Ca lâm sàng: Phát hiện và điều trị ba loại ung thư trên một bệnh nhân
GS.TS Mai Trọng Khoa*, BS. Lê Quang Hiển*, BS. Phan Thùy Như**
*Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh
1. Thông tin bệnh nhân:
Họ và tên: Đặng Văn C. Nam: 18 tuổi.
Địa chỉ: Nghệ An
Nghề nghiệp : Học sinh
Vào viện ngày: 16/8/2018
Lí do vào viện: Đau đầu nhiều, mắt nhìn mờ.
2. Bệnh sử:
Khoảng một tháng trước khi vào viện, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau đầu nhiều và tăng dần, kèm theo mắt nhìn mờ, buồn nôn, nôn, không sốt, không yếu, không liệt chi, không rối loạn đại tiện, không đau bụng. Bệnh nhân vào Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An chụp cộng hưởng từ sọ não phát hiện khối u lớn ở hồi hải mã trái, kích thước khoảng 30×35mm. Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để điều trị tiếp.
3. Tiền sử:
Bản thân: Khỏe mạnh. Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc.
Gia đình: Chưa phát hiện gì đặc biệt.
4. Khám vào viện
Bệnh nhân tỉnh. Glasgow 15 điểm.
Da, niêm mạc hồng.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Mạch 75 lần/ phút. HA: 110/70 mmHg
Không dấu hiệu liệt thần kinh khu trú.
Hội chứng não – màng não âm tính.
Tim đều, T1,T2 rõ.
Phổi thông khí đều, không rales.
Bụng mềm, gan, lách không to.
Các cơ quan khác hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí.
5. Cận lâm sàng :
Công thức máu, sinh hóa máu: Bình thường.
Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện gì bất thường.
Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh khối lớn hồi hải mã trái kích thước 29×39mm, nghĩ đến u thần kinh đệm bậc cao. Vùng chất xám vị trí hồi trán trên bên trái chưa loại trừ u thần kinh đệm đa ổ.
Hình 1: Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não( tổn thương ở vị trí trong vòng tròn đỏ)
Sau khi đánh giá bilan toàn thân không thấy bất thường, bệnh nhân được hổi chẩn hội đồng giáo sư có chỉ định phẫu thuật vi phẫu lấy khối u não.
Giải phẫu bệnh sau mổ khối u não: Anaplastic Oligodendroglioma.
Hóa mô miễn dịch: phù hợp với Anaplastic Oligodendroglioma grade III.
- Tháng 9/2018: Sau mổ 1 tháng, hậu phẫu ổn đinh.
Chụp cộng hưởng từ sọ não:
Hình 2: Chụp cộng hưởng từ sau mổ vi phẫu lấy u não: Hiện còn cấu trúc choán chỗ ngay sau vị trí sừng chẩm não não thất bên bên trái có cấu trúc thoái hóa mô đệm xung quanh
Sau đó bệnh nhân được hội chẩn điều trị hóa xạ trị kết hợp:
Xạ trị gia tốc vào diện khối u não, liều 60 Gy, phân liều 2Gy/ngày.
Hóa chất: Temozolomide 75mg/m2, uống hàng ngày trong thời gian xạ trị.
- Đến ngày 15/10/2018, sau hóa- xạ trị được 46 Gy: bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ thượng vị và vùng quanh rốn, đau thành cơn dữ dội, kèm theo nôn ra dịch thức ăn không lẫn máu, đại tiên phân có lẫn ít máu tươi. Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng, không dấu hiệu quai ruột nổi. Thăm hậu môn trực tràng không phát hiện khối bất thường, không có máu. Bệnh nhân được chỉ định nội soi đường thực quản- dạ dày- tá tràng phát hiện: Đoạn DII tá tràng có khối lồi kích thước khoảng 3cm, gồ ghề, ranh giới không rõ. Niêm mạc dạ dày xung huyết, không có điểm chảy máu. Theo dõi ung thư tá tràng.
Hình 3: Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng ngày 15/10/2018:hình ảnh khối gồ ghề,
lồi vào trong lòng tá tràng (vòng tròn đỏ)
Bệnh nhân được bấm sinh thiết tổn thương để làm giải phẫu bệnh và mô bệnh học. Đồng thời tạm dừng hóa- xạ trị, dùng thuốc cầm máu, bảo vệ niêm mạc dạ dày, kháng sinh, truyền dịch, nâng cao thể trạng, làm các xét nghiệm đánh giá toàn thân để xét phẫu thuật.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Hình ảnh dày thành quai đại tràng ngang, theo dõi u gây lồng đại tràng – đại tràng, hạch ổ bụng, dịch tự do ổ bụng.
Hình 4: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thuốc ngày 18/10/2018: Hình ảnh dày thành
đại tràng ngang, theo dõi u gây lồng đại tràng- đại tràng, hạch ổ bụng. Dịch tự do ổ bụng.
Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu tháo lồng, cắt khối u đại tràng và cắt đoạn tá tràng :
Giải phẫu bệnh khối u ở tá tràng là: Ung thư biểu mô tuyến (đã nhuộm hóa mô miễn dịch)
Giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch sau mổ khối u đại tràng: Phù hợp với U lympho ác tính non Hodgkin tế bào B lan tỏa dưới típ tâm mầm, CD20(+).
6. Chẩn đoán: U thần kinh đệm ít nhánh độ 3 đã phẫu thuật, đang hóa – xạ trị / Ung thư biểu mô tuyến tá tràng đã phẫu thuật/ U lympho non Hodgkin tại đại tràng đã phẫu thuật.
