Đại cương Ung thư phổi không tế bào nhỏ đang là bệnh ung thư đứng hàng số 1 về tỷ lệ mới mắc tại Việt Nam, bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Điều trị toàn thân là hướng điều trị chủ yếu, bao gồm: hóa chất, xạ trị triệu chứng, điều trị đích, miễn dịch… Lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc thể trạng, giai đoạn bệnh và mô học của từng bệnh nhân.
Điều trị hóa chất phù hợp với bệnh nhân thể trạng khỏe, loại biểu mô tuyến nhưng không có đột biến gen EGFR, ung thư loại tế bào vảy… Phác đồ hóa chất có nhóm Platinum đem lại thời gian sống thêm không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ cao hơn so với các phác đồ khác trong nhiều nghiên cứu đã được công bố.
Điều trị nhắm trúng đích không chỉ đem lại thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thời gian sống còn toàn bộ mà còn giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, hạn chế được những tác dụng phụ do hóa chất. Một số thuốc điều trị nhắm trúng đích như: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Trong đó, nhóm thuốc TKIs là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc, trong một số nghiên cứu cho thấy đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp.
Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK, có thể dùng thuốc crizotinib.
Nhóm bệnh nhân không có đột biến gen, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh: sử dụng hóa chất hoặc TKIs điều trị bước một và chuyển sang bước 2 khi bệnh tiến triển (2 loại đảo chỗ cho nhau), kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị TKIs bước 1 rồi hóa chất bước 2 có kết quả tốt hơn. Như vậy, TKIs là lựa chọn bước 1 điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen tại exon 19 và 21, và nên làm xét nghiệm đột biến gen EGFR cho tất cả bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến.
Sau đây là ca lâm sàng một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV được điều trị bằng thuốc TKIs (Erlotinib).
* Bệnh cảnh: - Bệnh nhân Nguyễn Thị T., nữ, 64 tuổi.
- Địa chỉ: Thanh Hóa.
- Nghề nghiệp: Cán bộ hưu.
- Ngày vào viện: 15/1/2015.
- Lý do vào viện: Đau tức ngực, đau nhức chân trái.
* Bệnh sử: Bệnh diễn biến 2 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau nhức chân trái, đau âm ỉ, đau tăng lên khi vận động. Kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan kéo dài, đau tức ngực trái. Bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều, ăn kém, gày sút 10kg/2 tháng. Bệnh nhân đã tự dùng thuốc giảm ho, thuốc kháng sinh nhưng không đỡ. Bệnh nhân vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai để khám bệnh và điều trị.
* Tiền sử: - Tiền sử bản thân: Khỏe mạnh.
- Không có tiền sử dị ứng.
- Không hút thuốc lá.
- Tiền sử gia đình: Mẹ bị Ung thư dạ dày, chị gái bị Ung thư xương.
* Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh.
- Thể trạng suy kiệt, chiều cao: 152cm, cân nặng 42kg, thể trạng chung kém (PS: 2).
- Đau nhức chân trái, chân trái phù mềm, ấn lõm, mạch mu chân rõ, bệnh nhân hạn chế đi lại.
- Hạch thượng đòn hai bên, kích thước từ 1-2cm, chắc, hạn chế di động.
- Tim mạch: Nhịp tim đều 80 chu kỳ/phút. Tiếng T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
- Hô hấp: Rì rào phế nang giảm phổi trái, không có rales.
- Các cơ quan, bộ phận khác không có gì đặc biệt.
* Xét nghiệm cơ bản lúc vào viện: - Công thức máu: thiếu máu nhẹ với: Hồng cầu: 3,26(T/l), Hemoglobin: 118(g/l), Bạch cầu: 5,6(G/l), Tiểu cầu: 316(G/l).
- Sinh hóa máu: chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường.
- Chất chỉ điểm ung thư (Tumor markers): CEA tăng nhẹ: 27ng/ml (bình thường < 4ng/ml), Cyfra 21-1 trong giới hạn bình thường.
- Vi sinh: HbsAg (-), HCV (-).
- Đông máu cơ bản: Bình thường.
- Siêu âm doppler mạch chi: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bên trái.
* Sinh thiết u phổi qua nội soi phế quản: Ung thư biểu mô tuyến
* Xét nghiệm gen: Có đột biến gen L858R ở exon 21 trên gen EGFR.
* Chụp PET/CT đánh giá toàn thân: Hình ảnh khối u thùy phổi trái kích thước 5x6cm, tăng hấp thu FDG, max SUV: 12,4. Theo dõi tổn thương thứ phát tại phổi phải, hạch trung thất, hạch thượng đòn và xương đùi phải tăng hấp thu FDG, max SUV: 10,7.
Hình 1a: Hình ảnh chụp PET/CT thấy khối u thùy phổi phải tăng hấp thu FDG. Tổn thương thứ phát tại hạch trung thất, phổi phải tăng hấp FDG.
Hình 1b: Hình ảnh chụp PET/CT thấy khối u phổi trái kích thước 5x6cm (mũi tên trắng), tổn thương thứ phát tại phổi phải, kích thước: 4x5cm tăng hấp thu FDG mạnh (mũi tên vàng). Tổn thương thứ phát hạch trung thất kích thước 1,8 x 2cm (mũi tên đỏ).
