PSMA PET/CT: Hướng dẫn quy trình chung của EANM) / SNMMI đối với hình ảnh học ung thư tuyến tiền liệt phiên bản 2.0

PSMA PET/CT: Hướng dẫn quy trình chung của EANM) / SNMMI đối với hình ảnh học ung thư tuyến tiền liệt phiên bản 2.0

BSNT. Nguyễn Quang Huy³, GS. TS Mai Trọng Khoa^1,2, PGS. TS Phạm Cẩm Phương^1,2, TS. BS Phạm Văn Thái^1,3

(1) Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

(2) Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội

(3) Trường Đại học Y Hà Nội

(Biên dịch)

Các tác giả: Wolfgang P. Fendler, MatthiasEiber, Mohsen Beheshti, Jamshed Bomanji, Jeremie Calais, Francesco Ceci, SteveY. Cho, Stefano Fanti, Frederik L. Giesel, Karolien Goffin, Uwe Haberkorn,Heather Jacene, Phillip J. Koo, Klaus Kopka, Bernd J. Krause, Liza Lindenberg,Charles Marcus, Felix M. Mottaghy, Daniela E. Oprea-Lager, Joseph R. Osborne, Morand Piert, Steven P. Rowe, Heiko Schöder, Simon Wan, Hans-Jürgen Wester, Thomas A. Hope, Ken Herrmann.

Từ khóa: PSMA · PET · Ung thư tuyến tiền liệt· Đánh giá giai đoạn (Staging) · Đánh giá lại giai đoạn (Restaging) · Hướng dẫn.

SNMMI và EANM sẽ định kỳ xác định các hướng dẫn mới cho thực hành y học hạt nhân để giúp thúc đẩy khoa học y học hạt nhân và cải thiện chất lượng dịch vụ cho bệnh nhân trên toàn thế giới. Các hướng dẫn thực hành hiện hành sẽ được xem xét để sửa đổi hoặc gia hạn khi thích hợp hoặc vào dịp kỷ niệm năm năm, hoặc sớm hơn nếu có chỉ định.

Mỗi hướng dẫn thực hành, đại diện cho một tuyên bố chính sách của SNMMI/EANM, đã được trải qua một quá trình đồng thuận kỹ lưỡng và đánh giá toàn diện. SNMMI và EANM công nhận rằng việc sử dụng an toàn và hiệu quả hình ảnh chẩn đoán y học hạt nhân đòi hỏi sự đào tạo, kỹ năng và kỹ thuật cụ thể, như được mô tả trong mỗi tài liệu. Việc sao chép hoặc sửa đổi hướng dẫn thực hành đã xuất bản bởi các đơn vị không cung cấp các dịch vụ này là không được phép.

Các hướng dẫn này là một công cụ giáo dục được thiết kế để hỗ trợ các bác sĩ thực hành trong việc cung cấp sự chăm sóc thích hợp cho bệnh nhân. Chúng không phải là các quy tắc hoặc yêu cầu thực hành cứng nhắc và không nhằm mục đích, cũng không nên được sử dụng, để thiết lập một tiêu chuẩn chăm sóc hợp pháp. Vì những lý do này và những lý do được nêu dưới đây, cả SNMMI và EANM đều cảnh báo chống lại việc sử dụng các hướng dẫn này trong các vụ kiện tụng mà các quyết định lâm sàng của bác sĩ thực hành bị đặt câu hỏi.

Phán quyết cuối cùng về tính thích hợp của bất kỳ quy trình hoặc hành động cụ thể nào phải được thực hiện bởi bác sĩ y học hạt nhân hoặc nhà vật lý y khoa dựa trên tất cả các tình huống thực tế. Do đó, không có hàm ý nào cho rằng một cách tiếp cận khác với các hướng dẫn, khi đứng một mình, là dưới tiêu chuẩn chăm sóc. Ngược lại, một bác sĩ lâm sàng tận tâm có thể áp dụng một cách có trách nhiệm một hành động khác với hành động được nêu trong các hướng dẫn khi: theo quyết định mà bác sĩ thấy hợp lý, hoặc hành động đó được chỉ định do tình trạng của bệnh nhân, hoặc những hạn chế của nguồn lực sẵn có, hoặc những tiến bộ trong kiến thức hoặc công nghệ sau khi công bố các hướng dẫn.

Thực hành y khoa bao gồm cả nghệ thuật và khoa học về phòng bệnh, chẩn đoán, chăm sóc giảm nhẹ và điều trị. Sự đa dạng và phức tạp của các tình trạng con người làm cho việc luôn đạt được chẩn đoán phù hợp nhất hoặc dự đoán chắc chắn một phản ứng cụ thể với điều trị là không thể. Do đó, cần nhận ra rằng việc tuân thủ các hướng dẫn này sẽ không đảm bảo chẩn đoán chính xác hoặc kết quả thành công. Tất cả những gì nên được mong đợi là bác sĩ thực hành sẽ tuân theo một hành động hợp lý dựa trên kiến thức hiện tại, nguồn lực sẵn có và nhu cầu của bệnh nhân để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế hiệu quả và an toàn. Mục đích duy nhất của các hướng dẫn này là hỗ trợ các bác sĩ thực hành đạt được mục tiêu này.

Giới thiệu

Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron/cắt lớp vi tính (PET/CT) hướng đích kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSMA) là một kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn để ghi hình các tổn thương dương tính với PSMA ở những cá nhân bị ung thư tuyến tiền liệt. PSMA là một protein xuyên màng với một vị trí gắn kết ngoại bào. Sự biểu hiện mô PSMA cao trên bề mặt tế bào của các mô tuyến tiền liệt bao gồm cả ung thư tuyến tiền liệt; tuy nhiên, bất chấp tên gọi, PSMA không đặc hiệu cho mô tuyến tiền liệt. Protein PSMA có thể được tìm thấy ở nồng độ thấp trong nhiều cơ quan khác. PSMA còn được gọi là glutamate carboxy-peptidase II, đề cập đến vai trò của nó trong tổng hợp glutamate thần kinh trong bối cảnh hóa học thần kinh, hoặc folate hydrolase 1 (FOLH1), đề cập đến gen mã hóa. 

Sự gia tăng biểu hiện PSMA được thấy rõ rệt nhất trong ung thư tuyến tiền liệt, nhưng cũng đã được tìm thấy trong tân mạch của nhiều loại khối u ác tính khác [1]. Hầu hết các ung thư biểu mô tuyến của tuyến tiền liệt biểu hiện mức độ PSMA cao ở các tổn thương nguyên phát và di căn [2, 3]. Sự biểu hiện PSMA cao kết hợp với vai trò của nó trong chuyển hóa glutamate và folate có thể liên quan đến lợi thế sống còn cho các tế bào khối u trong điều kiện tế bào bị stress [4, 5]. Sự điều hòa của PSMA rất phức tạp, với sự tham gia của thụ thể androgen (AR), PI3K/Akt vàcác con đường phản ứng sửa chữa tổn thương DNA [6]. Sự biểu hiện PSMA cao trước đây có liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt di căn tiến xa hoặc kháng hormone[7], kết quả bệnh kém [8], và sự hiện diện của các con đường sửa chữa tổn thương DNA bị khiếm khuyết [9].

Định nghĩa

Các định nghĩa sau đây được đưa ra phù hợp với Boellaard và cộng sự [10] và Fendler và cộng sự[11]:

PSMA-ligand (Phốitử PSMA): Đề cập đến một nhóm các phối tử (ở đây là [68 Ga]Ga-PSMA-11, [68Ga]Ga-PSMA-I&T, [18F]F-DCFPyL, [18F]F-PSMA-1007, hoặc [18F]F-rhPSMA-7.3) nhắm mục tiêu kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt.

PET/CT: Một hệ thống PET/CT tích hợp hoặc đa phương thức là sự kết hợp vật lý của PET và CT,cho phép thu nhận tuần tự các phần PET và CT. Bệnh nhân giữ nguyên một vị trí cho cả hai lần kiểm tra.

PET/MRI: Một hệ thống PET/MRI tích hợp hoặc đa phương thức là sự kết hợp vật lý của PET và MRI,cho phép thu nhận tuần tự hoặc đồng thời các phần PET và MRI. Bệnh nhân giữ nguyên một vị trí cho cả hai lần kiểm tra. PSMA-ligand PET/MRI đã được báo cáo cho một số ứng dụng, bao gồm phân giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu hoặc tái phát sinh hóa (BCR). Tuy nhiên, các giao thức PET/MRI nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này.

PSMA-ligandPET: Một hệ thống đầu dò đo lường sự phân bố ba chiều (3D) của các phối tử PSMA, tạo ra các hình ảnh bán định lượng cho phép đánh giá không xâm lấn sự biểu hiện của PSMA.

Một lần ghi hình PSMA-ligand PET/CT có thể bao gồm các phạm vi hình ảnh đồng trục khác nhau. Những phạm vi này được mô tả như sau (được định nghĩa trong Current Procedural Terminology 2016 - CPT 2016):

Total-body PET (PET toàn bộ cơ thể): Từ đỉnh đầu đến bàn chân.

Whole-body PET (PET toàn thân): Từ nền sọ đến giữa đùi. Phạm vi này bao gồm hầu hết các phần liên quan của cơ thể trong nhiều bệnh lý ung thư (tiêu chuẩn cho cả Châu Âu và Hoa Kỳ). Nếu có chỉ định, có thể chụp thêm về phía đỉnh đầu để ghi hình toàn bộ não trong một lần chụp (đỉnh đầu đến giữa đùi).