So sánh kết quả trước và sau phẫu thuật u não, phẫu thuật cắt đoạn tá tràng, đại tràng.
1. Hiện tại lâm sàng:
Bệnh nhân tỉnh. Glasgow 15 điểm.
Thỉnh thoảng còn đau đầu nhẹ, ù tai.
Không nôn. Không sốt.
Không liệt thần kinh khu trú.
Bụng mềm, vết mổ đã cắt chỉ khô.
2. Cận lâm sàng:
Công thức máu, sinh hóa máu, xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng: bình thường.
CEA: 0,84 ng/ml
Chụp cộng hưởng từ sọ não ( sau hóa xạ - trị 23 buổi) : Hiện còn cấu trúc choán chỗ ngay sau vị trí sừng chẩm não não thất bên bên trái có cấu trúc thoái hóa mô đệm xung quanh.
 | Trước điều trị: Hình ảnh khối lớn hồi hải mã trái kích thước 29×39mm, nghĩ đến u thần kinh đệm bậc cao. Vùng dày võ não vùng chất xám vị trí hồi trán trên bên trái chưa loại trừ u thần kinh đệm đa ổ. |
| Sau hóa – xạ trị được 46Gy: Hiện còn cấu trúc choán chỗ ngay sau vị trí sừng chẩm não não thất bên bên trái, có thoái hóa mô đệm xung quanh, sau tiêm có ngấm thuốc dạng viền. |
Hình 4: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não trước điều trị và sau hóa – xạ trị 46Gy
Hiện tại sau mổ 1 tháng bệnh nhân chưa chụp lại cắt lớp vi tính ổ bụng và nội soi đường tiêu hóa.
Bàn luận: Đây là một trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân có 3 loại ung thư riêng biệt trên một cá thể, đặt ra nhiều thách thức cho các nhà lâm sàng, để tìm ra hướng điều trị tốt nhất, mang lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân.
7. Hướng điều trị tiếp:
Bệnh nhân đã được hội chẩn hội đồng giáo sư, tiếp tục điều trị hóa- xạ trị u não đủ liệu trình. Sau đó đánh giá toàn thân xét kế hoạch điều trị U lympho non Hodgkin đại tràng và ung thư biểu mô tuyến tá tràng.
Tiếp tục nâng cao thể trạng, điều trị hỗ trợ.
Như vậy, trên một bệnh nhân, chúng ta thấy có 3 loại ung thư, đó là:
Khối u ở não: Anaplastic Oligodendroglioma (U tế bào thần kinh đệm ít nhánh).
Khối u ở tá tràng: Ung thư biểu mô tuyến
Khối u đại tràng: U lympho ác tính non Hodgkin tế bào B lan tỏa dưới típ tâm mầm, CD20(+).
Đây là môt trường hợp khá hiếm gặp trên lâm sàng. Để chẩn đoán và để điều trị cho những bệnh nhân mắc cùng lúc 3 loại ung thư đòi hỏi phải có chẩn đoán chính xác. Vai trò của giải phẫu bệnh cũng như hóa mô miễn dịch là rất quan trọng để đảm bảo không sai lầm trong chẩn đoán và làm cơ sở cho lập kế hoạch điều trị được chính xác, hợp lý, an toàn cho bệnh nhân.
Một vài nét về U thần kinh đệm, u lympho non Hodgkin:
1. U tế bào thần kinh đệm: còn được gọi là Glioma, là một loại u thần kinh ác tính, diễn biến nhanh, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong. Bắt nguồn từ các tế bào thần kinh đệm, loại tế bào bao quanh các dây thần kinh và giúp chúng thực hiện chức năng của mình.
U tế bào thần kinh đệm bao gồm:
U tế bào hình sao (Astrocytomas)
U tế bào ống nội tủy (Ependymomas)
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendrogliomas)
U thần kinh đệm ít nhánh được chia làm 2 loại theo mô học: độ 2 (độ thấp) và độ 3 thoái triển (ác tính).
Điều trị u thần kinh đệm ít nhánh chủ yếu bằng phẫu thuật lấy u tối đa, kết hợp xạ trị và hóa chất (Temozolomide).
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại tế bào u, kích thước khối u, grade, vị trí, thể trạng người bệnh và bệnh nhân.
2. U lympho non Hodgkin: là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho, với biểu hiện phức tạp về lâm sàng và mô bệnh học.
Bệnh thường biểu hiện tại hạch (nên còn có tên gọi là ung thư hạch) chiếm trên 60% hoặc biểu hiện u ở ngoài hạch và có thể ở bất cứ cơ quan, vị trí khác nhau trong cơ thể, hay gặp như ở da, đường tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng…), vòm mũi họng, lưỡi, thần kinh trung ương, hốc mắt…; về mô bệnh học bệnh gặp chủ yếu dòng bạch cầu lympho B (chiếm trên 85%) còn lại là dòng bạch cầu lympho T và tế bào NK.
Ngày nay với kĩ thuật tiên tiến đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị mới như điều trị đích, điều trị miễn dịch, ghép tế bào gốc…đã cải thiện được thời gian sống thêm đáng kể ngay cả trường hợp bệnh giai đoạn muộn hoặc ở những bệnh nhân cao tuổi, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Điều trị đích ở bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B, có dấu ấn CD20 dương tính bằng kháng thể đơn dòng Rituximab kết hợp với phác đồ hóa chất kinh điển mang lại hiệu quả cao, kéo dài thời gian sống thêm đáng kể cho người bệnh.
Lê Quang Hiển