I. Đặt vấn đề
Ung thư tuyến tiền liệt hiện là bệnh ung thư phổ biến ở nam giới, nhất là những người đàn ông trong độ tuổi trung niên Theo tạp chí ung thư quốc tế, năm 2012 có 241.000 trường hợp mới mắc, chiếm tới 28% tổng số bệnh bị bệnh K, trong số đó có tới 28.000 bệnh nhân tử vong. Trong thập niên mới đây tỷ lệ nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng vọt, tỷ lệ tử vong lớn. Có rất nhiều phương pháp điều trị ung thư tiền liệt tuyến khác nhau, người ta có thể sử dụng cách thức truyền hóa chất, điều trị bằng nội tiết hoặc đông lạnh khối u. Việc sử dụng bức xạ để điều trị ung thư tuyến tiện liệt được áp dụng khá phổ biến, bao gồm cả xạ trị 3D-CRT hoặc xạ trị IMRT. Ở các nước phát triển xạ trị áp sát suất liều thấp hay còn gọi là phương pháp cấy hạt phóng xạ, với nhiều ưu điểm đang là sự lựa chọn hàng đầu của nhiều người bệnh. Tuy nhiên để lựa chọn bệnh nhân và chỉ định đúng điều trị khối u bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ, các bác sỹ ung bướu quyết định phải dựa trên một số các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn bệnh ung thư tuyến tiền liệt.
Phương pháp xạ trị áp sát suất liều thấp đối với ung thư tuyến tiền liệt bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ đã được thực hiện tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Các hạt nguồn I-125 được bác sỹ ung bướu cấy ghép vĩnh viễn vào đúng vị trí khối u tuyến tiền liệt dưới sự hướng dẫn của máy siêu âm đặc biệt, thông qua đường trực tràng.Bác sỹ u bướu đưa các kim nạp nguồn đi xuyên qua tầng sinh môn vào khối u thông qua bảng ma trận.Sự cấy ghép vĩnh viễn những hạt nguồn I-125 vào tiền liệt tuyến trong xạ trị áp sát suất liều thấp này đang là một lựa chọn phổ biến và nâng cao chất lượng sống của người bệnh vì là phương pháp bán xâm lấn và ít tác dụng phụ. Đôi ngũ các nhân viên y tế thực hiện quy trình xạ trị áp sát tuyến tiền liệt gồm có bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ Y học hạt nhân, Ung bướu, kỹ sư Y vật lý, bác sĩ chuyên khoa Thận - tiết niệu và Điều dưỡng.
II. Mục tiêu nghiên cứu
1.Tìm hiểu về kỹ thuật cấy hạt I-125 điều trị bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt.
2.Xây dựng các bước tiến hành điều trị I-125 cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt.
III. Cơ sở vật chất, thiết bị và quy trình cấy hạt
1. Cơ sở vật chất và thiết bị
2.Các bước tiến hành
2.1. Bước 1: Tiến hành siêu âm để xác định khối u cho bệnh nhân.
- Trước khi tiến hành siêu âm kỹ sư y vật lý nhất thiết phải tiến hành QC hệ thống siêu âm nhằm đảm bảo sự trùng khít vị trí lưới trên hình ảnh siêu âm và tấm ma trận (Template) được lựa chọn sử dụng trong lúc điều trị
- Bệnh nhân có chỉ định cấy hạt được tiến hành siêu âm tuyến tiền liệt bằng máy siêu âm chuyên dùng Sonalis trước thời gian điều trị khoảng từ 10-15 ngày.
- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh tiến hành siêu âm cho bệnh nhân. Hình ảnh siêu âm tuyến tiền liệt cho thấy hình dạng, kích thước, thể tích khối u. Các lát cắt Apex và Base tương ứng với vị trí đỉnh và đáy tuyến tiền liệt được đánh dấu. Các lát cắt hình ảnh siêu âm hiển thị trên hệ thống ma trận lưới có thể chọn trước được kỹ sư vật lý nhập vào hệ thống lập kế hoạch để lập kế hoạch điều trị.
2.2. Bước 2: Sử dụng phần mền chuyên dụng Prowess Panther 5.0 để lập kế hoạch cho bệnh nhân
Kỹ sư y vật lý tiến hành lập kế hoạch điều trị cấy hạt trên hình ảnh siêu âm đã được nhập vào phần mềm lập kế hoạch Brachy Prowess 5.0.
