Vai trò của xạ trị và hóa trị trong điều trị bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến kháng thuốc điều trị đích

Ung thư phổi không tế bào nhỏ đang là bệnh ung thư đứng hàng số 1 về tỉ lệ mới mắc tại Việt Nam, bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Điều trị toàn thân là hướng điều trị chủ yếu, bao gồm: hóa chất, xạ trị triệu chứng, sinh học. Lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc thể trạng, giai đoạn bệnh và mô học của từng bệnh nhân.

Điều trị sinh học: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc, trong một số nghiên cứu cho thấy đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK, có thể dùng thuốc Crizotinib. Nhóm bệnh nhân không có đột biến gen, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab.

Y học đã ghi nhận một số cơ chế gây nên tình trạng kháng thuốc EGFR TKI; trong đó có sự xuất hiện một số đột biến mới tại chính phân tử EGFR (đột biến T790M tại exon 20, đột biến L747S hoặc D761Y tại exon 19, đột biến T854A tại exon 21…), sự khuếch đại gen cMET (gen mã hóa thụ thế yếu tố phát triển tế bào gan), sự chuyển dạng biểu mô - trung mô hoặc sự chuyển từ dạng không tế bào nhỏ sang dạng tế bào nhỏ. Đột biến thứ phát T790M trên exon 20 gen EGFR là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Khi bệnh nhân được chẩn đoán kháng thuốc TKIs, bác sĩ lâm sàng nên sinh thiết lại tổn thương (tái phát hoặc di căn) và/hoặc tiến hành xét nghiệm EGFR huyết tương để phát hiện đột biến kháng thuốc T-790M, qua đó có hướng điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Sau đây là ca lâm sàng một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV đã kháng với TKIs và được điều trị thành công bằng phương pháp hóa trị và xạ trị.

Bệnh nhân: Đ.Q.T

Giới: nam, Tuổi: 66 tuổi

Nghề nghiệp: Cán bộ hưu

Địa chỉ: Hà Nội

LDVV: Đau nhức xương khớp, đau ngực

Bệnh sử: Bệnh diễn biến trước ngày vào viện gần 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau nhức xương khớp, đau cột sống thắt lung, hạn chế sinh hoạt hàng ngày. Kem theo bệnh nhân có ho khan, đau tức ngực âm ỉ, không sốt, mệt mỏi gầy sút cân. Bệnh nhân đã tự điều trị thuốc giảm đau và thuốc giảm ho nhưng không đỡ. Bệnh nhân vào Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai để khám bệnh và điều trị.

Tiền sử bản thân: khỏe mạnh

Không có tiền sử dị ứng

Không hút thuốc lá.

Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.

Khám lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, chiều cao: 160 cm, cân nặng: 50 kg.

Không phù, không xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Đau cột sống thắt lung, hạn chế vận động.

Hô hấp: Rì rào phế nang phổi phải giảm nhẹ, không có rales

Tim mạch: Nhịp tim đều 80 ck/ph. Tiếng T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.

Các cơ quan, bộ phận khác không có gì đặc biệt.

Xét nghiệm cơ bản lúc vào viện:

Công thức máu: trong giới hạn bình thường

Sinh hóa máu: chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường.

Chất chỉ điểm ung thư (Tumor markers): CEA: 1,7 ng/ml, Cyfra 21-1: 1,27 ng/ml

Vi sinh: HbsAg (-), HCV (-)

Đông máu cơ bản: bình thường

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

Hình ảnh khối u thùy giữa phổi phải sát trung thất kích thước 2,8 x 2,3 cm, ngấm thuốc sau tiêm.

Hạch trước carina kích thước 2 cm, hạch rốn phổi phải kích thước 1,8 cm.

Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh tổn thương não đa ổ, có phù não xung quanh, nghĩ đến tổn thương thứ phát.

Chụp PET/CT đánh giá toàn thân:

Hình ảnh khối u thùy giữa phổi phải sát trung thất kích thước 2,8 x 2,3 cm, tăng hấp thu FDG, max SUV: 10,4

Hình ảnh hạch trước carina kích thước 2 cm, tăng hấp thu FDG, max SUV: 5,81. Hạch rốn phổi phải kích thước 1,8 cm, max SUV: 6,7

Tổn thương tiêu xương đa ổ tăng hấp thu FDG tại các vị trí: C5, D3, D12, xương cánh chậu phải, max SUV: 10,5.

Bệnh nhân được sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến.

Phân tích đột biến gen EGFR: Có đột biến L858R tại exon 21 của gen EGFR.

Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào viện vì đau nhức xương và đau tức ngực phải.

Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi phải di căn não, xương, (T3N1M1), giai đoạn IV.

Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến.

Kết quả xét nghiệm đột biến EGFR: phát hiện thấy đột biến đột biến L858R tại exon 21 của gen EGFR.