Standardizeduptake value (SUV - Giá trị hấp thu chuẩn hóa): Việc định lượng PSMA-ligandPET/CT được định nghĩa ở đây là đo lường nồng độ tương đối của phối tử PSMA bằng cách sử dụng giá trị hấp thu chuẩn hóa (SUV) [12] vì SUV đại diện cho thông số bán định lượng được sử dụng phổ biến nhất để phân tích sự hấp thu chất đánh dấu.

Maximumstandardized uptake value (SUVmax - Giá trị hấp thu chuẩn hóa tối đa): SUVmax được định nghĩa là SUV của một voxel đơn lẻ trong một vùng quan tâm thể hiện sự hấp thu cao nhất trên hình ảnh PET đã hiệu chỉnh suy giảm.

CT áp dụng nguồn tia X và đầu dò kết hợp xoay quanh bệnh nhân để thu thập dữ liệu chụp cắt lớp. CT tạo ra hình ảnh 3D về mật độ mô, cho phép hiệu chỉnh suy giảm cho PET và hiển thị giải phẫu/khối u với độ phân giải không gian cao. Một cuộc kiểm tra PET/CTcó thể bao gồm các loại ghi hình CT khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm CT, liều bức xạ, và việc sử dụng (hoặc không) các chất cản quang đường uống và/hoặc tĩnh mạch:

Low-dose CT scan (ghi hình CT liều thấp): Một lần quét CT chỉ được thực hiện để hiệu chỉnh suy giảm (CT-AC) và đối chiếu giải phẫu các phát hiện trên PET (với điện áp và/hoặc dòng điện của ống tia X được suy giảm), nghĩa là, một CT liều thấp không nhằm mục đích diễn giải chẩn đoán hình ảnh chuyên dụng. Phương pháp ghi hình này mang lại ít bức xạ hơn cho bệnh nhân.

Diagnostic CT scan (ghi hình CT chẩn đoán): Một lần ghi hình CT có hoặc không có chất cản quang tĩnh mạch và/hoặc đường uống, thường sử dụng liều tia X cao hơn so với quét liều thấp để có hình ảnh độ phân giải cao hơn. Một lần ghi hình CT chẩn đoán nên được thực hiện theo các giao thức và hướng dẫn hiện hành của địa phương hoặc quốc gia.

Biochemical recurrence (BCR - Tái phát sinh hóa): Sự tái phát của ung thư tuyến tiền liệt do PSA tăng sau phẫu thuật hoặc xạ trị triệt căn.

Biochemical persistence (BCP - Tồn tại dai dẳng sinh hóa): Sự tồn tại của ung thư tuyến tiền liệt do PSA tăng liên tục mặc dù đã phẫu thuật điều trị.

Radioligand therapy (RLT - Liệu pháp phối tử phóng xạ): Bức xạ trong các tổn thương ung thư tuyến tiền liệt bằng cách ứng dụng các phối tử phóng xạ trị liệu hướng đích PSMA.

Non-metastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC - Ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn chưa di căn): Ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn không phát hiện thấy di căn trên hình ảnh cắt lớp toàn thân (CT/MRI) và xạ hình xương.

PSMA-ligand PET — một thế hệ mới cho hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt

Các phối tử PSMA (PSMA-ligands) cho hình ảnh PET/CT lần đầu tiên được tổng hợp phóng xạ và xác nhận trên các mô hình tiền lâm sàng tại Đại học Johns Hopkins [13, 14]. Sau đó, [68 Ga]Ga-PSMA-11, được phát triển bởi nhóm nghiên cứu Heidelberg [15], đã chứng minh ái lực cao với PSMA ở người và khả năng nhập bào đặc hiệu vào các tế bào ung thư tuyến tiền liệt. Sự phân bố sinh học của [68 Ga]Ga-PSMA-11 đã được chứng minh là tương ứng với sự biểu hiện tế bào đã biết của PSMA trên các cơ quan [16]. Các phối tử 68 Ga-PSMA khác ([68 Ga]Ga-PSMA-617, [68Ga]Ga-PSMA-I&T) đã chứng minh các đặc tính hình ảnh và phân bố sinh học tương tự [17, 18]. Trong thời gian này, một số phối tử gắn nhãn 18F cũng đã được phát triển và đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng [19–22].

Các dược chất phóng xạ [68 Ga]Ga-PSMA-11, [68 Ga]Ga-PSMA-I&T, [18F]F-DCFPyL,[18F]F-PSMA-1007, và [18F]F-rhPSMA-7.3 là những chất tiến xa nhất trong quá trình triển khai lâm sàng và/hoặc phê duyệt theo quy định. Hầu hết các bằng chứng lâm sàng đều dựa trên [68 Ga]Ga-PSMA-11 vì nó đã được sử dụng lâu nhất. Không có nghiên cứu tiến cứu đối đầu trực tiếp quy mô lớn nào với xác nhận tổn thương để so sánh trực tiếp độ chính xác chẩn đoán của các phối tử PSMA khác nhau. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh nhỏ đã chứng minh sự hấp thu tương tự tại các tổn thương khối u của [18F]F-DCFPyL và [18F]F-PSMA-1007 [23]. Các phối tử phóng xạ khác nhau về nhãn hạt nhân phóng xạ, hóa học phóng xạ cơ bản, và sự phân bố sinh học tại các cơ quan liên quan. Sự phân bố sinh lý khác nhau và các bẫy trong diễn giải hình ảnh đã được ghi nhận [24]. Tuy nhiên, cho đến nay không có bằng chứng nào cho thấy một phối tử phóng xạ PSMA cụ thể nào có độ chính xác chẩn đoán vượt trội với kết quả lâm sàng được cải thiện so với một phối tử khác. Do sự tương đồng của chúng, [68 Ga]Ga-PSMA-11, [68 Ga]Ga-PSMA-I&T,[18F]F-DCFPyL, [18F]F-PSMA-1007, và [18F]F-rhPSMA-7.3 được coi là một nhóm chung của các chất đánh dấu phóng xạ dạng phối tử nhỏ hướng đích PSMA cho PET/CT và từ nay về sau sẽ được gọi chung là các phối tử PSMA (PSMA-ligands).

Mục tiêu

Hướng dẫn này hỗ trợ các bác sĩ trong việc đề xuất, thu nhận, diễn giải và báo cáo kết quả của PSMA-ligand PET/CT cho chẩn đoán ban đầu, đánh giá giai đoạn (staging) và đánh giá lại giai đoạn (restaging) ung thư tuyến tiền liệt. Với mục đích này, tài liệu báo cáo về việc lựa chọn bệnh nhân, thu nhận hình ảnh PET/CT, diễn giải hình ảnh và tóm tắt bằng văn bản của báo cáo lâm sàng. Các lời khuyên cụ thể được đưa ra cho các phối tử phóng xạ nhỏ PSMA phổ biến nhất hiện có và cho các tình huống lâm sàng thường xuyên sử dụng PET/CT, bao gồm phân giai đoạn, tái phân giai đoạn và đánh giá sự phù hợp cho liệu pháp phối tử phóng xạ (RLT) PSMA. Tài liệu này cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên những bằng chứng sẵn có tốt nhất. Các phần nội dung sẽ thông báo về những nơi thiếu bằng chứng vững chắc và báo cáo dữ liệu để đạt được hiệu quả chẩn đoán và chất lượng nghiên cứu tốt nhất có thể.

Độ chụm, độ chính xác và độ lặp lại thích hợp là rất cần thiết cho việc quản lý lâm sàng bệnh nhân. Sự chuẩn hóa hỗ trợ việc triển khai lâm sàng PSMA-ligand PET/CT và tăng cường các nghiên cứu tiếp theo.

Tiêu chí sử dụng phù hợp

Kể từ khi giới thiệu PSMA-ligand PET/CT, một số thử nghiệm đa trung tâm tiến cứu đã báo cáo về giá trị chẩn đoán và lâm sàng của PSMA-ligand PET/CT. Các tiêu chí được nêu trong hướng dẫn này dựa trên các bằng chứng hiện có. Việc sử dụng cụ thể thay đổi giữa các cơ sở dựa trên kinh nghiệm và tính khả dụng. Một cái nhìn tổng quan tập trung vào các tiêu chí sử dụng phù hợp đã được xuất bản gần đây [25]. Các chỉ định quan trọng nhất được tóm tắt trong Bảng 1. Bằng chứng hiện tại cho các chỉ định này được báo cáo trong các phần sau.

Bảng 1: Các chỉ định cho PSMA-ligand PET/CT

Phân giai đoạn ban đầu cho ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình không thuận lợi đến nguy cơ cao

Ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (Điểm Gleason 4+3 / Nhóm ISUP 3 hoặc cao hơn, PSA> 20 ng/mL, giai đoạn lâm sàng T2c–3a), khả năng di căn xa tăng lên. Hình ảnh PSMA-ligand PET đã chứng minh độ chính xác cao hơn cho việc định vị bệnh ở những cá nhân mới được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt so với hình ảnh thường quy.Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm pha III ProPSMA, [68 Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT mang lại độ chính xác cao hơn 27% khi so sánh với CT và xạ hình xương để phân giai đoạn cho các bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao mới chẩn đoán[26]. Các phát hiện đã được xác nhận bằng mô bệnh học, hình ảnh học, hoặc hóa sinh tại thời điểm theo dõi 6 tháng.

