GS.TS Mai Trọng Khoa, Ths.Bs Vũ Hữu Khiêm, Bs Nguyễn Đức Luân
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
1. Ca lâm sàng
Bệnh nhân Nguyễn T. L; nam, 48 tuổi. Vào viện vì: ho, đau tức ngực phải, khó thở.
Sau đó được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. Tại đây bệnh nhân đã được chẩn đoán là ung thư phổi. Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, không có đột biết gen EGFR.
Bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ PC (Paclitaxel và Carboplatine) 4 chu kỳ, bệnh không thuyên giảm, nên đã được chuyển sang phác đồ Cisplatin – Pemetrexed – Bevacizumab 8 chu kỳ:
+ Cisplatin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Alimta 0,5 g/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Avastin 7,5 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày
Sau 8 chu kỳ hóa chất, bệnh nhân đỡ khó thở, không đau tức ngực, thể trạng tốt lên.
Hình ảnh PET/CT sau 8 chu kỳ Cisplatin-Pemetrexed - Bevacizumab
Nhiều nốt mờ rải rác phổi phải, màng phổi, max SUV = 4,7. Hạch cạnh khí quản 1,5 cm, max SUV = 6,4 (đầu mũi tên)
Sau 8 chu kỳ hóa chất, bệnh nhân được điều trị duy trì liên tục bằng Pemetrexed. Hiện tại, bệnh nhân đã được điều trị duy trì 3 đợt Pemetrexed, trên lâm sàng bệnh ổn định, không khó thở, tăng cân, thể trạng tốt lên. Tác dụng phụ ở mức độ nhẹ: mệt mỏi, buồn nôn.
Hình ảnh PET/CT sau 3 đợt điều trị duy trì với Pemetrexed: các khối di căn và hạch không phát triển, max SUV có xu hướng giảm.
Nhiều nốt mờ dải rác phổi phải, màng phổi, max SUV = 4,25. Hạch cạnh khí quản 1,5 cm, max SUV = 4,93 (đầu mũi tên đỏ)
| 
|
| Hình ảnh PET/CT sau 3 đợt điều trị duy trì với Pemetrexed: các khối di căn và hạch không phát triển, max SUV có xu hướng giảm. | Hình ảnh PET/CT sau 8 đợt hóa chất: nhiều nốt mờ dải rác phổi phải, màng phổi, max SUV = 4,7. Hạch cạnh khí quản 1,5 cm, max SUV = 6,4 |
2.Một vài nét về ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), không tế bào vảy giai đoạn tiến xa
Ung thư phổi không tế bào nhỏ đang là một trong những bệnh ung thư hàng đầu về tỉ lệ mắc tại Việt Nam, bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Các phương pháp điều trị bao gồn: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, sinh học. Lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc thể trạng, giai đoạn bệnh và mô học của từng bệnh nhân. Đối với UTPKTBN giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp toàn thân như hóa chất, điều trị đích sinh học.
Điều trị sinh học: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs (Gefitinib hay Elortinib) là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc; ngược lại đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK, có thể dùng thuốc crizotinib. Nhóm bệnh nhân không có đột biến gen, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab.
Điều trị hóa chất phù hợp với bệnh nhân thể trạng khỏe, loại biểu mô tuyến nhưng không có đột biến gen EGFR, ung thư loại tế bào vảy… Các phác đồ hóa chất thường dùng là phác đồ phối hợp platinium (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel, Docetaxel), Gemcitabine, Etoposide, Vinorelbine, Pemetrexed… Pemetrexed là thuốc hóa chất mới được minh chứng có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ trong điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa.
Pemetrexed được chỉ định điều trị bước 1, điều trị bước 2, điều trị duy trì (điều trị duy trì liên tục hoặc duy trì chuyển đổi) trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh Pemetrexed giúp kéo dài thời gian sống còn toàn bộ, nâng cao chất lượng cuộc sống trong điều trị duy trì ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Nghiên cứu JMEI Pha III so sánh ALIMTA (n= 283) với docetaxel (n=288) trong điều trị bước 2 UTP không TB nhỏ giai đoạn tiến xa, thời gian sống thêm trung bình tăng không đáng kể (8,3 tháng so với 7,9 tháng) nhưng các tác dụng phụ khi điều trị Alimta ít gặp hơn so với Docetaxel đặc biệt là biến chứng giảm bạch cầu hạt và giảm bạch cầu hạt có sốt.
Điều trị duy trì chuyển đổi tức là bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ không có Pemetrexed và được xác định là bệnh không tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng, sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed. Điều trị duy trì liên tục tức là bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Pemetrexed và được xác định là bệnh không tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng, sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed. Các nghiên cứu lâm sàng như nghiên cứu JMEN, nghiên cứu PARAMOUT đều cho thấy điều trị duy trì bằng Pemetrexed giúp cải thiện thời gian sống toàn bộ và thời gian sống bệnh không tiến triển.
Nghiên cứu JMEN là nghiên cứu lâm sàng pha III, mù đôi, ngẫu nhiên, để đánh giá vai trò Pemetrexed khi được điều trị duy trì chuyển đổi trong UTPKTBN, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Bệnh nhân được điều trị 4 chu kỳ hóa chất với phác đồ nhóm Taxans (Paclitaxel, Docetaxel) hoặc Gemcitabine kết hợp với nhóm Platinum (Cisplatine, Carboplatine). Nếu bệnh không tiến triển thì bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân điều trị duy trì với Pemetrexed và nhóm không điều trị duy trì (bệnh nhân dùng giả dược, chăm sóc giảm nhẹ). Kết quả cho thấy điều trị duy trì với Pemetrexed giúp tăng thời gian sống thêm toàn bộ trung bình (15,5 tháng so với 10,3 tháng) và thời gian sống bệnh không tiến triển trung bình ( 4,5 tháng so với 2,6 tháng) với p < 0,001.
Nghiên cứu PARAMOUNT là nghiên cứu đánh giá vai trò của Pemetrexed trong điều trị duy trì liên tục. Nghiên cứu gồm những bệnh nhân UTPKTBN, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa, chưa được điều trị trước đó, thể trạng tốt. Bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ Pemetrexed và Cisplatine 4 chu kỳ, sau đó đánh giá theo tiêu chuẩn Recist nếu bệnh không tiến triển thì bệnh nhân phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân được điều trị duy trì bằng Pemetrexed, nhóm bệnh nhân điều trị bằng giả dược và chăm sóc triệu chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng thời gian sống còn toàn bộ trung bình của nhóm điều trị duy trì bằng Pemetrexed tăng hơn so với nhóm không điều trị (13,9 tháng so với 11 tháng) với p < 0,001.
Tóm lại: UTPKTBN, không vảy giai đoạn tiến xa được điều trị duy trì với pemetrexed giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống bệnh không tiến triển. Pemetrexed được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, tác dụng phụ thường ở mức độ nhẹ, thường gặp như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, thiếu máu…