Ca lâm sàng: Giá trị của anti Tg trong theo dõi và điều trị ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là một ung thư ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1% ung thư nói chung nhưng lại là ung thư phổ biến nhất trong số các ung thư của hệ thống nội tiết(chiếm khoảng 90%).

Bao gồm các loại ung thư tuyến giáp thể biệt hóa như ung thư tuyến giáp thể nhú (papillary), thể nang (follicular), thể hỗn hợp thể nhú-nang … là loại phổ biến và tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng phương pháp. Ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary), thể không biệt hóa (anaplastic) … là loại ung thư ít gặp hơn nhưng có khả năng xâm lấn, di căn sớm và có tiên lượng kém hơn.

Chỉ tiến hành điểu trị bằng I-131 đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và nạo vét hạch (nếu có) ở mọi giai đoạn hoặc đã phẫu thuật, điều trị I-131 và nội tiết tố nhưng chưa khỏi hoặc tái phát.

Điều trị khi bệnh nhân đang ở tình trạng nhược giáp, với TSH≥30µUI/ml, thường sau mổ cắt tuyến giáp ≥3 tuần. Sau liều I-131 điều trị đầu tiên, người bệnh được uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả.

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng , làm các xét nghiệm cơ bản, định lượng hormon giáp, TSH, thyroglobulin(Tg), kháng thyroglobulin( Anti Tg), siêu âm, xạ hình toàn thân sau phẫu thuật với I-131, xạ hình xương, chup CT…xác định di căn ( nếu cần).

Các xét nghiệm: sinh hóa máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, Xquang tim phổi, xạ hình xương… để đánh giá chung.

Nếu kết quả Tg âm tính(-), anti Tg (-) và xạ hình toàn thân(-): được coi là hết bệnh và bệnh nhân được dùng lại T4 với liều 2-4µg/kg/ngày và theo dõi đinh kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm/ lần cho những năm tiếp theo.

Nếu Tg dương tính (+), và/hoặc anti Tg (+), và/ hoặc xạ hình toàn thân(+): chứng tỏ còn tổ chức tuyến giáp hoặc còn tổ chức ung thư di căn, bệnh nhân cần điều trị tiếp tục I-131 nếu tình trạng người bệnh cho phép cho đến khi đạt được kết quả Tg(-), anti Tg   (-) và xạ hình toàn thân(-). Sau đó bệnh nhân tiếp tục được theo dõi theo quy trình.

Ở cơ thể bình thường, Thyroglobulin (Tg) là một loại protein được tổng hợp bởi các tế bào nang tuyến giáp và được giải phóng vào huyết thanh cùng với các hormone tuyến giáp. Tg sẽ trở thành một dấu ấn khối u đặc hiệu cho ung thư tuyến giáp loại biệt hóa, sau khi tuyến giáp bị cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật và được điều trị bằng I-131. Từ đó Tg giúp để đánh giá hiệu quả điều trị ung thư tuyến giáp và theo dõi tái phát của các ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. Khi toàn bộ tuyến giáp được cắt bỏ, mức thyroglobulin sẽ giảm xuống gần bằng không. Nếu nồng độ thyroglobulin tăng lên sau khi loại bỏ toàn bộ tuyến giáp, có thể đó là dấu hiệu của ung thư tái phát hoặc di căn.

Tg có tính tự kháng nguyên tiềm tàng. Hệ thống miễn dịch của cơ thể ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp có khả năng sản xuất các tự kháng thể kháng Tg (thyroglobulin autoantibodies). Trong máu bệnh nhân có anti Tg thì sẽ có 1 lượng tương ứng Tg được kết hợp với anti Tg. Do đó sẽ làm giảm nồng độ Tg thấp giả tạo (âm tính giả) làm sai lạc kết quả định lượng Tg. Vì vậy, để đánh giá chính xác giá trị của Tg, xét nghiệm anti Tg cần phải được chỉ định cùng với Tg.