Trong hai nghiên cứu đa trung tâm pha II/III, [18F]F-DCFPyL và [68 Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT đã chứng minh độ đặc hiệu cao (≥ 95%) để phát hiện di căn hạch bạch huyết vùng chậu ở những cá nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình hoặc cao đang trải qua phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc [27, 28]. Tuy nhiên, do độ nhạy thấp ở mức 40%, một kết quả quét PSMA PET âm tính không thể loại trừ sự hiện diện của vi di căn hạch bạch huyết vùng chậu do những hạn chế nội tại của công nghệ PET hiện tại. Các thử nghiệm khác đang được tiến hành để đánh giá tác động của việc đưa PSMA-ligand PET vào các lộ trình quản lý lâm sàng đối với sự sống còn của bệnh nhân [29].

Bằng chứng cấp độ pha III tiến cứu như vậy nhấn mạnh giá trị của PSMA-ligand PET đối với việc định vị bệnh chính xác và phân tầng nguy cơ ở những cá nhân mới được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt và có các đặc điểm nguy cơ cao.

Đánh giá ung thư tuyến tiền liệt tái phát (BCR) hoặc tồn tại dai dẳng (BCP) sau điều trị triệt căn

BCR (tái phát sinh hóa) được định nghĩa là sự gia tăng PSA ≥ 0.2 ng/mL, đo được tại thời điểm 6 đến 13 tuần sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, và được xác nhận bởi mức PSA lần kế tiếp > 0.2 ng/mL [30]. BCP (tồn tại dai dẳng sinh hóa) được định nghĩa là PSA tăng dai dẳng ≥ 0.1 ng/mL sau hơn 6 tuần sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt[31].

Ở những bệnh nhân đã trải qua xạ trị triệt căn, BCR được định nghĩa là mức tăng PSA ≥ 2ng/mL trên mức thấp nhất (nadir) đạt được sau xạ trị có hoặc không có liệu pháp ức chế androgen (ADT) [32]. Ở những bệnh nhân bị BCR hoặc BCP, việc định vị chính xác khối u với sự phân tầng bệnh tại chỗ, tại vùng, hoặc di căn xa là rất quan trọng cho việc quản lý tiếp theo.

Một số nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm đã báo cáo về độ chính xác của PSMA-ligand PET trong các bối cảnh này. [68 Ga]Ga-PSMA-11 và [18F]F-DCFPyL PET/CT đã chứng minh tỷ lệ phát hiện và giá trị dự báo dương tính cao ở cả cấp độ bệnh nhân và cấp độ vùng tổn thương (patient- and region-level) cho việc định vị ung thư tuyến tiền liệt trong bối cảnh BCR hoặc BCP [33–35]. Trong các nghiên cứu đối đầu, [18F]F-choline PET/CT [37], and [18F] F-fluciclovine PET/CT cho thấy sự chính xác vượt trội so với các phương pháp hình ảnh thường quy [38]. Có sự đồng thuận cao giữa những bác sĩ cùng đọc kết quả [68 Ga]Ga-PSMA-11. Tỷ lệ phát hiện trên PSMA-ligand PET có liên quan đến mức PSA và thời gian nhân đôi PSA [33, 39], điểm Gleason [36], và sự biểu hiện PSMA của khối u nguyên phát [40, 41]. Độ chính xác của PSMA-ligandPET đã chuyển dịch thành một tác động đáng kể đến việc quản lý bệnh nhân trong một số nghiên cứu tiến cứu [42, 43]. Các thử nghiệm đang được tiến hành để đánh giá tác động đến sự sống còn của bệnh nhân [44].

Bằng chứng tiến cứu hiện tại nhấn mạnh vai trò của PSMA-ligand PET đối với việc đánh giá ung thư tuyến tiền liệt tại thời điểm BCR hoặc BCP và chứng minh sự vượt trội so với các hình thức hình ảnh thường quy hoặc hình ảnh phân tử khác.

Đánh giá ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn chưa di căn (nmCRPC) trên hình ảnh thường quy

PSMA-ligand PET/CT đã được nghiên cứu trong quần thể nmCRPC [49–52]. PSMA-ligand PET/CT phát hiện bệnh chỉ khu trú tại vùng ở 44% và bệnh di căn xa ở 55% đối với bệnh nhân nmCRPC và có các yếu tố nguy cơ [49]. Do đó, PSMA-ligand PET/CT phát hiện mức độ lan rộng của bệnh ở những bệnh nhân nmCRPC (được định nghĩa bởi hình ảnh thường quy) với độ chính xác cao và dẫn đến một sự dịch chuyển giai đoạn đáng kể [53]. Việc định vị chính xác mức độ lan rộng của bệnh bằng PSMA-ligand PET/CT có thể hỗ trợ phân tầng bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng và bổ sung thông tin cho hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, tác động đến kết quả lâm sàng vẫn chưa được xác định một cách tiến cứu.

Phân giai đoạn trước liệu pháp phối tử phóng xạ (RLT) hướng đích PSMA cho ung thư tuyến tiền liệt di căn

Kỹ thuật chụp PSMA-ligand PET/CT có thể được thực hiện ở những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến tiến triển để xác nhận sự phù hợp cho liệu pháp RLT và đánh giá khả năng đáp ứng với điều trị.

Việc ghi nhận sự bộc lộ PSMA tại các vị trí di căn là bắt buộc trước khi bắt đầu RLT. RLT với 177Lu-PSMA-617 đã được FDA chấp thuận cho việc điều trị các bệnh nhân đủ điều kiện mắc ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn di căn vào tháng 3 năm 2022. Thử nghiệm pha III VISION đã chứng minh cải thiện sống còn không tiến triển trên hình ảnh (8.7 so với 3.4 tháng, tỷ số nguy cơ [hazard ratio] 0.40) và sống còn toàn bộ (15.3 so với 11.3 tháng, tỷ số nguy cơ 0.62) cho RLT PSMA cộng với chăm sóc tiêu chuẩn tốt nhất so với chỉ chăm sóc tiêu chuẩn tốt nhất đơn thuần [54].Trong thử nghiệm pha II TheraP, liệu pháp PSMA RLT liên quan đến tỷ lệ đáp ứng PSA cao hơn, thời gian sống thêm không bệnh tiến triển dài hơn và ít biến cố bất lợi độ 3 hoặc 4 hơn khi so sánh với cabazitaxel. Cả hai nghiên cứu đều tuyển chọn bệnh nhân dựa trên mức độ bộc lộ PSMA đầy đủ thông qua chụp PET/CT - ligand PSMA tại thời điểm trước điều trị. Những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí lựa chọn của VISION PET, được quy định cụ thể trong phần đánh giá biểu hiện PSMA trước khi điều trị RLT hướng đích PSMA, có kết quả kém sau khi điều trị PSMARLT [56]. [68 Ga]Ga-PSMA-11 PET đã được cung cấp để đánh giá tại thời điểm trước điều trị trong nghiên cứu VISION.

Giá trị dự báo của PSMA-ligand PET/CT đối với khả năng sống còn sau khi bắt đầu PSMA RLT đã được chứng minh trong một nghiên cứu đa trung tâm. Trong số 18 biến số lâm sàng - bệnh học và PET/CT trước điều trị, có 06 biến số liên quan độc lập đến thời gian sống thêm toàn bộ [57]. Trong đó, giá trị SUVmean của gánh nặng khối u toàn thân, số lượng tổn thương, và sự hiện diện của di căn xương hoặc gan là những yếu tố dự báo sống còn có ý nghĩa thu được từ PET/CT [57]. Thời gian sống còn ngắn liên quan đến mức độ bộc lộ PSMA thấp hoặc sự hiện diện của di căn gan trên hình ảnh PET/CT-ligand PSMA đã được xác nhận bởi nhiều nghiên cứu về PSMA RLT, bao gồm cả các thử nghiệm có sử dụng thêm PET với [18F]F-FDG để khu trú bệnh [58–61].

Các ứng dụng lâm sàng tiềm năng

Định hướng cho sinh thiết tuyến tiền liệt

PSMA-ligand PET/CT cải thiện việc định vị khối u và hướng dẫn sinh thiết lặp lại ở những bệnh nhân có nghi ngờ cao về ung thư tuyến tiền liệt và các lần sinh thiết trước đó âm tính [62–64]. Trong nghiên cứu tiến cứu PRIMARY, việc bổ sung [68Ga]Ga-PSMA-11 PET vào MRI đa tham số (multiparametric MRI) đã cải thiện đáng kể giá trị tiên đoán âm tính (91% so với 72%, p < 0.001) và độ nhạy (97% so với83%, p < 0.001) đối với ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng [65]. PSMA-ligand PET nên được kết hợp với MRI đa tham số để hướng dẫn sinh thiết. MRI cung cấp thông tin giải phẫu cho sinh thiết hợp nhất (fusion biopsy) và cải thiện độ tin cậy chẩn đoán bằng thông tin tổn thương bổ sung từ việc thu nhận đa tham số [62].

Chẩn đoán hình ảnh ung thư tiền liệt tuyến di căn

Đánh giá hình ảnh của ung thư tuyến tiền liệt di căn thường bao gồm xạ hình xương, ví dụ, sử dụng [99mTc]Tc-MDP hoặc -DPD cho di căn xương, và CT hoặc MRI cho di căn hạch, mô mềmvà tạng. Một số nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả chẩn đoán cao của PSMA-ligand PET/CT cho việc phân giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt tiến xa [66, 67]. Độ chính xác chẩn đoán của PSMA-ligand PET/CT đối với đánh giá hệ xương vượt trộiso với xạ hình xương [68, 69]. Khi so sánh với hình ảnh thường quy, độ chính xác vượt trội của PSMA-ligand PET/CT cho phép xác định chính xác các quần thể mục tiêu thử nghiệm lâm sàng theo PCWG3, đặc biệt là trong các phân nhóm nmCRPC hoặc bệnh di căn tạng [53]. Ở những bệnh nhân mắc bệnh di căn ít tổn thương (oligometastatic disease), điều trị định hướng di căn dưới hướng dẫn của PSMA-PET có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng điều trị cao [70–72].