Bác sỹ y học hạt nhân, ung bướu chịu trách nhiệm mô tả các cơ quan lành bao quanh tuyến tiền liệt: trực tràng, bàng quang, tuyến tiết niệu, hình dạng tuyến tuyền liệt và thể tích khối u. Việc tải hạt vào khối u được thực hiện tự động. Liều điều trị khối u tuyến tiền liệt thường được chỉ định là 145Gy. Tuy nhiên ngoài việc đạt được độ lớn liều chỉ định vào khối u, kế hoạch chỉ được thông qua nếu đạt được các chỉ tiêu được đánh giá dựa trên đường DVH như sau: D90 >100% thể tích khối u, các thể tích V100>90%, V150 và V200 chỉ còn từ 30-50% và 10-20% độ lớn liều chỉ định. Đối với trực tràng, đường V100<1.0cc. Đối với đường tiết niệu V125<30%. Còn liều cực đại Max Dose không lớn hơn 150% liều chỉ định. Số lượng kim và hạt trung bình cho một kế hoạch nằm trong khoảng 17-21 kim và 60-80 hạt. Hạt nguồn I-125 có kích thước 4,5x0,8mm, phát tia gamma với mức năng lượng 35KeV, hoạt độ mỗi hạt trung bình là 0,44 mCi ±0.0178mCi,thời gian bán rã 60 ngày. Kim cấy loại 18Gx20CM.
2.3. Bước 3: Kiểm chuẩn liều cho hạt nguồn và ma trận điều trị để đảm bảo chất lượng điều trị theo đúng kế hoạch đã lập.
Hạt nguồn sẽ được QA để loại bỏ các hạt không có hoặc có hoạt độ vượt quá 5%hoạt độ theo yêu cầu.
Kiểm tra liều cho từng hạt I -125, kiểm tra số lượng kim và hạn sử dụng của kim, sau đó nạp hạt vào kim theo đúng vị trí để đảm bảo về liều cũng như số lượng hạt theo đúng kế hoạch đã lập sẵn.
Kiểm tra ma trận cấy hạttrước khi siêu âm cho bệnh nhân cũng như trước khi điều trị sao cho phải trùng khít với nhau để đảm bảo vị trí cấy hạt luôn đúng, đồng thời đảm bảo an tòan cho các cơ quan nguy cấp.
2.4. Bước 4: Tiến hành điều trị
Công việc cấy hạt nguồn phóng xạ I-125 được tiến hành trong phòng mổ. Trước khi tiến hành điều trị, bàn mổ chuyên dụng, máy siêu âm chuyên dụng hiển thị cùng lúc hai bình diện mặt phẳng cắt ngang và cắt dọc, thiết bị nạp hạt và kính chì bảo vệ phóng xạ hình chữ L phải được bố trí. Tất cả các thiết bị và dụng cụ phải được khử khuẩn bằng cồn. Các hạt phóng xạ I-125 chứa trong container, máy rà phóng xạ môi trường, bảng ma trận Template (Stappler) và các kim cấy nhập đã vô trùng sẵn được mang tới.
Kỹ sư y vật lý chịu trách nhiệm nạp hạt nguồn. Công việc nạp nguồn tiến hành trước khi cấy hạt cho bệnh nhân và được thực hiện sau tấm chắn phóng xạ hình chữ L. Kỹ sư vật lý nạp hạt nguồn nhất thiết phải mặc áo và đi găng tay chì. Một bản kế hoạch điều trị được dán trước màn hình máy siêu âm dành cho bác sỹ cấy hạt. Một bản dán trước bàn nạp hạt còn bản thứ ba dành cho kỹ sư kiểm tra việc cấy. Nguyên tắc double check được thực hiện khi nạp hạt. Các kim cấy, sau khi nạp hạt, được bố trí theo thứ tự trên giá đỡ kim. Cần thiết kiểm tra tổng số hạt đã được nạp và số lượng hạt còn lại. Các hạt nguồn thất lạc nhất thiết phải được tìm kiếm bằng máy dò phóng xạ.
