Giá trị của PET/CT trong phát hiện tái phát di căn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau điều trị I-131

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là một trong những bệnh l‎ý ác tính thường gặp nhất của các tuyến nội tiết và chiếm khoảng 1% trong số các loại bệnh ung thư. Nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nam từ 2-3 lần, có thể còn cao hơn tùy từng địa phương (theo nghiên cứu năm 2012 của Mai Trọng Khoa và CS trên các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa thì tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1/5). UTTG có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, nhưng tỉ lệ mắc cao ở nhóm từ 40-65 tuổi. Về mô bệnh học UTTG được chia làm 2 nhóm chính là UTTG thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80% các ca bệnh) gồm ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, thể nang và thể hỗn hợp nang-nhú; nhóm thứ 2 UTTG thể không biệt hóa gồm ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy, thể tế bào Hurthle…

UTTG thể biệt hóa có tiên lượng tốt hơn bởi thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Bệnh được điều trị có hiệu quả cao bằng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ cùng nạo vét hạch vùng cổ, kết hợp điều trị thuốc phóng xạ I-131 và sau đó dùng hormone tuyến giáp bổ trợ đường uống. Mặc dù vậy, UTTG thể biệt hóa vẫn có nguy cơ tái phát và di căn lên tới khoảng 30% (trong đó khoảng 4/5 là tái phát tại hạch vùng cổ, 1/5 có di căn xa như phổi, xương…). Cũng chính di căn xa là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở bệnh nhân UTTG. Vì vậy việc quản lý, theo dõi bệnh nhân UTTG nói chung và UTTG thể biệt hóa nhằm phát hiện sớm, chính xác bệnh tái phát di căn rất quan trọng.

Hiện nay việc kết hợp xét nghiệm định lượng (Thyroglobuline: Tg, Anti-Tg trong máu và xạ hình toàn thân với I-131 đặc biệt có giá trị trong tầm soát phát hiện tổn thương tái phát và di căn ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau điều trị hủy mô giáp bằng I-131. Vì những xét nghiệm này có độ nhạy, độ đặc hiệu tương đối cao cùng với sự đơn giản dễ thực hiện tại các bệnh viện, có kết quả sớm. Bệnh nhân (BN) trước làm xét nghiệm cần ngừng sử dụng thyroxin trong khoảng 1 tháng hoặc dùng TSH tái tổ hợp để nồng độ TSH trong máu ≥30 mU/l. Khi xét nghiệm bất thường BN cần tiếp tục điều trị I-131. Tuy nhiên có khoảng 25-30% bệnh nhân UTTTG tái phát, di căn sau điều trị không phát hiện được trên xạ hình với I-131. Với những BN này phương pháp xạ hình bằng các chất ghi hình khối u như MIBI-Tc99m, Tl-201…có khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn I-131. Hiện ở Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng xạ hình bằng chất ghi hình khối u MIBI-Tc99m cho hàng trăm ca bệnh và phát hiện ra rất nhiều ca mà xạ hình với I-131 không phát hiện được tổn thương tái phát, di căn.

Xạ hình với chất ghi hình khối u có độ nhạy cao, nhưng vẫn có tới khoảng 20% các tổn thương tái phát, di căn không phát hiện được. Vấn đề này khắc phục được bằng phương pháp chụp PET/CT với 18 F-FDG. Nhiều nghiên cứu cho thấy các tổn thương tái phát, di căn không phát hiện được bằng xạ hình với I-131 hay với chất ghi hình khối u MIBI-Tc99m thì phát hiện được nhờ chụp PET/CT với 18 F-FDG. Hiện chụp PET/CT với 18 F-FDG đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phát hiện sớm tổn thương ác tính, tổn thương tái phát di căn sau điều trị không những đối với UTTG thể biệt hóa mà còn bệnh ung thư khác. Nhờ chất ghi hình khối u 18 F-FDG, độ phân giải của máy cao hơn mà chụp PET/CT đạt được hiệu quả như vậy. Máy chụp PET/CT đã được đưa vào áp dụng tại nhiều cơ sở, trung tâm y tế kỹ thuật cao trên thế giới và trong nước. Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai cũng đã áp dụng chụp PET/CT với 18 F-FDG cho hơn 3000 bệnh nhân phát hiện ra vô vàn tổn thương ác tính sớm, tổn thương tái phát di căn ác tính sau điều trị. Giúp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhờ phát hiện ở giai đoạn sớm và chính xác. Dưới đây là một trường hợp lâm sàng bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trong số rất nhiều bệnh nhân bị mắc nhiều bệnh khác nhau đã được chụp PET/CT.

Bệnh nhân Đỗ T. V, nữ 34 tuổi

Tháng 7/2017 bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư tuyến giáp giai đoạn T3N1M0 (mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú); đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ kèm vét hạch vùng cổ tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai.

Tháng 8/2017 bệnh nhân hậu phẫu ổn định, bệnh nhân được điều trị thuốc I-131 liều 100mCi tại trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Tháng 2/2018 bệnh nhân nhập viện tái khám định kỳ.

Tuyến giáp đã phẫu thuật, sẹo mổ nền cổ không sưng tấy. Tại vùng giường tuyến giáp không sờ thấy khối bất thường.

Hạch cổ hai bên không sờ thấy.

Tim nhịp đều, rõ. Mạch 67 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg.

Phổi 2 bên rì rào phế nang nghe rõ.

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.

Chỉ số sinh hóa máu:

+ Tg 0,04ng/mL

+ Anti-Tg 530,8 U/mL

+ Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.

Chỉ số công thức máu: Trong giới hạn bình thường.

Siêu âm vùng cổ: Tuyến giáp đã phẫu thuật hiện không thấy khối tái phát tại chỗ. Không thấy hạch lớn vùng cổ.

Nội soi tai mũi họng: Hiện không thấy tổ chức u sùi tại vùng tai mũi họng.

Xạ hình toàn thân với I-131: Hiện không thấy tổ chức giáp tại vùng tuyến giáp và vùng cổ. Không thấy hoạt độ phóng xạ tập trung bất thường tại các vị trí khác trên cơ thể.

Tổng hợp các kết quả cận lâm sàng hiện chưa phát hiện tổ chức giáp tái phát hoặc di căn tại các vị trí trong cơ thể, tuy nhiên chỉ số Anti-Tg tăng cao. Bệnh nhân được chỉ định chụp PET/CT với F18-FDG.

Tuyến giáp đã phẫu thuật.

Hạch nhóm VI phải sát cạnh cột sống kích thước 1cm tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV=5,19 (dạng tổn thương thứ phát).

Không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa F-18 FDG bất thường tại các vị trí khác trong cơ thể.

BN được làm xét nghiệm tế bào học hạch cổ phải: Ung thư biểu mô di căn

Ung thư tuyến giáp thể nhú đã phẫu thuật và I-131, hiện tái phát di căn hạch cổ

Bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 vét hạch cổ di căn

Kết quả giải phẫu bệnh hạch cổ sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

Tiếp tục điều trị I-131 và liệu pháp hormone.

Như vậy: Chụp PET/CT đã phát hiện chính xác tổn thương tái phát, di căn mà các phương pháp ghi hình khác không phát hiện được. Đây là phương pháp hiệu quả cần áp dụng không chỉ riêng đối với UTTG mà với nhiều bệnh lý ác tính khác.

Nguyễn Duy Anh