Theo nhiều tác giả, không có giá trị Tg và anti Tg tuyệt đối. Nồng đô của chúng thường dao động phụ thuộc vào nhiều yếu tố và kỹ thuật định lượng của mỗi Labo. Mỗi cơ sở cần xây dựng dải nồng độ riêng để áp dụng. Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai , định lượng Tg và anti Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hóa sinh:

Tg(-) khi nồng độ trong máu <10 ng/ml.

Tg(+) khi nồng độ trong máu ≥10 ng/ml.

Anti Tg(-) khi nồng độ trong máu <35 ng/ml.

Anti Tg(+) khi nồng độ trong máu ≥35 ng/ml.

Bệnh nhân P.T.H, nữ, 59 tuổi.

Bệnh nhân được phát hiện ung thư tuyến giáp biểu mô thể nhú T2N1M0 từ tháng 5/2015, đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. Bệnh nhân đã được điều trị 3 lần bằng I-131 với tổng liều 250mCi (lần 1 vào tháng 7/2015 với liều 50mCi, lần 2 vào tháng 12/2015 với liều 50mCi, lần 3 vào tháng 6/2016 với liều 150mCi).

Đợt này đi khám sức khỏe định kì , phát hiện xét nghiệm anti Tg cao, theo dõi tái phát, nên được nhập Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán, đánh giá và điều trị.

Bản thân: Tăng huyết áp không điều trị thường xuyên.

Gia đình: không ai mắc bệnh liên quan.

Thăm khám lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng béo, BMI 23.2

- Da khô, niêm mạc hồng, hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Mạch 77 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg,

- Nhiệt độ 37o C, nhịp thở 19 lần/phút.

-    Vùng tuyến giáp không to, sẹo mổ cũ liền tốt.

-    Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.

- Định lượng FT3= 1.38 pmol/l, FT4= 3.9 pmol/l, TSH=100uU/ml, Tg=0.04ng/ml ( trong giới hạn bình thường), anti Tg= 1443U/ml (tăng rất cao).

- Siêu âm tuyến giáp : Không thấy tuyến giáp, hạch nhỏ vùng cổ 2 bên( vài hạch cảnh dưới bên phải kích thước max 0.6x 0.3cm, hạch cảnh giữa bên trái kích thước 0.3x 0.3cm)

- Xạ hình toàn thân với dược chất phóng xạ I-131 : Trên hình ảnh xạ hình toàn thân sau uống thuốc 24h thấy:

Hình 1: Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131: không phát hiện thấy hoạt độ phóng xạ tập trung bất thường tại vùng tuyến giáp và các vị trí khác trên cơ thể.

Bệnh nhân được chỉ định chụp PET/CT đánh giá.

Dưới đây là hình ảnh PET/CT của bệnh nhân:


Hình 2: Hình ảnh hạch nách trái kích thước 1,2cm, giá trị max SUV=2,02 ( vòng tròn đỏ).


Hình 3: Hình ảnh hạch rốn phổi trái kích thước 0,9cm tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV=4,05 (mũi tên đỏ).


Hình 4: Hình ảnh hạch rốn phổi phải kích thước 1cm và 0,9cm tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV=4,17( vòng tròn vàng).

Xét nghiệm đột biến gen: phát hiện đột biến V600E gen BRAF.

Chẩn đoán xác định: Ung thư tuyến giáp biểu mô thể nhú, T2N1M0, đã phẫu thuật và điều trị I-131di căn hạch, BRAF(+)V600E.

Điều trị:Bệnh nhân được hội chẩn điều trị tiếp với liều I-131 là 100mCi.

Như vậy: Giá trị của anti Tg rất có ý nghĩa trong theo dõi và điều trị ung thư tuyến giáp. Ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp tuy đánh giá về mặt lâm sàng, kết quả các xét nghiệm cơ bản ổn định, xạ hình toàn thân âm tính, định lượng Tg âm tính(-), nhưng antiTg dương tính (+) ở mức độ rất cao, thì đó chính là hiện tượng Tg âm tính giả, cần theo dõi ung thư tái phát hoặc di căn, cần kết hợp với kết quả siêu âm, chụp PET/CT, xét nghiệm đột biến gen để đánh giá, tiên lượng, chẩn đoán xác định và có phương án điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.