Bệnh nhân được bố trí trên bàn cấy hạt. Các bác sỹ gây mê tiến hành gây mê. Bác sỹ ung bướu tiến hành cấy hạt nguồn. Các kim được đưa vào đúng vị trí nhờ vào tấm Template bố trí trên máy siêu âm và độ sâu kim chính xác như trong kế hoạch đã lập. Trong khi cấy hạt, một kỹ sư y vật lý có trách nhiệm chuyển từng kim cho bác sỹ u bướu, còn một người khác kiểm tra và đánh dấu số hiệu kim đã chuyển.
2.5. Bước 5: Kiểm tra an toàn phóng xạ sau điều trị.
Sau khi việc cấy hạt hoàn tất, kỹ sư y vật lý phải tiến hành rà phóng xạ trong nước tiểu bệnh nhân và rà xung quanh phòng đề phòng việc rơi rớt hạt nguồn. Các bác sỹ tiết niệu soi bàng quang kiểm tra xem có hạt nguồn rơi vào bàng quang hay không và tiến hành lấy ra.
IV. Nhận xét chung
Việc điều trị bệnh nhân tuyến tiền liệt bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ phải đảm bảo đạt được hai tiêu chí an toàn. An toàn về phương pháp: kế hoạch điều trị, vị trí kim, phân bố hạt nguồn trong mỗi kim, độ xuyên sâu của kim vào tuyến tiền liệt. Đảm bảo an toàn bức xạ cho bệnh nhân, cho người nhà bệnh nhân và các đồng nghiệp. Do vậy kế hoạch điều trị phải đáp ứng yêu cầu, các nguyên vật liệu, thiết bị, dụng cụ cần phải được chuẩn bị đầy đủ, vô trùng. Sự phối hợp giữa bác sỹ ung bướu với kỹ sư cần nhịp nhàng, chính xác. Kỹ sư và các điều dưỡng phải chủ động chuẩn bị dụng cụ, thiết bị. Trước khi điều trị bệnh nhân, các thiết bị được QC và được hiệu chỉnh lại. Các hạt nguồn phóng xạ I-125 phải được kiểm tra.Cần phát huy vai trò kỹ sư y vật lý để có kết quả điều trị bệnh nhân tốt và an toàn bức xạ được đảm bảo.
Ngoài tầm quan trọng của bác sỹ và kỹ sư thì điều dưỡng cũng góp phần quan trọng vào việc điều trị cho bệnh nhân từ việc chuẩn bị dụng cụ đến chăm sóc cho bệnh nhân sau điều trị.
Các giá trị phần trăm liều thể hiện liều vào khối u và các cơ quan lành, kế hoạch điều trị phải sao cho liều vào khối u là nhiều nhất còn các cơ quan lành đều nằm dưới giới hạn cho phép.
V. Kết luận: Trên đây là tóm tắt quy trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ. Đây là kỹ thuật phức tạp nhưng có hiệu quả cao, ít biến chứng, đồng thời đảm bảo được chức năng tuyến tiền liệt. Nhóm điều trị của Trung tâm chúng tôi đang tiến hành điều trị theo quy trình này.
Tài liệu tham khảo
1. Mai Trọng Khoa. (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học
2. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
3. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012),Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học), Nhà xuất bản Y học.
4. Nguyễn Bá Đức (2010), Hướng dẫn thực hành chẩn đoán bệnh ung thư, chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến, Nhà xuất bản Y học.
5. American Society for Radiation Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) (2018). Practice Guideline for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer.
6. ACR-ASTRO (2010). Practice Guideline for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. American College of Radiology, American Society of Therapeutic Radiology and Oncology, American Brachytherapy Society. Resolution
7. Simon Zuber, Susan Wei, Dieter Baaske, et al (2015). “Iodine-125 seed brachytherapy for early stage prostate cancer: a single-institution review”, Radiation Oncology, 2015.
8. Sayo Maki, Yoshiyuki Itoh, Seiji Kubota, et al (2017) “Clinical outcome of 125I brachytherapy with and without external-beam radiation therapy for localized prostate cancer: results from 300 patients at a single institution in Japan”, Journal of Radiation Research, 58 (6), 870-880, 2017
Nguồn: ungthubachmai.com.vn