng không gây hoại tử khi thoát mạch.
- Nhóm chất gây bỏng (Vesicants): khi thoát mạch có thể gây hoại tử mô hoặc lột da, gây tổn thương mô và loét tỷ lệ thuận với lượng và nồng độ thuốc thoát vào mô.
Chất gây bỏng có thể lại được chia làm 2 dưới nhóm dựa theo cơ chế phá hủy mô, điều này ảnh hưởng đến cách thức xử lý khi thoát mạch khác nhau.
+ Gắn DNA: những thuốc này bị hấp thu tại chỗ và xâm nhập vào các tế bào, gắn với acid nucleic (như DNA) và gây chết tế bào. Chúng có thể chia thành 3 nhóm:
• Anthracyclines
• Nhóm alkyl hóa
• Nhóm khác
+ Không gắn DNA: những thuốc này gây chết tế bào ung thư bằng cơ chế khác với cơ chế gắn với DNA. Chúng chia làm 2 nhóm:
• Vinca alkaloids
• Taxanes
Bảng 1. Phân loại các nhóm thuốc hóa trị theo mức độ tổn thương do thoát mạch hóa chất
| Nhóm chất gây bỏng | Chất gây kích thích | Chất không gây bỏng |
| · Các thuốc gắn DNA Doxorubicin Epirubicin · Các thuốc không gắn DNA Vinorelbine Docetaxel Paclitaxel => Gây hoại tử mô, da | Fluorouracil Etoposid Carboplatin Irinotecan Ifosfamide => Gây viêm, đau khi thoát mạch | Gemcitabine Bleomycin Cyclophosphamide Methotrexate Pemetrexed Rituximab Trastuzumab => Ít gây tổn thương nhất |
1.3. Tỷ lệ mắc Dữ liệu về tỷ lệ thoát mạch hoặc thâm nhiễm thường rất ít do không có sổ đăng ký tập trung về các biến cố thoát mạch do hóa trị. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau, ước tính từ 0,01% đến 7% được ghi nhận trong nhiều báo cáo. Một số dữ liệu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang giảm có thể do những cải tiến trong quy trình truyền thuốc, nhận biết sớm sự rò rỉ thuốc và đào tạo về kỹ thuật quản lý hóa trị.
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây thoát mạch hóa chất:
Thoát mạch xảy ra trong khi truyền hóa chất do nhiều yếu tố: chủ quan, khách quan, do đặc điểm tính chất của tĩnh mạch, vị trí cắm kim truyền, tư thế khi truyền, vận động, cử động của người bệnh dẫn đến bị thoát mạch.
a. Các yếu tố liên quan đến người bệnh:
- Tình trạng ven ngoại vi: nhỏ, mảnh, sức bền thành mạch kém, xơ cứng do đã từng điều trị hóa chất nhiều lần trước đó hoặc do lạm dụng tiêm truyền thuốc qua đường tĩnh mạch.
- Béo phì, phù, khó tìm được ven ngoại vi, cắt cụt chi.
- Có rối loạn cảm giác hoặc giảm cảm giác dẫn tới không cảm nhận được những thay đổi tại chỗ truyền thuốc, khó khăn về giao tiếp hoặc trẻ nhỏ sẽ không báo cáo kịp thời các dấu hiệu sớm của thoát mạch
- Bệnh lý tổn thương mạch như hội chứng Raynaud, đái tháo đường, bệnh lý mạch ngoại vi, phù bạch huyết, tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu, hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
b. Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật và dụng cụ tiêm truyền:
- Nhân viên y tế không được đào tạo hoặc thiếu kinh nghiệm về dự phòng và xử trí thoát mạch. Thiếu sự theo dõi sát sao từ nhân viên y tế khi truyền thuốc.
- Khó khăn trong quá trình đặt đường truyền: đâm kim xuyên mạch, đâm kim nhiều lần để dò tìm mạch. Đặt đường truyền ngoại vi ở nơi không phù hợp: vị trí các khớp, nơi người bệnh cử động nhiều.