Mặc dù PSMA-ligand PET/CT có thể là một công cụ phân giai đoạn đang nổi lên cho ung thư tuyến tiền liệt di căn, tác động của nó đối với việc quản lý và kết quả của bệnh nhân vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.

Theo dõi điều trị toàn thân trong ung thư tuyến tiền liệt di căn

Mặc dù sự vượt trội đã được chứng minh của PSMA-ligand PET trong phân giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt, vai trò của nó trong việc theo dõi đáp ứng điều trị vẫn chưa rõ ràng bằng. Trong ung thư tuyến tiền liệt di căn, đáp ứng điều trị hiện được đánh giá bằng hình ảnh thường quy (CT và xạ hình xương) theo hướng dẫn của (Prostate Cancer Working Group Criteria 3 - PCWG3) [46]. Một số nghiên cứu đánh giá các kết quả hình ảnh khác nhau đã chứng minh giá trị của PSMA-ligand PET đối với việc đánh giá đáp ứng ung thư tuyến tiền liệt [73–79]. Gần đây, các tiêu chí Tiến triển trên PSMA PET (PSMA PET Progression PPP) [80] và Tiêu chí Đánh giá Đáp ứng Trong hình ảnh PSMA (Response Evaluation Criteria In PSMA-imaging - RECIP) 1.0[79] đã được đề xuất để chuẩn hoá việc đánh giá đáp ứng. Tiêu chuẩn PPP được hình thành dựa trên khuyến nghị của chuyên gia, trong khi tiêu chuẩn RECIP được kiểm chứng thêm bởi thời gian sống thêm toàn bộ trong một đoàn hệ đa trung tâm gồm các bệnh nhân trải qua liệu pháp RLT với 177Lu-PSMA [79].

Triển khai trong các hướng dẫn lâm sàng

Các khuyến cáo cho phân giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt trong các hướng dẫn lâm sàng quốc gia và quốc tế đang được đánh giá. PSMA-ligand PET/CT đã được đưa vào nhiều hướng dẫn lâm sàng và tài liệu đồng thuận khác nhau cho hình ảnh bệnh nguyên phát,BCR, BCP, hoặc ung thư tuyến tiền liệt di căn. Các khuyến cáo được đưa ra theo các định dạng hướng dẫn khác nhau. Do đó, lời văn của các tuyên bố về vai trò của PSMA-ligand PET/CT được trích dẫn trực tiếp từ văn bản tài liệu tương ứng và tóm tắt trong Bảng 2. Để ngắn gọn, Bảng 2 không trình bày đầy đủ các tuyên bố hoặc tóm tắt hoàn chỉnh của tất cả các hướng dẫn quốc gia và quốc tế hiện có. Đối với các tuyên bố đầy đủ, bối cảnh, mức độ khuyến cáo, hoặc bằng chứng cơ bản,chúng tôi khuyến nghị đọc tài liệu hướng dẫn/đồng thuận lâm sàng tương ứng.

Hiện tại, một số hướng dẫn nhấn mạnh độ chính xác vượt trội của PET với ligand PSMA trong phân giai đoạn bệnh nguyên phát (EAU, ESMO, NCCN) hoặc xem xét giá trị bổ sung của nó (ASCO). Đánh giá BCR/BCP bằng PSMA-ligand PET/CT được khuyến cáo trong các tài liệu do EAU, ASCO, và NCCN biên soạn. Tất cả các tài liệu được tóm tắt trong Bảng 2 đều khuyến nghị PET/CT với ligand PSMA để xác định tái phát sinh hóa (BCR) hoặc khẳng định sự vượt trội so với chẩn đoán hình ảnh thường quy trong bối cảnh này. Không có khuyến nghị nào được đưa ra cho việc đánh giá ung thư tiền liệt tuyến tiến triển hoặc di căn ngoài việc phân giai đoạn trước RLT.

Bảng 2: Trích dẫn các hướng dẫn lâm sàng về giá trị của PET/CT với ligand PSMA đối với đánh giá bệnh nguyên phát, tồn tại dai dẳng sinh hóa (BCP), tái phát sinh hóa (BCR) và ung thư tiền liệt tuyến di căn

Trình độ chuyên môn và trách nhiệm của nhân viên

Xem Hướng dẫn quy trình EANM về chẩn đoán hình ảnh PET khối u phiên bản 2.0 (EANM procedure guidelines for tumor PET imaging version 2.0) hoặc Tiêu chuẩn Quy trình SNMMI về Chẩn đoán hình ảnh chung (the SNMMI Procedure Standard for General Imaging).

Quy trình/đặc điểm kỹ thuật củaquá trình ghi hình

Dữ liệu cần thiết để yêu cầu ghi hình PSMA-ligand PET/CT

Như đã báo cáo trước đây [11], một yêu cầu ghi hình PSMA-ligand PET/CT nên đi kèm với bản tóm tắt ngắn gọn về bệnh sử với trọng tâm là chẩn đoán, nhóm nguy cơ, và bệnh sử ung thư. Các khía cạnh cần được xem xét trong quá trình xem xét hồ sơ bệnh nhân được đưa ra trong danh sách sau:

1. Chỉ định cho việc chụp hình
2. Bệnh sử dành riêng cho ung thư tuyến tiền liệt:
   a. Ung thư tuyến tiền liệt nguyên phát
   i. PSA và điểm Gleason
   ii. Can thiệp tại chỗ/sinh thiết trước đó
   b. Tái phát sinh hóa: PSA và động học PSA (nếu có sẵn)
   c. Các phương pháp và thời gian điều trị ung thư tuyến tiền liệt hiện tại hoặc trước đây với: ADT hoặc các phương pháp điều trị nhắm đích AR khác. Tiền sử trước đây về điều trị nhắm đích AR, hóa trị, radium-223, liệu pháp nhắm đích PSMA, cắt toàn bộ tuyến tiền liệt/phẫu thuật/sinh thiết, và/hoặc xạ trị.
   d. Các triệu chứng liên quan (ví dụ: đau xương, đi tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu máu, tiểu khó, liệt dương, rối loạn cương dương, hoặc xuất tinh đau).
   e. Các phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh trước đó bao gồm PSMA-ligand PET trước đó và loại chất đánh dấu nếu biết.
3. Các bệnh lý đồng mắc liên quan:
   a. Các khối u ác tính không phải tuyến tiền liệt
   b. Dị ứng
   c. Suy thận

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân không cần nhịn ăn và có thể uống tất cả các loại thuốc đang điều trị. Việc khởi trị với liệu pháp ức chế androgen (ADT) có liên quan đến việc giảm hấp thu phối tử PSMA trên PET ở những bệnh nhân ung thư chưa điều trị nội tiết (hormone-naïve) hoặc nhạy cảm nội tiết (hormone-sensitive), có thể là do sự giảm thể tích khối u hiệu quả. Do đó, nên thực hiện PET/CT--ligand PSMA trước khi bắt đầu điều trị ADT khi có thể. Ảnh hưởng của điều biến androgen bước hai ở những bệnh nhân kháng cắt tinh hoàn vẫn chưa được xác định rõ ràng. Các con đường tín hiệu và tác động theo thời gian của điều biến androgen lên hiệu suất lâm sàng của PET/CT-ligandPSMA cần được nghiên cứu thêm

Bệnh nhân nên được khuyến khích uống đủ lượng nước để đảm bảo đủ nước trước khi thực hiện ghi hình PET. Trong một số trường hợp, hoạt độ phóng xạ tồn dư cao trong hệ tiết niệu có thể dẫn đến cái gọi là xảo ảnh hào quang (halo-artefacts) trên PET. Đối với các ligand PSMA có sự bài tiết ưu thế qua thận (Bảng 3), hoạt độ trong niệu quản và bàng quang có thể dẫn đến các kết quả dương tính hoặc âm tính giả. Việc dùng Furosemide (20 mg tiêm tĩnh mạch, ngay trước hoặc sau khi tiêm các ligand PSMA) có thể đặc biệt hữu ích trong những tình huống này. Không nên dùng Furosemide cho những bệnh nhân có chống chỉ định y khoa bao gồm tiểu không tự chủ, tắc nghẽn đường tiết niệu và quá mẫn với furosemide. Thay vào đó, tăng cường bù dịch đường uống (1L) trong thời gian chờ hấp thu, sau đó làm trống bàng quang ngay trước khi thu nhận hình ảnh có thể được xem xét ở những bệnh nhân có khả năng kiểm soát bàng quang tốt.

Bảng 3: Các phối tử PSMA cho hình ảnh PET/CT

Cường giáp và suy thận

Như đã báo cáo trước đây [11], PET/CT với ligand PSMA có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị cường giáp và suy thận. Tuy nhiên, nếu thuốc cản quang CT chứa i-ốt đường tĩnh mạch đang được cân nhắc cho quy trình CT, chức năng tuyến giáp và thận cần được xem xét. Để biết chi tiết, chúng tôi tham chiếu đến Hướng dẫn về Thuốc cản quang của Hội Chẩn đoán hình ảnh Niệu dục Châu Âu (European Society of Urogenital Radiology Contrast Media Guidelines) tại Châu Âu [87] và Cẩm nang về Thuốc cản quang của Đại học Điện quang Hoa Kỳ (American College of Radiology Manualon Contrast Media) tại Hoa Kỳ [88].

