GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS.BS. Vũ Hữu Khiêm, BSNT. Võ Huyền Trang
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
1. Ca lâm sàng minh họa
* BN Trần Ngọc L, 58 tuổi. Vào viện vì: ho, đau tức ngực phải, khó thở. Chụp CT ngực phát hiện u phổi trái, tiến hành sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của CT. Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, không có đột biết gen EGFR. Chụp PET/CT có hình ảnh là ung thư phổi di căn hạch trung thất, di căn xương chậu. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi di căn hạch, di căn xương T2N2M1, giai đoạn IV.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Huyết học: bình thường
- Hóa sinh: bình thường
- Chất chỉ điểm khối u (Tumor maker): CEA: 97,5ng/ml (tăng cao), CA19-9: 69,8U/ml (tăng cao)
- Xét nghiệm vi sinh: HIV (-), HBsAg (-)
- MRI sọ não: không thấy tổn thương.
* Hình ảnh PET/CT trước điều trị:
- Thùy trên phổi trái có khối kích thước 5,2x5,1cm, SUV max 7,9
- Hạch cạnh động mạch chủ SUV max 4,2 kích thước 2x2cm
- Tổn thương xương cánh chậu phải, KT 3x2cm, max SUV = 6,8
- Tổn thương S1, KT 3x3cm, max SUV = 5,4
* Hội chẩn hội đồng chuyên môn thống nhất điều trị hóa chất phác đồ Carboplatin– Pemetrexed (Alimta) 6 chu kỳ, đánh giá lại sau 3 chu kỳ.
+ Carboplatin 300mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Pemetrexed 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
* Sau 3 chu kỳ hóa chất, bệnh nhân đỡ khó thở, không đau tức ngực, đỡ đau xương, thể trạng tốt lên, đi lại vận động được.
* Hình ảnh PET/CT sau 3 chu kỳ Carboplatin - Pemetrexed
Kích thước u nhỏ lại còn 4,7x4,5x4,2cm, max SUV = 6,02 và hạch cạnh ĐMC 1,6x1,4cm, max SUV = 3,8
Hạch cạnh ĐMC 1, 6x1,4 cm, max SUV = 3,8; hạch trung thất không thấy
* Sau 6 chu kỳ hóa chất, Pemetrexed - Carboplatin
- Lâm sàng: BN thể trạng tốt, tăng 4kg, sinh hoạt làm việc bình thường.
- Các tác dụng phụ ít: nôn, thiếu máu nhẹ, không hạ BC
- Cận lâm sàng:
Các chỉ điểm u về giới hạn bình thường
CEA: 4,19ng/ml,
Cyfra 21-1: 2,45ng/ml
CA 19.9 = 24, 2ng/ml
* Hình ảnh PET/CT sau 6 chu kỳ
Khối dạng xơ thùy trên phổi trái 4,4x3,5cm, max SUV = 2,3
Không thấy hạch trung thất
* Sau 6 chu kỳ hóa chất, bệnh nhân được điều trị duy trì liên tục bằng Pemetrexed. Trên lâm sàng bệnh ổn định, không khó thở, tăng cân, thể trạng tốt lên. Tác dụng phụ ở mức độ nhẹ: mệt mỏi, buồn nôn, không hạ bạch cầu.
* Hình ảnh PET/CT trước và sau điều trị:
Trước Điều trị U: 5,2x5,1cm, SUV max = 7,9 Hạch cạnh ĐMC 2,2cm, max SUV = 4,2 CEA: 97,5 | Sau 3 chu kỳ hóa chất | Sau 6 chu kỳ Hóa chất Khối dạng xơ thùy trên phổi trái 4,4x3,5cm, max SUV: 2,3 Không thấy hạch cạnh ĐMC CEA: 4,19 |
Trước điều trị: - Tổn thương xương cánh chậu phải max SUV = 6,68 - Tổn thương S1 Max SUV = 5,4 BN đau xương chậu, hạn chế vận động | Sau điều trị: Tổn thương xương tan hết. BN hết đau xương, đi lại vận động bình thường. |
2. Một vài nét về ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), không tế bào vảy giai đoạn tiến xa
Ung thư phổi không tế bào nhỏ đang là một trong những bệnh ung thư hàng đầu về tỷ lệ mắc tại Việt Nam, bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Các phương pháp điều trị bao gồn: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, miễn dịch. Lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc thể trạng, giai đoạn bệnh và mô học của từng bệnh nhân. Đối với UTPKTBN giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp toàn thân như hóa chất, điều trị đích, miễn dịch.