Điều trị nội khoa tích cực: thuốc chống phù não, giảm đau xương, nâng cao thể trạng.

Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng và được chỉ định điều trị đích bước 1 với Erlotinib (Tarceva) 250 mg x 1 viên, uống hàng ngày.

Thuốc chống hủy xương Zometa 4 mg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần.

Xạ trị gia tốc toàn não 30 Gy, 3Gy/Fr.

Thuốc giảm đau xương: P-32 liều 7 mCi.

Bệnh nhân đỡ đau ngực, đỡ đau mỏi xương.

Bệnh nhân ăn uống tốt, làm được sinh hoạt thường ngày.

Rì rào phế nang hai phổi rõ, không rales

Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 4 tháng (hình 3):

Thùy giữa phổi phải có tổn thương, bờ tua gai, ngấm thuốc, kích thước 1,5 x 1,1 cm, bờ không đều, ranh giới không rõ.

Không thấy hạch trung thất

Chụp cộng hưởng từ sọ não: Nhu mô não trên và dưới lều có tổn thương dưới 10 mm, ngấm thuốc dạng viền, phù não ít xung quanh.

Xạ hình xương: tăng hoạt độ phóng xạ tại xương cột sống cỏ C5, cột sống ngực D3, D12, theo dõi tổn thương thứ phát.

So sánh trước và sau điều trị 4 tháng

Lâm sàng:

Trước điều trị: đau mỏi xương, đau tức ngực phải, mệt mỏi ăn uống kém, đau đầu, buồn nôn, hạn chế vận động và hạn chế sinh hoạt

Sau điều trị: đỡ đau xương, không đau ngực, hết mệt mỏi, ăn uống tốt, không đau đầu, không buồn nôn, sinh hoạt bình thường.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trước và sau điều trị 4 tháng:

              Tổn thương não đa ổ, phù não mạnh xung quanh.            Tổn thương não kich thước dưới 10 mm, phù não ít

Như vậy, sau điều trị 4 tháng, Bệnh đáp ứng một phần và bệnh nhân được tiếp tục điều trị Tarceva 150 mg x 1 viên/ngày.

Tác dụng phụ nổi ban ở vùng mặt, vùng lưng xuất hiện từ ngày thứ 10, tác dụng phụ ở mức độ nhẹ và bệnh nhân không phải giảm liều hoặc dừng thuốc.

Theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng/ lần. Đến tháng 11/2017 (sau 11 tháng dùng Tarceva), bệnh nhân xuất hiện liệt hai chi dưới, mất cảm giác nông và sâu hai chi dưới. Bệnh nhân vào viện nội trú điều trị tiếp.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: Tổn thương đốt sống D12 có chèn ép tủy ngang mức.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Tổn thương đông đặc thùy giữa phổi phải, bờ tua gai, co kéo nhánh phế quản, kích thước 40x11 mm, ngấm thuốc sau tiêm (vòng tròn đỏ).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não: Hình ảnh MRI sọ não không thấy tổn thương thứ phát, thoái hóa chất trắng hai bên.

Xạ hình xương: tổn thương xương đa ổ

Do thể trạng bệnh nhân yếu, không đi lại được nên bệnh nhân được xét nghiệm EGFR huyết tương: không thấy đột biến gen EGFR.

Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng:

Xạ trị gia tốc triệu chứng vào tổn thương xương D12, 4,25 Gy/ buổi x 4 buổi

Hóa chất phác đồ Vinorelbin 60-80 mg/m2 uống ngày 1, 8, 15.

Tiếp tục điều trị nội khoa: nâng cao thể trạng, thuốc chống hủy xương: Zometa 4mg pha truyền với Nacl 0,9% x 250 ml mỗi 3 tuần.

Đánh giá sau điều trị 2 tháng:

Bệnh nhân cử động được chân, có cảm giác nông và cảm giác sâu hai chân.

Xuất hiện hạ bạch cầu độ 1 và được dùng thuốc kích bạch cầu, dự phòng hạ bạch cầu ổn định.

Hướng điều trị tiếp theo: tiếp tục điều trị nội khoa và hóa chất Vinorelbin đường uống, đánh giá sau mỗi 3 tháng.

Xét nghiệm EGFR huyết tương là một xét nghiệm hữu ích để đánh giá đối với bệnh nhân kháng thuốc TKIs, đặc biệt đối với bệnh nhân già yếu khó có khả năng sinh thiết lại.

Khi bệnh nhân kháng thuốc TKIs và không có đột biến T-790M trên gen EGFR thì hóa trị đóng vai trò quan trọng, xạ trị được chỉ định trong một số tình huống cụ thể như: chống chèn ép, chống đau…

Với bệnh nhân thể trạng yếu, ECOG: 3-4 thì hóa trị đường uống đóng vai trò quan trọng, không chỉ giúp kiểm soát bệnh mà còn hạn chế được tác dụng phụ do truyền hóa chất tĩnh mạch.