Dược chất phóng xạ

Một số phối tử được gắn nhãn 68 Ga- và/hoặc 18F- đã được phát triển và đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng [19–21, 26, 89–93]. Phần lớn các phối tử đang được sử dụng hiện nay dựa trên một motif gắn kết gốc urê và được thiết kế để tiêm tĩnh mạch. Bảng 3 tóm tắt các phối tử PSMA đã được báo cáo trong y văn và tiên tiến nhất trong quá trình triển khai lâm sàng và/hoặc phê duyệt.

PET/CT-ligandPSMA được thực hiện bằng cách sử dụng một sản phẩm đã được phê duyệt trong phạm vi của một nghiên cứu, hoặc dựa trên các quy định đối với dược chất phóng xạ chưa được phê duyệt.

Do sự phát triển liên tục, một cái nhìn tổng quan không đầy đủ về sự sẵn có của các phối tử phóng xạ hiện tại được tóm tắt ở đây. [68 Ga]Ga-PSMA-11, [18F]F-DCFPyL, và[18F]F-PSMA-1007 đã được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu phaII/III. Một số hồ sơ đăng ký thuốc mới cho [68 Ga]Ga-PSMA-11 và [18F]F-DCFPyL đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt vào năm 2020 [95],2021 [96, 97], và 2022 [98]. Kể từ đầu năm 2021, một bộ kit gắn nhãn phóng xạ [68 Ga]Ga-PSMA-11 đã được Cơ quan Quản lý Sản phẩm Trị liệu Úc (the Australian Therapeutic Goods Administration - TGA) phê duyệt cho sử dụng lâm sàng [99].[18F]F-PSMA-1007 gần đây đã nhận được phê duyệt theo quy định để sử dụng lâm sàng tại Pháp [100]. Hơn nữa, nhiều cơ sở tại Châu Âu nắm giữ giấy phép sản xuất tại chỗ cho các ligand PSMA dựa trên 68 Ga- và 18F, và các bộ kit gắn nhãn phóng xạ [68 Ga]Ga-PSMA-11 có sẵn tại một số quốc gia Châu Âu. Các phối tử PSMA nên được sản xuất trong điều kiện Thực hành Sản xuất Tốt (Good Manufacturing Practice-GMP) và việc kiểm soát chất lượng nên tuân theo chuyên luận dược điển hiện hành hoặc các quy định quốc gia, tùy theo quy định nào được áp dụng.

[68Ga]Ga-PSMA-I&T và [18F]F-rhPSMA-7.3 đã được đánh giá rộng rãi bao gồm các dữ liệu đã công bố về dosimetry và hiệu suất chẩn đoán. [18F]F-rhPSMA-7.3 hiện đang được nghiên cứu lâm sàng tiến cứu pha III (NCT04186819 và NCT04186845).

Ủy ban cũng lưu ý thêm rằng việc phát triển chất đánh dấu vẫn đang diễn ra. Một số phối tử trọng lượng phân tử thấp mới đối với PSMA người, bao gồm các hợp chất có motif gắn kết hoặc nhãn hạt nhân phóng xạ khác cho PET hoặc xạ hình, đang được phát triển (NCT04868604, NCT04838626 cùng những nghiên cứu khác). Hơn nữa, các hợp chất liên hợp gắn albumin đang được đánh giá [101].

Sử dụng phối tử PSMA và hoạt độ phóng xạ đưa vào cơ thể

Quy trình sử dụng thuốc được tóm tắt trong Bảng 4. Các phối tử PSMA được tiêm tĩnh mạch nhanh. Hoạt độ tiêm và thời gian hấp thu đã được xác định trong thông tin kê đơn cho [68Ga]Ga-PSMA-11, [18F]F-DCFPyL, và [18F]F-PSMA-1007, và trong các đề cương thử nghiệm lâm sàng cho [18F]F-rhPSMA-7.3 (NCT04186819 và NCT04186845). Đối với các phối tử gắn nhãn 68 Ga, sự biến thiên về hoạt độ tiêm và thể tích có thể gây ra bởi thời gian bán rã ngắn của 68 Ga và hiệu suất chiết tách thay đổi đạt được trong suốt vòng đời của bình sinh hạt nhân phóng xạ 68Ge/68 Ga. Gallium được sản xuất từ cyclotron có thể giúp giảm bớt các vấn đề liên quan đến sản lượng thấp của bình sinh hạt nhân phóng xạ 68Ge/68 Ga [102].

Để tối đa hóa việc sử dụng hoạt độ đã chia liều, bơm tiêm thuốc nên được tráng bằng nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) với thể tích ít nhất tương đương. Sau đó, việc bơm tiếp phần thuốc này vào đường truyền tĩnh mạch được khuyến nghị.

Bảng 4. Chuẩn bị bệnh nhân và cách thức sử dụng các phối tử PSMA

Thời gian chờ hấp thu

Thời gian hấp thu được khuyến nghị là khoảng 60 phút đối với hầu hết các phối tử phóng xạ (Bảng4). Khoảng thời gian giữa lúc tiêm phối tử PSMA và lúc ghi hình nên được ghi lại.Nếu quá trình thu nhận hình ảnh dẫn đến các kết quả không xác định, một lần ghi hình muộn, sau 120 phút, có thể được cân nhắc. Các lần ghi hình muộn có thể hỗ trợ việc nhận diện các tổn thương nằm gần niệu quản hoặc bàng quang [16].

Quy trình thu nhận hình ảnh PET/CT

Theo [10], bệnh nhân nên được đặt nằm ngửa với cả hai tay đưa lên cao qua đầu, tùy theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Ở tư thế này, các xảo ảnh cứng hóa chùm tia ở vùng bụng và chậu cũng như các xảo ảnh gây ra bởi sự cắt cụt trường nhìn đo đạc có thể tránh được. Trong trường hợp dữ liệu PET/CT được sử dụng để lập kế hoạch xạ trị, việc thăm khám nên được thực hiện ở chính xác tư thế xạ trị. Ngoài ra,các thiết bị định vị xạ trị tương tự nên được sử dụng bất cứ khi nào khả thi(ví dụ: mặt bàn được đánh dấu chỉ số, căn chỉnh laser, và các quy trình cố định). Chụp CT nên được thực hiện từ đỉnh đầu đến giữa đùi, theo sau là thu nhận hình ảnh PET (được mô tả dưới đây). Các thông số thu nhận CT (ví dụ: kV, mAs, bước xoắn ốc trong CT xoắn ốc, và điều biến liều) nên tuân theo các quy trình của cơ sở y tế. Quy trình CT có thể được điều chỉnh tùy theo các yêu cầu lâm sàng. Ví dụ, hộp sọ nên được bao gồm ở những bệnh nhân đã biết có bệnh di căn. Trong trường hợp có các triệu chứng khu trú hoặc bệnh lan tỏa, phạm vi bao phủ có thể được mở rộng để bao gồm phần cơ thể tương ứng. CT chẩn đoán có thể được thu nhận với sự tăng quang bằng thuốc cản quang để đánh giá hình thái xương và tạng. Các thu nhận bổ sung (ví dụ: CT ngực hít sâu) có thể được thực hiện. Nếu thuốc cản quang CT đường tĩnh mạch được sử dụng, CT có tiêm thuốc cản quang ở thì tĩnh mạch cửa được khuyến nghị.

Thu nhận hình ảnh PET nên bắt đầu từ giữa đùi và mở rộng đến đỉnh đầu để tận dụng sự giảm hấp thu ligand PSMA trong hệ tiết niệu sau khi đi tiểu trước khi quét. Việc thu nhận nên tiến hành từ đầu dưới của trường nhìn dọc trục hướng về phía đầu để giảm thiểu sự sai lệch của bàng quang, vốn có xu hướng đầy lên trong thời gian thămkhám ở những bệnh nhân được thực hiện quy trình bù dịch. Ghi hình PET thường được thu nhận ở chế độ 3D với thời gian thu nhận thường là 1–4 phút cho mỗi vị trí giường (hoặc tốc độ tương đương khi sử dụng chuyển động bàn liên tục) được điều chỉnh theo hoạt độ đã tiêm [103]. Nhìn chung, phạm vi bao phủ PET phải giống hệt với phạm vi chụp CT giải phẫu.

Tái tạo hình ảnh PET/CT

Phù hợp với hướng dẫn trước đây của chúng tôi [11], việc thu nhận hình ảnh nên được thực hiện ở chế độ 3D với các hiệu chỉnh dữ liệu phù hợp (hiệu chỉnh suy giảm, hiệu chỉnh tán xạ, hiệu chỉnh trùng phùng ngẫu nhiên). Chụp CT chẩn đoán có thể được sử dụng để hiệu chỉnh suy giảm. Việc tái tạo PET nên được thực hiện có và không có hiệu chỉnh suy giảm để xác định các xảo ảnh tái tạo tiềm ẩn gây ra bởi thuật toán hiệu chỉnh [10]. Các hình ảnh tái tạo nên được dán nhãn tương ứng (ví dụ: PET AC, PET NAC, và CT CE) và được lưu trữ trong hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh tại chỗ. Một ví dụ về giao thức PET/CT với ligand PSMA được đưa ra trong Bảng 5. Ví dụ về quy trình thu nhận và tái tạo hình ảnh PET/CT-ligand PSMA. FOV (field of view), trường nhìn

Định nghĩa về thể tích quan tâm

SUV có thể được chuẩn hóa theo khối lượng cơ thể, khối lượng cơ thể nạc, hoặc diện tích da cơ thể. Do đó, các phép đo SUV có thể thay đổi đáng kể giữa các chế độ chuẩn hóa khác nhau. Vì vậy, cùng một chế độ nên được sử dụng cho các lần thăm khám nối tiếp. Định nghĩa về giá trị hấp thu chuẩn hóa tối đa (SUVmax) đã được đưa ra ở trên. Phép đo SUVmax được khuyến nghị để xác định sự hấp thu chất đánh dấu trong các tổn thương chính. Các quy trình kiểm soát chất lượng lặp lại là rất quan trọng để giảm thiểu sai số đo lường SUV và duy trì chất lượng hình ảnh cao.