Điều trị đích bao gồm thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs (Gefitinib hay Elortinib) là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc; ngược lại đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK có thể dùng thuốc crizotinib. Nhóm bệnh nhân không có đột biến gen, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab.
Điều trị hóa chất phù hợp với bệnh nhân thể trạng khỏe, loại biểu mô tuyến nhưng không có đột biến gen EGFR, ung thư loại tế bào vảy… Các phác đồ hóa chất thường dùng là phác đồ phối hợp platinium (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel, Docetaxel), Gemcitabine, Etoposide, Vinorelbine, Pemetrexed… Pemetrexed là thuốc hóa chất mới được minh chứng có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ trong điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa.
Pemetrexed được chỉ định điều trị bước 1, điều trị bước 2, điều trị duy trì (điều trị duy trì liên tục hoặc duy trì chuyển đổi) trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh Pemetrexed giúp kéo dài thời gian sống còn toàn bộ, nâng cao chất lượng cuộc sống trong điều trị duy trì ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Nghiên cứu JMEI Pha III so sánh ALIMTA (n= 283) với docetaxel (n=288) trong điều trị bước 2 UTP không TB nhỏ giai đoạn tiến xa, thời gian sống thêm trung bình tăng không đáng kể (8,3 tháng so với 7,9 tháng) nhưng các tác dụng phụ khi điều trị Alimta ít gặp hơn so với Docetaxel đặc biệt là biến chứng giảm bạch cầu hạt và giảm bạch cầu hạt có sốt.
Điều trị duy trì chuyển đổi tức là bệnh nhân được điều trị hóa chất ban đầu không có Pemetrexed và được xác định là bệnh không tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng, sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed. Điều trị duy trì liên tục tức là bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Pemetrexed và được xác định là bệnh không tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng, sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed. Các nghiên cứu lâm sàng như nghiên cứu JMEN, nghiên cứu PARAMOUT đều cho thấy điều trị duy trì bằng Pemetrexed giúp cải thiện thời gian sống toàn bộ và thời gian sống bệnh không tiến triển.
Nghiên cứu JMEN là nghiên cứu lâm sàng pha III, mù đôi, ngẫu nhiên, để đánh giá vai trò Pemetrexed khi được điều trị duy trì chuyển đổi trong UTPKTBN, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Bệnh nhân được điều trị 4 chu kỳ hóa chất với phác đồ nhóm Taxans (Paclitaxel, Docetaxel) hoặc Gemcitabine kết hợp với nhóm Platinum (Cisplatine, Carboplatine). Nếu bệnh không tiến triển thì bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân điều trị duy trì với Pemetrexed và nhóm không điều trị duy trì (bệnh nhân dùng giả dược, chăm sóc giảm nhẹ). Kết quả cho thấy điều trị duy trì với Pemetrexed giúp tăng thời gian sống thêm toàn bộ trung bình (15,5 tháng so với 10,3 tháng) và thời gian sống bệnh không tiến triển trung bình (4,5 tháng so với 2,6 tháng) với p<0,001.
Nghiên cứu PARAMOUNT là nghiên cứu đánh giá vai trò của Pemetrexed trong điều trị duy trì liên tục. Nghiên cứu gồm những bệnh nhân UTPKTBN, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa, chưa được điều trị trước đó, thể trạng tốt. Bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ Pemetrexed và Cisplatine 4 chu kỳ, sau đó đánh giá theo tiêu chuẩn Recist nếu bệnh không tiến triển thì bệnh nhân phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân được điều trị duy trì bằng Pemetrexed, nhóm bệnh nhân điều trị bằng giả dược và chăm sóc triệu chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng thời gian sống còn toàn bộ trung bình của nhóm điều trị duy trì bằng Pemetrexed tăng hơn so với nhóm không điều trị (13,9 tháng so với 11 tháng) với p<0,001.
Tóm lại: UTPKTBN, không vảy giai đoạn tiến xa được điều trị duy trì với pemetrexed giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống bệnh không tiến triển. Pemetrexed được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, tác dụng phụ thường ở mức độ nhẹ, thường gặp như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, thiếu máu… do vậy có thể dùng cho bệnh nhân có thể trạng yếu.