Hình 1c: Hình ảnh chụp PET/CT thấy hạch thượng đòn kích thước 1,5x2cm (vòng tròn đỏ), tăng hấp thu FDG mạnh. Tổn thương thứ phát tại chỏm xương đùi phải (vòng tròn vàng).
* Chụp cộng hưởng từ sọ não: không thấy hình ảnh bất thường.
Tóm lại: - Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, vào viện vì đau tức ngực, đau nhức chân trái.
- Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi phải di căn phổi, xương, hạch trung thất, hạch thượng đòn (T4N3M1)/Huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái.
- Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến.
- Kết quả xét nghiệm đột biến EGFR: Có đột biến gen L858R ở exon 21 trên gen EGFR.
- Xử trí:
+ Nâng cao thể trang: Aminoplasma 5%x500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, Lipofuldin 20%x250ml truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút.
+ Giảm đau: Ultracet x 4 viên/ngày, Lyrica 75mg x 3 viên/ngày.
+ Chống hủy xương: Zometa 4mg/ ngày, pha truyền tĩnh mạch với Nacl 0,9%x250ml, chu kỳ 28 ngày.
+ Thuốc chống đông: Lovenox 0,4mlx2 bơm/ngày, tiêm dưới da mỗi 12 tiếng. Sintrom 4mgx1/2viên/ngày. Theo dõi xét nghiệm đông máu cơ bản 3 ngày/lần.
+ Bệnh nhân được điều trị đích bước 1 với Erlotinib (Tarceva) 150mgx1 viên, uống hàng ngày.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 6 THÁNG. * Lâm sàng
- Bệnh nhân tỉnh.
- Thể trạng tốt, tăng 8kg, thể trạng chung khá hơn trước (PS:0).
- Không còn phù chân trái, không đau nhức chân trái, bệnh nhân có thể đi lại và sinh hoạt bình thường.
- Bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau.
- Hạch thượng đòn hai bên kích thước 1-2cm, mật độ chắc, di động kém.
- Rì rào phế nang hai phổi rõ, không có rales.
* Công thức máu: trong giới hạn bình thường, không còn thiếu máu.
* Hóa sinh máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường
* Chất chỉ điểm u: giảm rõ rệt và nằm trong giới hạn bình thường với: CEA: 2,53ng/ml, CA19-9: 6,02u/ml.
* Siêu âm Doppler mạch chi dưới: Không thấy huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái.
* Hình ảnh chụp PET/CT sau điều trị 6 tháng (hình 2a, 2b):
- Khối u phổi trái kích thước 2,5x3,2cm.
- Tổn thương thứ phát hạch thượng đòn, kích thước 1,2x1,8cm.
- Tổn thương thứ phát phổi phải tăng hấp thu FDG, kích thước 3,6x4,2cm.
Hình 2a: Hình ảnh chụp PET/CT thấy khối u thùy phổi trái tăng hấp thu FDG, kích thước khối u giảm so với trước điều trị. Tổn thương thứ phát tại phổi phải, hạch thượng đòn còn tăng hấp thu FDG.
* So sánh trước và sau điều trị:
Hình 2b: Hình ảnh chụp PET/CT không thấy tổn thương xương đùi phải.
Lâm sàng: * Trước điều trị:
- Thể trạng suy kiệt, PS:2
- Chân trái phù nề, đau nhức,hạn chế hoạt động,
- Ho khan, đau tức ngực phải.
- Mệt mỏi ăn uống kém.
- Chỉ điểm khối u: CEA: 27ng/ml (tăng).
* Sau điều trị:
- Thể trạng tốt, bệnh nhân tăng 8 kg, PS: 0.
- Chân trái hết đau nhức, hết phù, bệnh nhân có thể đi lại được.
- Đỡ ho, đỡ đau ngực.
- Chỉ điểm ung thư: CEA: 2,53 ng/ml (bình thường)
* Hình ảnh PET/CT trước và sau điều trị 6 tháng:
KẾT LUẬN * Bệnh đáp ứng một phần.
* Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện tốt.
- Bệnh nhân tăng cân, đã có thể tự đi lại được, PS:0.
- Đỡ ho khan, đỡ đau tức ngực, không khó thở.
- Chân trái hết phù nề. Sinh hoạt và làm việc bình thường.
- Chất chỉ điểm ung thư: từ CEA 27(ng/ml) giảm xuống trong giới hạn bình thường là còn 2,23(ng/ml).
* Tác dụng phụ của Tarceva:
- Nổi mụn trên da.
- Khô da, thay đổi màu sắc móng tay.
- Không có tác dụng phụ trên tủy xương, gan, thận.
- Tác dụng phụ ở mức độ nhẹ, bệnh nhân không phải dừng điều trị.
* Lựa chọn điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa phụ thuộc vào: loại mô bệnh học, đột biến EGFR, thể trạng và kinh tế gia đình bệnh nhân…
* Erlotinib (Tarceva) là 1 trong các thuốc điều trị đích (nhóm phân tử nhỏ) có hiệu quả trong điều trị bước 1 ở những bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR.
* Ưu điểm: Dùng đường uống, ít độc tính, tác dụng phụ ở mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú được.