Điều trị ung thư phổi giai đoạn di căn có đột biến EGFR

Ngày đăng: 14/09/2017 Lượt xem 6669

GS Mai Trọng Khoa, TS Phạm Cẩm Phương, BS Lê Viết Nam

Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện Bạch Mai

Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất về tỉ lệ mắc, cũng như là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư trên thế giới và ở Việt Nam. Tại Việt Nam ung thư phổi đứng thứ 2 ở cả 2 giới về tỉ lệ mắc và tử vong sau ung thư gan. Ung thư phổi chia làm 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ, trong đó 80 -85% là ung thư phổi không tế bào nhỏ. Tại Việt Nam đa số bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi khi đã ở giai đoạn muộn, đây là thách thức trong quá trình điều trị. Các phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, miễn dịch sinh học. Lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc giai đoạn bệnh, mô học, tình trạng đột biến gen, thể trạng của từng bệnh nhân. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp toàn thân như hóa chất, điều trị đích, miễn dịch sinh học.

Trước đây điều trị hóa chất là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn, tuy nhiên tác dụng phụ của hóa chất đối với các bệnh nhân cũng nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt là đối với các bệnh nhân thể trạng yếu.

Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong Y sinh học, đã có nhiều tiến bộ mới trong điều trị ung thư phổi nói chung, trong đó có ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Đặc biệt, trong lĩnh vực sinh học phân tử, các nhà khoa học đã tìm ra các thuốc mới, tác động vào các phân tử đặc hiệu mà các phân tử này cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Phương pháp này còn được gọi là điều trị đích.

Điều trị đích gồm 2 nhóm: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs (Gefitinib hay Elortinib) là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc; ngược lại đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK, có thể dùng thuốc crizotinib.

Theo nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới, các thuốc này đã được chứng minh mang lại hiệu quả trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn , kéo dài thời gian sống thêm cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đặc biệt ở các bệnh nhân thể trạng gầy yếu không điều trị hóa chất được, hoặc tác dụng phụ của hóa chất quá nặng nề.

Sau đây là một trường hợp bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn được điều trị bằng thuốc điều trị đích mang lại hiệu quả.

Bệnh cảnh: Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện tháng 11/2016 với lí do đau tức ngực phải.

Bệnh sử: Một tháng nay bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực phải tăng dần, đau âm ỉ, kèm theo có ho khạc đờm trắng, gầy sút 3kg/ tháng. Bệnh nhân đi khám được chụp phim cắt lớp vi tính ngực phát hiện u phổi phải. à Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.

Tiền sử:

Bản thân: Khỏe mạnh

Gia đình: không ai mắc ung thư

Khám bệnh nhân lúc vào viện

Bệnh nhân tỉnh, G: 15 điểm

Thể trạng gầy, PS:1

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi: không sờ thấy

Tim: 80 chu kỳ/phút, tiếng tim T1,T2 rõ, không có tiếng bất thường

Phổi: Rì rào phế nang rõ, không có ran. Hội chứng 3 giảm đáy phổi trái

Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

Xét nghiệm máu

Công thức máu, đông máu cơ bản: Bình thường

Sinh hóa máu: Chức năng gan thận, điện giải đồ: bình thường

Chỉ điểm u: CEA: 264,7 ng/ml; Cyfra 21-1: 2,17ng/ml

Virus: HbsAg âm tính, HIV: âm tính

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: U thùy trên phổi phải kích thước 23x32mm, hạch trung thất kích thước 3x5cm, di căn phổi 2 bên

$\"3268$	$\"3268$
$\"3268$	$\"3268$

Hình 1: Khối u thùy trên phổi phải kích thước 23x32mm (mũi tên đỏ), hạch trung thất kích thước 3x5cm (vòng tròn đỏ), di căn phổi 2 bên(mũi tên vàng)

Sau đó bệnh nhân đã được sinh thiết u phổi phải dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính, kết quả: Ung thư biểu mô tuyến của phổi. Xét nghiệm có đột biến gen EGFR trên exon 19.

Chụp cộng hưởng từ sọ não: Không thấy hình ảnh tổn thương bất thường

$\"3268$

Hình 2: Chụp cộng hưởng từ sọ não: không thấy hình ảnh bất thường

Xạ hình xương toàn thân: Bình thường

$\"3268$

Hình 3: Xạ hình xương: không thấy hình ảnh bất thường

- Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi phải di căn phổi, T4N2M1 giai đoạn IV

Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, có đột biến gen EGFR

- Điều trị: Gefitinib (Iressa ) 250mg uống hàng ngày.

- Đánh giá sau 4 tháng điều trị:

+ Lâm sàng: Bệnh nhân hết đau ngực, không khó thở, không ho khạc đờm, có xuất hiện ít mụn đỏ dưới da vùng ngực

+ Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u: giảm dần

$\"3268$

+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị: Nốt mờ thùy trên phổi phải kích thước 13mm, hạch trung thất kích thước 22mm. Không thấy tổn thương nhu mô phổi trái

$\"3268$	$\"3268$
$\"3268$	$\"3268$
$\"3268$	$\"3268$
$\"3268$	$\"3268$
Trước điều trị: - U thùy trên phổi phải kích thước 22x32mm - Hạch trung thất kích thước 32x53mm - Tổn thương di căn phổi 2 bên	Sau điều trị: - U thùy trên phổi phải kích thước 13mm - Hạch trung thất kích thước 22mm - Các tổn thương di căn 2 phổi không còn