- Tiêm truyền tĩnh mạch với tốc độ nhanh.
- Sử dụng các dụng cụ tiêm truyền không hợp lý: kim truyền ngoại vi bằng kim loại, kim quá to so với lòng mạch.
- Cố định đường truyền không chắc chắn.
- Dụng cụ tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm không thuận lợi để sử dụng: buồng tiêm đặt quá sâu dưới da, kim buồng tiêm ngắn so với kích thước khuyến cáo, catheter tĩnh mạch trung tâm đặt nhầm chỗ, bị hở/đứt, mất kết nối.
- Đường truyền tĩnh mạch trung tâm có dòng máu trào ngược thứ cấp gây ra bởi màng fibrin hoặc cục máu đông.
c. Các yếu tố liên quan đến dịch truyền:
- Thuốc có tính chất gây hoại tử mô.
- Dùng đồng thời nhiều thuốc có tính chất gây hoại tử mô trong cùng 1 phác đồ.
- Nồng độ của thuốc cao.
- Thể tích truyền lớn.
2. Chẩn đoán:
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng sớm
+ Cảm giác đau, bỏng rát.
+ Sưng nề, căng da, đỏ da.
+ Cảm giác tê, nóng.
+ Giảm tốc độ dòng chảy của dịch truyền.
- Triệu chứng muộn
+ Vết thâm, sẹo.
+ Loét da, mô mềm.
+ Đau kéo dài, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.
+ Hoại tử da, mô mềm.
+ Tổn thương khớp, ảnh hưởng vận động.
Dấu hiệu thoát mạch có thể xuất hiện ngay lập tức nhưng cũng có thể xuất hiện muộn vài ngày đến vài tuần. Các triệu chứng muộn của tổn thương thoát mạch bao gồm viêm, đổi màu, chai cứng và/hoặc phồng rộp tại chỗ.
Nếu nghi ngờ thoát mạch, không bao giờ được rút ống thông ngay lập tức và nên bắt đầu các biện pháp chung và cụ thể.
Hình 2. Triệu chứng của thoát mạch hóa chất (ảnh: nguồn TT YHHN & UB)
2.2. Chẩn đoán phân biệt:
Cần tiến hành đánh giá chẩn đoán phân biệt nếu nghi ngờ thoát mạch. Một số loại thuốc hóa trị, ngay cả khi được sử dụng đúng cách, vẫn có thể gây ra phản ứng cục bộ giống như thoát mạch. Không nên nhầm lẫn điều này với sự thoát mạch thực sự.
Các dấu hiệu và triệu chứng của phản ứng không thoát mạch cục bộ bao gồm ban đỏ xung quanh vị trí ống thông và dọc theo tĩnh mạch tiếp cận, nổi mề đay và ngứa cục bộ, các triệu chứng biến mất trong vòng 30 đến 90 phút. Ví dụ: Doxorubicin, Epirubicin, Cisplatin, Gemcitabine…
3. Xử trí khi bị thoát mạch hóa chất
a. Đối với bệnh nhân
- Dừng truyền ngay lập tức, giữ nguyên kim tại chỗ hoặc ấn, tắt máy truyền.
- Báo cho nhân viên y tế để được hướng dẫn và xử trí tiếp theo.
- Kê cao chi bị thoát mạch.
- Phối hợp với nhân viên y tế trong chườm ấm/lạnh và thực hiện các y lệnh khác.
- Báo cho nhân viên y tế khi có dấu hiệu nặng lên của các triệu chứng: Đau, sưng, nóng, đỏ tại vị trí thoát mạch. Hay xuất hiện triệu chứng khác như sốt…
b. Đối với điều dưỡng
- Dừng truyền thuốc, giữ kim luồn, kim tiêm tại chỗ, khoá chốt nhỏ giọt, tắt máy truyền...
