Điều trị thành công bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến di căn phổi bằng liệu pháp miễn dịch tại bệnh viện Bạch Mai

  Ung thư phổi không tế bào nhỏ hiện đang là bệnh ung thư đứng hàng số 1 về tỉ lệ mới mắc tại Việt Nam. Tuy nhiên, ở nước ta hiện nay, phần lớn bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Ở giai đoạn này, điều trị toàn thân là phương pháp điều trị chủ yếu. Các phương pháp điều trị toàn thân bao gồm: hóa chất, điều trị đích. Việc lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc vào thể trạng, giai đoạn bệnh và mô bệnh học của từng bệnh nhân.

         Phương pháp điều trị hóa chất phù hợp với bệnh nhân thể trạng chung còn tốt, loại biểu mô tuyến nhưng không có đột biến gen EGFR, ung thư loại tế bào vảy… Trong các thuốc hóa chất, phác đồ hóa chất có Platinum đem lại thời gian sống thêm không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ cao hơn so với các phác đồ khác trong nhiều nghiên cứu đã được công bố.

            Phương pháp điều trị sinh học trong ung thư phổi bao gồm: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF như thuốc Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc. Trong một số nghiên cứu cho thấy đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK, có thể dùng thuốc crizotinib.

Với nhóm bệnh nhân không có đột biến gen EGFR, ALK, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab. Ngoài ra, theo hướng dẫn điều trị của NCCN, nếu bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 ≥1% thì có thể điều trị bước 1 bằng liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab. Có thể sử dụng đơn chất hoặc phối hợp với các phác đồ hóa chất.

Sau đây là ca lâm sàng một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV không có đột biến gen EGFR và ALK được điều trị thành công bằng liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab.

- Hành chính:

+Bệnh nhân: K.K.H.
+Giới: nam, Tuổi: 49 tuổi.
+Nghề nghiệp: Kinh doanh.
+Lý do vào viện: Ho khan kéo dài, đau tức ngực trái.

- Bệnh sử: Trước vào viện hơn 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho khan kéo dài, đau tức ngực trái. Kèm theo bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn kém, gày sút 2kg/tháng. Bệnh nhân đã tự dùng thuốc giảm ho, thuốc kháng sinh nhưng không đỡ. Bệnh nhân vào Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để khám bệnh và điều trị.

- Tiền sử:

+Tiền sử bản thân: Khỏe mạnh.
+Không có tiền sử dị ứng.
+Hút thuốc lá 20 bao/năm.
+Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.
- Khám lúc vào viện:

+Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+Thể trạng trung bình, cao 165cm, nặng 63Kg.
+Không phù, không xuất huyết dưới da.
+Hạch ngoại vi không sờ thấy.
+Tim mạch: Nhịp tim đều 80ck/ph. Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
+Hô hấp: Rì rào phế nang rõ không có rales.
+Các cơ quan, bộ phận khác không có gì đặc biệt.
- Xét nghiệm cơ bản lúc vào viện:
+Công thức máu: Trong giới hạn bình thường.
+Sinh hóa máu: Chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường.
+Chất chỉ điểm ung thư (Tumor markers): CEA tăng cao: 36,5 (ng/ml), Cyfra 21-1, NSE trong giới hạn bình thường.
+Vi sinh: HbsAg (-), HCV (-)
- Đông máu cơ bản: Bình thường.

- Chụp PET/CT:

+Hình ảnh khối u phế quản gốc trái 4,6x4,3cm, maxSUV=13,84. Nốt mờ phổi phải 0,7cm, maxSUV=1,99.
+Hạch rốn phổi trải 1,9cm, maxSUV=4,59.
+Hạch trung thất trái 2,8cm, maxSUV=7,75.


- Chụp cộng hưởng từ sọ não: Không thấy hình ảnh bất thường.

- Bệnh nhân được nội soi phế quản và sinh thiết. Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.

- Phân tích đột biến gen:
Không có đột biến gen EGFR.
Không có đột biến gen ALK.
vXét nghiệm PD-L1: Dương tính 60%.

- Tóm lại:
Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện vì ho khan kéo dài và đau tức ngực trái.
Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi trái di căn hạch trung thất, di căn phổi (T2N2M1).
Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
Kết quả xét nghiệm đột biến gen: Không có đột biến gen EGFR, không có đột biến gen ALK.
Xét nghiệm PD-L1: Dương tính 60%.
Xử trí: Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch bước 1 với Pembrolizumab 200mg truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
 

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 2 THÁNG.

- Lâm sàng
Bệnh nhân không còn ho khan, không khó thở, đỡ đau tức ngực trái.
Bệnh nhân hết mệt mỏi, ăn uống tốt.
Rì rào phế nang hai phổi rõ, không rales.
CEA giảm từ 36,5 (ng/ml) xuống còn 21,2 (ng/ml).

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 2 tháng (hình 2a, 2b):
Khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 3,0x2,9cm.
Hạch trung thất trái 2,5cm, không thấy hạch rốn phổi.
Không thấy nốt tổn thưởng di căn ở phổi phải.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 5 THÁNG

- Lâm sàng
Bệnh nhân không còn đau ngực, không khó thở, ăn uống tốt, tăng cân.
Rì rào phế nang hai phổi rõ, không rales.
CEA giảm từ 21,2 (ng/ml) xuống còn 12,5 (ng/ml).

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 5 tháng (hình 3a, 3b):
Khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 1,8x1,5cm
Không thấy hạch trung thất và hạch rốn phổi.
Không thấy nốt tổn thương thứ phát phổi phải.

 

SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRị:

- Lâm sàng:
Trước điều trị: ho khan, đau tức ngực phải, mệt mỏi ăn uống kém, gày sút 2kg.
Sau điều trị 5 tháng: không ho, không đau ngực, hết mệt mỏi, ăn uống tốt, tăng 2-3kg.
CEA giảm từ 36,5 (ng/ml) xuống còn 12,5 (ng/ml).
Tác dụng phụ: Không rụng tóc, không hạ bạch cầu.

-Hình ảnh so sánh trước điều trị và sau điều trị 5 tháng.



KẾT LUẬN

Qua ca lâm sàng được chẩn đoán xác định là ung thư phổ loại biểu mô tuyến giai đoạn T2N2M1, có PD-L1 dương tính 60%, không có đột biến gen EGFR, không có đột biến gen ALK được điều trị liệu pháp miễn dịch bước 1 với Pembrolizumab 200mg truyền tĩnh mạch ngày 1 với chu kỳ 21 ngày, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Bệnh đáp ứng một phần.
Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện tốt:
-        Không còn triệu chứng ho khan, không đau tức ngực, không khó thở.

-        Không mệt mỏi, ăn uống tốt.

-        Sinh hoạt và làm việc bình thường.

Tác dụng phụ của Pembrolizumab:
-        Không có tác dụng phụ trên tủy xương, gan, thận.

-        Tác dụng phụ ở mức độ nhẹ, bệnh nhân không phải dừng điều trị.

Lựa chọn điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa phụ thuộc vào: loại mô bệnh học, tình trạng đột biến gen EGFR, ALK, xét nghiệm PD-L1, thể trạng và kinh tế gia đình bệnh nhân…

Đối với bệnh nhân không có đột biến gen EGFR, không có đột biến gen ALK, có xét nghiệm PD-L1 dương tính (≥1%) thì liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab đã chứng minh có hiệu quả trong điều trị bước 1 ở những bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến giai đoạn tái phát, di căn.