Kiểm soát chất lượng và hài hòa hóa hiệu suất liên viện

Việc diễn giải lâm sàng PSMA-ligand PET/CT dựa trên phân tích trực quan. SUV bán định lượng có thể được đo và ghi lại cho các tổn thương được chọn. Độ tái lập và chất lượng hình ảnh có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là đối với việc giao tiếp giữa các trung tâm khác nhau. Một chương trình kiểm soát chất lượng máy quét PET/CT nhất quán góp phần giảm thiểu các lỗi đo lường và giúp duy trì chất lượng hình ảnh cao.

Đảm bảo chất lượng nên bao gồm (a) kiểm soát chất lượng hàng ngày và các phép đo hiệu chuẩn của cả hai thành phần PET và CT của hệ thống hình ảnh như đã mô tả trước đây trong Hướng dẫn Quy trình của EANM cho hình ảnh khối u [18F]F-FDG [10] và (b) hiệu chuẩn chéo của hệ thống PET/CT. Các quy trình hiệu chuẩn và hiệu chuẩn chéo đã được công bố cho cả PET/CT dựa trên 18F [104, 105] và dựa trên 68 Ga [106]. Hướng dẫn cũng được cung cấp bởi nhà sản xuất PET/CT, giao thức UPICT ung thư [18F]F-FDGPET/CT [107], và các khuôn khổ công nhận của EANM Research Ltd. (EARL, Vienna,Áo).

Hấp thu bình thường

Như đã báo cáo trước đây [11], sự hấp thu PSMA-ligand bình thường và biến thiên có thể được tìm thấy trong các mô sau: tuyến lệ, tuyến nước bọt, gan, túi mật, lách, ruột non, đại tràng, và thận (Hình 1).

Thông thường,các tổn thương khối u bên trong và bên ngoài tuyến tiền liệt cho thấy tỷ lệ khối u trên nền (tumor-to-background ratio) cao so với mô xung quanh [16, 62]. [68Ga]Ga-PSMA-11, [68 Ga]Ga-PSMA-I&T, và [18F]F-DCFPyL được bài tiết chủ yếu qua hệ tiết niệu và tích luỹ trong bàng quang; một tỷ lệ nhỏ được đào thải qua hệ thống gan mật. Do đó, các tổn thương tái phát nhỏ tại chỗ có thể bị bỏ sót nếu ngưỡng SUV để đánh giá sự hấp thu PSMA-ligand trong các cấu trúc mô mềm gần bàng quang không được điều chỉnh đúng cách. Bù dịch và/hoặc việc sử dụng furosemide và/hoặc lặp lại ghi hình muộn có thể hữu ích trong những trường hợp như vậy.

[18F]F-PSMA-1007 cho thấy sự tích tụ cao hơn ở gan và túi mật do bài tiết qua đường gan mật và không hoặc chỉ bài tiết tối thiểu qua hệ tiết niệu [108]. Sự hấp thu ở gan cũng cao hơn với [18F]F-rhPSMA-7.3 so với 68 Ga-PSMA-11 và sự bài tiết chủ yếu qua đường tiết niệu. Tuy nhiên, sự lưu giữ trong hệ tiết niệu thường thấp tại thời điểm ghi hình và có thể được giảm thêm bằng cách sử dụng furosemide [21, 109].

Khoảng 5% tất cả các ung thư tiền liệt tuyến, đặc biệt là các loại thần kinh nội tiết, không biểu hiện PSMA đáng kể [110, 111]. Do sự hấp thu sinh lý tại tạng, các di căn gan với mức độ biểu hiện PSMA thấp có thể bị che khuất. Vì các di căn gan thần kinh nội tiết thường mất biểu hiện PSMA, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp là quan trọng để đánh giá gan [112–114].

Hình 1: Phân bố cơ thể bình thường của các phối tử PSMA. Việc sử dụng [68 Ga]Ga-PSMA-11, [68 Ga]Ga-PSMA-I&T,[18F]F-DCFPyL, và [18F]F-rhPSMA-7.3 dẫn đến sự hấp thu đáng chú ý ở thận. Sự lưu giữ bàng quang cao đối với [68 Ga]Ga-PSMA-11, [68 Ga]Ga-PSMA-I&T, và[18F]F-DCFPyL và thấp hơn đối với [18F]F-rhPSMA-7.3. Các cơ quan tham chiếu cho các phối tử có sự bài tiết ưu thế qua thận là gan và tuyến mang tai.[18F]F-PSMA-1007 dẫn đến sự hấp thu gan cao do bài tiết qua gan. Các cơ quan tham chiếu cho các phối tử có sự bài tiết qua gan là lách và tuyến mang tai. Sự hấp thu khu trú ở xương chậu được ghi nhận trên [18F]F-rhPSMA-7.3 PET tương ứng với bệnh di căn. Phần phụ [68 Ga]Ga-PSMA-I&T đã được sửa đổi với sự cho phép từ [130].

Các cạm bẫy quan trọng

Một số lượng lớn các báo cáo ca bệnh trình bày các phát hiện hình ảnh trong PSMA-ligand PET không liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt. Các bài tổng quan khác nhau phác thảo những bẫy quan trọng nhất và cố gắng đưa ra bằng chứng về cơ sở sinh học của chúng [115–117]. Dữ liệu hóa mô miễn dịch và PSMA-ligand PET đã chỉ ra rằng sự gia tăng biểu hiện PSMA cũng có thể được tìm thấy trong tân mạch của các khối u đặc không phải tuyến tiền liệt hoặc trong các quá trình lành tính [1, 118–122].Do đó, người đọc kết quả nên đánh giá cẩn thận khả năng có một khối u ác tính thứ hai bắt thuốc PSMA (PSMA avid).

Một bẫy quan trọng là sự hấp thu PSMA-ligand trong các hạch giao cảm. Sự tích tụ chất đánh dấu rõ rệt có thể được tìm thấy ví dụ như trong các hạch tạng (celiac ganglia), vốn dễbị diễn giải sai thành di căn hạch bạch huyết sau phúc mạc [123]. Đối với cácphối tử PSMA gắn nhãn 18F, sự hấp thu có thể nhận biết bằng mắt thường cũng được báo cáo đối với các hạch khác, đặc biệt là ở các vùng cùng và cổ [24, 124,125]. Các hạch có thể được phân biệt với di căn hạch bạch huyết dựa vào vị trí (kề cận với các lỗ liên hợp thần kinh - neuroforamina) hoặc hình dạng (thường là tuyến tính hoặc hình dấu phẩy) [126].

Khi sử dụng các hợp chất gắn nhãn 18F như [18F]F-PSMA-1007 và [18F]F-rhPSMA-7.3, việc diễn giải các tổn thương xương là thách thức hơn so với [68 Ga]Ga-PSMA-11 [24, 125, 127,128]. Một số tổn thương xương lành tính tích tụ PSMA và dẫn đến dương tính giả trên PSMA-PET/CT, bao gồm gãy xương, gai xương (osteophytes), tổn thương xương lành tính (loạn sản xơ, u mạch máu), hoặc không rõ nguyên nhân. Trong y văn, sự hấp thu xương không có ý nghĩa lâm sàng được báo cáo là hấp thu xương không đặc hiệu (unspecific bone uptake-UBU, [128]) hoặc tổn thương xương không đặc hiệu (nonspecificbone lesions-NSBL, [127]), và bản chất của những tổn thương này chủ yếu được đánh giá bằng theo dõi lâm sàng, với xác minh mô bệnh học chỉ được thực hiện trong vài trường hợp. Các phát hiện đặc trưng trên CT hoặc MRI của các tổn thương lành tính có thể giúp diễn giải, và nên thực hiện so sánh với bất kỳ khảo sát có sẵn trước đó. [18F]F-DCPyL và [68 Ga]Ga-PSMA-11 đã chứng minh tỷ lệ thấp hơn của các phát hiện xương không rõ ràng (equivocal skeletal findings) trong các so sánh cặp đôi riêng biệt với [18F]F-PSMA-1007 [24, 129]. Các vị trí điểnhình cho các tổn thương xương lành tính bắt thuốc PSMA là các xương sườn và xương chậu, và cường độ hấp thu chất đánh dấu thường thấp hơn so với di căn xương. Tuy nhiên, việc phân biệt chắc chắn bằng phép đo định lượng là không thể.Trong trường hợp các tổn thương đơn lẻ (đặc biệt là ở xương sườn) và sự vắng mặt của một tương quan hình thái chắc chắn điển hình cho ác tính, việc diễn giải là di căn nên thận trọng để tránh phân giai đoạn quá mức (over-staging). Việc áp dụng nhất quán các tiêu chí Đánh giá Chuẩn hóa Hình ảnh Phân tử Ung thư Tuyến tiền liệt (PROMISE) cho việc diễn giải hình ảnh có thể giúp tránh dương tính giả [130].