- Cố gắng hút ra càng nhiều thuốc càng tốt từ kim luồn. Trong trường hợp có nốt bỏng lớn hoặc vùng thoát mạch rộng, có thể dùng kim hút từ nhiều vị trí xung quanh vùng thoát mạch. Tránh ấn trực tiếp lên vùng thoát mạch.
- Dùng bút dạ đánh dấu vùng thoát mạch và rút kim ra.
- Báo cho bác sĩ để nhận y lệnh xử trí tiếp theo tuỳ thuộc vào loại thuốc và tình trạng thoát mạch...
- Báo cáo ADR.
c. Đối với bác sĩ
- Nhận định loại hoá chất thoát mạch và tình trạng thoát mạch: vị trí, lượng thuốc, thời gian, tình trạng tổn thương kết hợp tại tay, các triệu chứng bệnh nhân đang có.
- Ra y lệnh xử trí theo nhóm thuốc trị liệu.
- Các tác nhân cần khu trú (đắp lạnh) -> trung hoà: nhóm Anthracycline, nhóm chống chuyển hoá (Mitomycine, Dactinomycine), nhóm Alkyl hoá.
- Các tác nhân cần phân tán (chườm ấm) và hoà loãng: nhóm Alkaloid, nhóm Taxanes, nhóm Platinum.
- Một số antidote đặc hiệu:
+ Anthracycline: DMSO, Dexrazosane...
+ Mitomycine C: DMSO.
+ Nhóm Alkaloid, Taxanes: Hyaluronidase...
Hình 3. Sơ đồ xử trí thoát mạch hóa chất
4. Dự phòng thoát mạch hoá chất.
a. Đối với bệnh nhân
- Quan sát tốc độ truyền hoá chất do nhân viên y tế thiết lập, không tự thay đổi tốc độ truyền hoá chất.
- Không/hạn chế cử động vùng chi được đặt đường truyền.
- Hạn chế đi lại vận động trong quá trình truyền hoá chất, truyền hoá chất ở tư thế nằm hoặc ngồi.
- Báo cho nhân viên y tế khi có sự thay đổi tốc độ truyền: không chảy dịch, giảm hoặc tăng tốc độ dịch truyền.
- Báo cho nhân viên y tế khi có các triệu chứng xảy ra tại vị trí truyền hoá chất: đau hoặc thay đổi cảm giác tại vùng truyền, sưng, đỏ, rò rỉ dịch…
b. Đối với nhân viên y tế
- Truyền tĩnh mạch ngoại vi: Cần lựa chọn tĩnh mạch lớn, nguyên vẹn, lưu thông máu tốt.
- Tránh các vùng xơ cứng, sẹo, có sẵn tổn thương da, khu vực suy giảm tuần hoàn, hạn chế đặt vein ở các vị trí gần các khớp, tránh các vein đã bị thoát mạch trước đó.
- Nếu dùng kim bướm phải cố định chắc chắn bằng băng dính.
- Thuốc hoá chất cần được pha loãng theo tỷ lệ thích hợp. Nên được truyền dịch dẫn đầu trước khi truyền hoá chất.
- Hướng dẫn bệnh nhân thông báo cho nhân viên y tế khi có các triệu chứng xuất hiện tại vị trí truyền hoá chất: đau hoặc thay đổi cảm giác, sưng, rò rỉ dịch…
- Chủ động theo dõi các bệnh nhân truyền hoá chất có yếu tố nguy cơ cao thoát mạch.
Tài liệu tham khảo:
1. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice guidelines.
2. Kim JT, Park JY, Lee HJ, Cheon YJ. Guidelines for the management of extravasation. J Educ Eval Health Prof. 2020;17:21. doi: 10.3352/jeehp.2020.17.21. Epub 2020 Jul 16. PMID: 32668826; PMCID: PMC7431942.
3. Kreidieh FY, Moukadem HA, El Saghir NS. Overview, prevention and management of chemotherapy extravasation. World J Clin Oncol. 2016 Feb 10;7(1):87-97. doi: 10.5306/wjco.v7.i1.87. PMID: 26862492; PMCID: PMC4734939.