Sự ức chế thụ thể androgen (AR) có thể dẫn đến tăng biểu hiện PSMA trong các tổn thương ung thư tuyến tiền liệt [131, 132]. Tuy nhiên, mức độ và thời điểm của sự điều hòa tăng (upregulation) chưa được hiểu hoàn toàn. Khoảng thời gian giữa ức chế ARvà PET/CT phải được xem xét để ngăn ngừa chẩn đoán sai tiến triển khối u sau khi bắt đầu liệu pháp nhắm mục tiêu AR. Sự gia tăng hấp thu phối tử PSMA có thể chỉ là thoáng qua và rõ rệt nhất trong những tuần đầu tiên của ADT với sự giảm dần sau đó theo thời gian [85].

Thông tin bổ sung

Đối chiếu với các lần ghi hình trước đó nên là một phần của mỗi báo cáo PSMA-targeted PET. Việc đánh giá có giá trị hơn nếu cuộc kiểm tra được diễn giải trong bối cảnh của các khảo sát hình ảnh khác (xạ hình xương, CT, PET/CT, MRI, v.v.) và dữ liệu lâm sàng.

Hồ sơ và báo cáo kết quả

Định danh cuộc ghi hình

Báo cáo cuối cùng bao gồm tên và ngày sinh của bệnh nhân, mã số hồ sơ y tế, và ngày thực hiện cuộc thăm khám.

Thông tin lâm sàng

Tóm tắt lâm sàng bao gồm chẩn đoán, tóm tắt ngắn gọn về các phương pháp điều trị trước đó, và lý do chỉ định với câu hỏi cụ thể cần được trả lời . Ngoài ra, nên tóm tắt các xét nghiệm chẩn đoán đầy đủ trước đó, bao gồm mức PSA và các phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh đã làm. Nếu ghi hình được thực hiện để đánh giá đáp ứng điều trị, chi tiết về phác đồ điều trị gần đây nhất (bao gồm ngày bắt đầu/kết thúc và phác đồ điều trị) nên được cung cấp. Ngày và phân loại của các lần chụp phim đối chiếu nên được báo cáo. Nếu không có phim chụp để so sánh thì nên có nhận định về điều này.

Chi tiết kỹ thuật

Như được khuyến nghị trước đây [10], thông tin cụ thể về nghiên cứu nên bao gồm dược chất phóng xạ, lượng hoạt độ đã tiêm tính bằng megabecquerel (MBq) và/hoặc millicurie(mCi), đường dùng (tĩnh mạch) và vị trí giải phẫu của việc sử dụng thuốc, ngày và giờ sử dụng thuốc, và thời gian của bất kỳ mũi tiêm furosemide nào. Khoảng thời gian giữa việc sử dụng phối tử PSMA và thời gian bắt đầu ghi hình nên được báo cáo. Phần cơ thể được chụp nên được mô tả từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc. Tư thế của bệnh nhân (nằm ngửa hay nằm sấp) và vị trí của cánh tay (đưa lên cao hay để xuôi theo thân mình) nên được nêu rõ nếu không theo tiêu chuẩn.

Trong trường hợp thực hiện CT liều thấp (low-mAs CT), mô tả về phần CT có thể được giới hạn ở việc hiệu chỉnh suy giảm và định vị giải phẫu của các hình ảnh phát xạ. Nếu cuộc kiểm tra CT được tối ưu hóa cho chẩn đoán, thì nên cung cấp thêm chi tiết. Các thông số đo liều (dosimetry parameters) nên được đưa vào theo yêu cầu của các quy định của cơ sở. Báo cáo nên nêu rõ nếu chất cản quang được đưa vào như một phần của giao thức CT.

Các vấn đề về chất lượng của nghiên cứu PSMA-ligand PET/CT nên được báo cáo, ví dụ, xảo ảnh chuyển động, xảo ảnh hào quang tiềm ẩn do hoạt độ cao trong hệ thống thu thập nước tiểu hoặc bàng quang, xảo ảnh liên quan đến CT (từ vật chất/vật liệu làm suy giảm bức xạ, ví dụ: kim loại, đặc biệt là các bộ phận giả khớp háng tạo ra sự làm cứng chùm tia và ảnh hưởng đến việc hiển thị vùng chậu) nên được đề cập[10].

Mô tả vị trí, mức độ và cường độ hấp thu phối tử PSMA

Trong phần đánh giá chung, cần chú ý đến tuyến tiền liệt/giường tuyến tiền liệt, túi tinh, ống dẫn tinh, các hạch bạch huyết vùng và xa, xương, phổi, và gan. Các vùng có thể liên quan đến bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh lý nào được ghi nhận trên phiếu chuyển tuyến nên được đặc biệt chú ý. Sự tích tụ phối tử PSMA nên được báo cáo là không có, thấp, trung bình, hoặc cao khi so sánh với sự hấp thu nền [133] và các giá trị bán định lượng có thể được báo cáo. Những sai lệch so với sự phân bố chất đánh dấu sinh lý nên được mô tả, đặc biệt là ở thận, nơi rối loạn chức năng/bệnh lý thận có liên quan lâm sàng có thể được tiết lộ. Sự hấp thu phối tử PSMA trong các phát hiện ngẫu nhiên không liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt, chẳng hạn như các khối u ác tính đồng thời, cũng nên được báo cáo. Các tổn thương khối u thường xuất hiện dưới dạng sự hấp thu dược chất phóng xạ khu trú cao hơn nền lân cận. Các khung báo cáo chuẩn hóa của PSMA-ligand PET/CT đã được phát triển(xem bên dưới).

Báo cáo chuẩn hóa

Báo cáo chuẩn hóa đang ngày càng được áp dụng cho các quy trình chẩn đoán [134]. Đến nay, một số hệ thống này đã được phát triển để đánh giá các tổn thương trong các cơ quan cụ thể (ví dụ: vú, gan, tuyến giáp, và tuyến tiền liệt). Những phân loại này thường dựa trên thang điểm 5 mức độ (Likert) phù hợp với xác suất của một tổn thương là lành tính hay ác tính. Trong bối cảnh của PSMA-ligand PET/CT, một số khung báo cáo chuẩn hóa đã được đề xuất và sẽ trải qua các sửa đổi theo thời gian. Các khung báo cáo hiện tại được tóm tắt trong các phần sau.

Đồng thuận Delphi của EANM

Năm 2017, Fanti và cộng sự [135] đã công bố nỗ lực đầu tiên hướng tới một cách tiếp cận diễn giải chuẩn hóa cho PSMA-ligand PET. Bảy người đọc khác nhau, mỗi người cung cấp các diễn giải về các bản ghi hình [68 Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT từ 49 bệnh nhân BCR. Nhiều vòng đồng thuận Delphi đã được thực hiện cho đến khi đạt được thỏa thuận cuối cùng. Những thỏa thuận cuối cùng đó đã được sử dụng làm cơ sở cho các hướng dẫn đồng thuận về việc diễn giải [68 Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT. Các hướng dẫn bao gồm(1) rằng tất cả các vị trí tăng hấp thu dược chất phóng xạ bất ngờ nên được báo cáo là "bất thường" (anomalous), (2) bất kỳ phát hiện bất thường nào cũng nên được phân loại là "bệnh lý" (pathologic) nếu chúng gợi ý ung thư tuyến tiền liệt, và (3) một loạt các khuyến nghị bổ sung và chung cho các khía cạnh của báo cáo cuối cùng.

Hệ thống dữ liệu và báo cáo PSMA (PSMA-RADS)

PSMA-RADS được đề xuất vào năm 2018 nằm dưới sự bảo trợ của MI-RADS, một khung khái quát hóa cho việc diễn giải các bản ghi hình PET sử dụng các chất đánh dấu phóng xạ điều trị nhắm đích (targeted theranostic radiotracers) [136]. Hệ thống báo cáo này tuân theo cấu trúc cơ bản của các cách tiếp cận RADS khác, chẳng hạn như Hệ thốngDữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Vú (Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS) hoặc Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Tuyến tiền liệt (Prostate Imaging Reporting and Data System PI-RADS) [136]. Mục tiêu của nó là truyền tải mức độ tin cậy của chuyên gia hình ảnh liên quan đến sự hiện diện của ung thư tuyến tiền liệt ở cả cấp độ tổn thương riêng lẻ và cấp độ toàn thân, và đưa ra các khuyến nghị liên quan đến nhu cầu tiềm năng cho bất kỳ việc kiểm tra bổ sung nào. PSMA-RADS bao gồm các tiêu chí chẩn đoán cho một loạt các danh mục (1, 2, 3, 4,hoặc 5) cũng như các danh mục phụ (1A, 1B, 3A, 3B, 3C, và 3D). Các danh mục này đại diện cho khả năng ngày càng tăng về sự hiện diện của ung thư tuyến tiền liệt,với PSMA-RADS-1 chỉ ra các phát hiện chắc chắn lành tính và PSMA-RADS-5 chỉ rasự hiện diện chắc chắn của ung thư tuyến tiền liệt. Bản chất không xác định của các tổn thương PSMA-RADS-3 đã được kiểm chứng [137] và hệ thống có sự đồng thuận cao giữa các người đọc [138].

Đánh giá Chuẩn hóa Hình ảnh Phân tử Ung thư Tuyến tiền liệt (Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation PROMISE)

Cũng vào năm 2018, hệ thống PROMISE đã được đề xuất như một khung khổ chuẩn hóa cho việc đánh giá PSMA-ligand PET [130]. Nó định nghĩa các vùng và phân vùng TNM hình ảnh phân tử (miTNM) cho việc phân giai đoạn toàn thân, tương tự như hệ thống TNM bệnh lý/lâm sàng. PROMISE tổ chức các phát hiện thành các danh mục dễ hiểu để báo cáo vị trí của ung thư tuyến tiền liệt khắp cơ thể bao gồm mô hình phân bố bệnh và điểm số biểu hiện PSMA. Khối u tại chỗ được mô tả từ miT0 (nghĩa là, không có tái phát tại chỗ sau liệu pháp tại chỗ) đến miT2 qua miT4 cho mức độ lan rộng của khối u ở những cá nhân còn nguyên tuyến tiền liệt. Sự tham gia của hạch chậu được phân loại là miN1 hoặc miN2 tùy thuộc vào số lượng vùng hạch chậu bị ảnh hưởng. Cuối cùng, các di căn ngoài vùng chậu được chỉ định bởi miM1a, miM1b, hoặc miM1c tùy thuộc vào việc các hạch ngoài vùng chậu, xương, hay tạng bị ảnh hưởng,tương ứng. miM1b được chia nhỏ thêm thành đơn ổ, ít ổ di căn (oligometastatic),lan tỏa (disseminated), hoặc ung thư biểu mô tủy xương (bone marrow carcinomatosis).

E-PSMA

Được hỗ trợ bởi EANM, một sự phát triển của tài liệu đồng thuận Delphi trước đó đã được phát triển bởi một hội đồng các chuyên gia trên toàn thế giới, những người đã cung cấp các tuyên bố đồng thuận cho việc báo cáo chuẩn hóa của PSMA-ligand PET [139]. Các thành viên hội đồng được lựa chọn dựa trên trình độ chuyên môn và thành tích công bố khoa học trong lĩnh vực chẩn đoán hoặc điều trị ung thư tiền liệt tuyến,kinh nghiệm tham gia xây dựng các hướng dẫn lâm sàng, cũng như năng lực ứng dụng phối tử PSMA trong thực hành. Các tuyên bố được hình thành như một phần của quy trình đồng thuận Delphi. E-PSMA cung cấp một cái nhìn tổng quan về ý kiến của các chuyên gia liên quan đến những gì cần được đưa vào báo cáo, những hệ thống báo cáo khác nhau nào tồn tại, và điều gì quan trọng để báo cáo trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau. Cuối cùng, các khuyến nghị của các thành viên tham gia hội thảo đã được tóm tắt trong một báo cáo có cấu trúc cho PSMA-ligand PET bao gồm các yếu tố từ các hệ thống PROMISE, miTNM, và RADS [130, 136].

Điểm PRIMARY cho chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Emmett và cộng sự đã đánh giá các mô hình PSMA trong tuyến tiền liệt và đề xuất điểm PRIMARY 5 mức độ cho việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt bằng PSMA-ligand PET/CT. Trong một nghiên cứu pha II đa trung tâm tiến cứu, điểm PRIMARY đã xác định ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng với độ chính xác cao và sự thống nhất giữa các người đọc cao [140].

Đánh giá biểu hiện PSMA trước RLT định hướng PSMA

Để đánh giá tính đủ điều kiện cho RLT nhắm mục tiêu PSMA, thông tin sau đây nên được báo cáo: (1) cường độ hấp thu trực quan tổng thể của các tổn thương ung thư tuyến tiền liệt tham chiếu với gan ([68 Ga]Ga-PSMA-11, [68 Ga]Ga-PSMA-I&T,[18F]F-DCFPyL, [18F]F-rhPSMA-7.3) hoặc lách ([18F]F-PSMA-1007). Sự hấp thu lớn hơn sự hấp thu của nhu mô cơ quan tham chiếu sẽ được coi là dương tính. Sự hấp thu bằng hoặc thấp hơn sự hấp thu của cơ quan tham chiếu trong bất kỳ hạch bạch huyết nào có trục ngắn ít nhất 2.5cm hoặc bất kỳ tổn thương mô mềm di căn nào có trục ngắn ít nhất 1.0 cm (đối với tạng và xương có thành phần mô mềm) sẽ được coi là âm tính, phù hợp với tiêu chí VISION [141]. Vị trí và mức độ của các tổn thương âm tính với PSMA cũng nên được báo cáo. Thông tin về SUV của ung thư tuyến tiền liệt và số lượng tổn thương cung cấp thêm thông tin tiên lượng [57].

Đánh giá đáp ứng điều trị

Hai khung đã được đề xuất cho việc đánh giá đáp ứng, mặc dù có những hạn chế đối với việc sử dụng các khung này cho các liệu pháp hormone. Các tiêu chí PPP đã được đề xuất dựa trên các khuyến nghị của chuyên gia [80]. Các tiêu chí PPP bao gồm đánh giá sự tiến triển về sinh hóa hoặc lâm sàng cùng với số lượng tổn thương trên PSMA-ligand PET.

Tiêu chí Đánh giá Đáp ứng Trong hình ảnh PSMA (The Response Evaluation Criteria In PSMA-imaging - RECIP) đã được đề xuất để đánh giá hiệu quả điều trị bằng PSMA-ligand PET ở những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn di căn [79]. Thiết kế RECIP dựa trên các phát hiện từ một phân tích đa trung tâm về kết quả RLT. PET được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán và 12 tuần sau khi bắt đầu RLT. Trong một so sánh đối đầu, RECIP đạt được giá trị chẩn đoán và độ tin cậy giữa các người đọc cao nhất khi so sánh với các tiêu chí PCWG3 điều chỉnh, RECIST, PERCIST, và PPP [142]. Trong khi PPP dựa vào sự xuất hiện của các tổn thương mới hoặc sự tiến triển sinh hóa hoặc lâm sàng, RECIP đánh giá các tổn thương mới cùng với những thay đổi trong tổng thể tích khối u PSMA (total PSMA tumor volume). Cả hai khung này đều được đề xuất gần đây và có thể cần xác nhận thêm trước khi triển khai rộng rãi. Một bản tóm tắt các tiêu chí PPP và RECIP được trình bày trong Bảng 6.

Cần lưu ý rằng việc đánh giá sự tiến triển của bệnh ở các thời điểm sớm sau khi bắt đầu các tác nhân nhắm mục tiêu trục androgen có thể khó khăn vì sự điều hòa tăng (upregulation) của PSMA do kết quả của việc gián đoạn tín hiệu androgen có thể thay đổi sự hấp thu chất đánh dấu và mức độ rõ ràng của bệnh [143, 144]. Do đó,các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng được đề xuất hiện tại có thể có giá trị lớn hơn khi được sử dụng ở các thời điểm muộn hơn của một phương pháp tiếp cận điều trị toàn thân nhất định [145].

Tóm tắt và chẩn đoán/kết luận

Việc diễn giải quét tổng thể của các nghiên cứu PSMA-ligand PET phải được báo cáo rõ ràng là bình thường hoặc bất thường. Một ước tính định tính về khả năng của một chẩn đoán và các chẩn đoán phân biệt nên được đưa ra.

Bảng 6: Tóm tắt các tiêu chí PPP và RECIP cho đánh giá đáp ứng dựa trên PSMA-ligand PET/CT

Bảng 7: Liều lượng bức xạ đối với các phối tử PSMA

Phơi nhiễm phóng xạ với bệnh nhân

Tiếp xúc bức xạ từ dược chất phóng xạ (Bảng 7) và nghiên cứu CT đóng góp vào tổng liều bức xạ với PSMA-ligand PET/CT. Liều trung bình cho một lần quét CT là thay đổi và phụ thuộc vào giao thức và phần cứng CT. Những tiến bộ gần đây đã dẫn đến việc giảm liều bức xạ đáng kể cho thành phần CT.

Dựa trên các nghiên cứu có sẵn (Bảng 7), hệ số liều hiệu dụng từ việc sử dụng phối tử PSMA dao động từ 0.0116 đến 0.022 mSv/MBq dẫn đến liều bức xạ hiệu dụng trung bình là 3.4/4.0 mSv cho 200 MBq [68 Ga]Ga-PSMA-11/[68 Ga]Ga-PSMA-I&T, hoặc 3.5/6.6/4.2 mSv cho 300 MBq [18F]F-DCFPyL/[18F]F-PSMA-1007/[18F]F-rhPSMA-7.3. Sự tiếp xúc bức xạ liên quan đến một lần chụp CT được thực hiện như một phần của nghiên cứu PSMA-ligand PET/CT phụ thuộc vào mục đích sử dụng của CT. Phạm vi liều hiệu dụng từ 1 đến 20 mSv cho phần CT tùy thuộc vào giao thức (CT liều thấp và/hoặc CT chẩn đoán). Do sự đa dạng của phần cứng và giao thức CT, sự tiếp xúc bức xạ cho một nghiên cứu PSMA-ligand PET/CT nên được tính toán cụ thể cho một giao thức nhất định.

Tuyên bố trách nhiệm

Hướng dẫn này tóm tắt quan điểm của Ủy ban Ung bướu & Theranostics của EANM và SNMMI (EANM Oncology & Theranostics Committee and SNMMI). Nó phản ánh các khuyến nghị mà EANM/SNMMI không thể chịu trách nhiệm. Các khuyến nghị nên được xem xét trong bối cảnh thực hành tốt của y học hạt nhân và không thay thế cho các quy định pháp lý hoặc quy chế quốc gia và quốc tế.

(Biên dịch từ bản gốc: PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0)